[doc格式] 背系列筋膜岛状皮瓣修复手指皮肤缺损

[doc格式] 背系列筋膜岛状皮瓣修复手指皮肤缺损 背系列筋膜岛状皮瓣修复手指皮肤缺损 176医药生第31卷第2期HebeiMedicalJo1I舶a】,2OO9,vo13lJan.No.2 厚4mm,胚胎学上EMI肌层与子宫内膜共同起源于苗勒管,而 外周的子宫肌层为非苗勒管起源组织,2者的结构和功能不同. MMP-2成为近年来肿瘤侵袭和转移研究的热点.MMP-2 又称明胶酶A,分子量为72ku,是MMPs家族中主要成员之一, 能降解ECM中?型,V型胶原和明胶等主要成分,而这些成分 是细胞发生侵袭必须跨越的屏障. 本研究显示腺肌病组增生期和分泌期EMI处MMP-2的表 达均高于对照组,说明整个月经周期中EMI处子宫内膜中 MMP-2的高表达使得对组织的侵袭性增强,导致细胞外基质降 解和重建,长期作用造成EMI结构的破坏,从而使得子宫内膜 向肌层侵入而发病.这种理论上的推测可以解释本实验的观 察结果:腺肌病组内膜多处可见EMI方向性生长位点(即子宫 内膜基底层腺上皮及基向子宫质肌层伸人的位点),对照组内 膜偶见EMI方向性生长位点.同时此结果也支持有关子宫内 膜异位症研究中”在位内膜决定论”的观点L4J.推测腺肌病异 位灶的形成与EMI内膜中MMP-2高表达有关,目前,已经发现 了许多基质金属蛋白酶抑制剂,为临床从多途径多环节治疗腺 肌病提供了新思路. 参考文献 1UduwelaAS,PereraMAK,LiA,eta1.Endometria1.myome~interface:rela— tonshiptoadenomyosisandchangesinpregnancy.ObstetGynecol,200O,55: 390-400. 2SillcmM,HahnU,C~~dingtonCC,eta1.Ectopicgrowthofendometrium dependsonitsstructural~esntyandproteolyticactivityinthecynomolgus monkey(Macacafascicularis)modelofendometriosis.FertilSteril,1998,66: 468-473. 3AmyRNelson,BarbaraFingleton,MaceL.Rolhenberg,LynnM.Matrisian: MatrixMetalloproteinases:BiologicActivityandC1inicalImplications.Jain Oncol.200O.l8:I135—11’49. 4陈琼华,曲军英,许雅云,等.基质金属蛋白酶9及其抑制剂在异位 和在位子宫内膜组织中的表达.中华妇产科杂志,2004.39:809.812. (收稿日期:2008—02—06) 背系列筋膜岛状皮瓣修复手指皮肤缺损 陈超邵新中于亚东王立刘德群 【摘要】目的观察指背筋膜岛状皮瓣和以指固有动脉不同节段背侧 皮支为蒂的岛状皮瓣I期修复 手指皮肤及软组织缺损的临床效果.方法选取临床5种指背侧筋膜 岛状皮瓣修复手指皮肤缺损163例 185指.皮瓣类型:带指固有神经背侧支的顺行筋膜岛状皮瓣22例22指,带指背神经的顺行筋膜岛状皮瓣 31例31指,带指固有神经背侧支的逆行筋膜岛状皮瓣34例4o指,带指背神经的逆行筋膜岛状皮瓣25例 31指,以指固有动脉不同节段背侧皮支为蒂的岛状皮瓣51例6l指.均进行皮瓣修复皮肤缺损并进行随 访观察疗效.结果除7例皮瓣远端部分坏死外,余均成活.经3个月到3年随访,平均5个月,皮瓣外 观,质地良好,手指功能恢复满意.结论本皮瓣具有操作随单,成功率高,与受区皮肤质地,色泽接近等 优点,是修复手指皮肤缺损较理想的选择. 【关键词】皮瓣;移植;修复 【中图分类号】R622.12【文献标识码】A【文章编号】1002—7386(2009)02—0176—02 外伤性手指皮肤缺损临床常见,此类损伤常伴有骨,关节, 肌腱等深层组织损伤或外露,须皮瓣移位或移植才能完成创面 的覆盖.1997年7月至2007年5月我们应用指背筋膜岛状皮 瓣和以指固有动脉不同节段背侧皮支为蒂的岛状皮瓣修复手 指皮肤缺损163例185指,取得满意疗效. 1资料与方法 1.1一般资料本组共163例(185指),其中男132例,女31 例;年龄1561岁,平均年龄31岁.伤情:拇指皮肤缺损14 例,食指64例,中指43例,环指38例,小指26例.手指皮肤缺 损伴肌腱,骨外露159例.应用带指背神经或指固有神经背侧 支筋膜蒂顺行岛状皮瓣修复邻指近,中节掌,背侧皮肤缺损分 作者单位:063000河北省唐山市第二医院手外科(陈超,刘德 群);河北医科大学第三医院手外科(邵新中,于亚东,王立) ? 论着? 别为31例(31指)和22例(22指),应用带指背神经或指固有神 经背侧支筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复同指中,末节掌,背侧及指 端缺损分别为25例(3l指)和34例(40指).应用以指固有动 脉不同节段背侧皮支为蒂的岛状皮瓣修复手指皮肤缺损51例 (61指). 1.2手术方法 1.2.1皮瓣设计:?带指背神经或指固有神经背侧支筋膜蒂 顺行岛状皮瓣:根据皮肤缺损情况选择适合的邻指作为皮瓣供 区.带指背神经筋膜蒂顺行岛状皮瓣以邻近伤指侧的指背中 ~bl/2交界处为筋膜蒂的轴线.带指固有神经背侧支筋膜蒂顺 行岛状皮瓣以指固有神经背侧支在手指的体表投影为筋膜蒂 的轴线,两者均以掌背动脉的远端穿支为旋转点,距指蹼缘以 近约1.0cm处,皮瓣可切取至轴心线两侧1.0,1.5cm,不应超 过侧正中线.?带指背神经或指固有神经背侧支筋膜蒂逆行 岛状皮瓣:首先确定皮瓣的蒂部,远侧指间关节以近背侧均可 河北医药2009年1月第3l卷第2期HebeiMedicJ0I!Q!塑: 为皮瓣的蒂部,带指背神经筋膜蒂逆行岛状皮瓣以指背中~,bl/2 交界处为筋膜蒂的轴线.带指固有神经背侧支筋膜蒂逆行岛 状皮瓣以指固有神经背侧支在手指的体表投影为筋膜蒂的轴 线.?以指固有动脉不同节段背侧皮支为蒂的岛状皮瓣:确定 所要利用的指固有动脉背侧支和筋膜蒂的长度.一般皮瓣所 携带的指固有动脉背侧支应距离皮肤缺损最近.以指固有动 脉背侧支的发出点为旋转点,轴线为以旋转点为原点向远或近 端引出与侧正中线成30~一90~角的射线.本皮瓣是以指固有动 脉在不同节段发出的背侧支为蒂的岛状皮瓣,根据需要,皮瓣 的蒂部可定位于三个节段,即远侧指间关节水平,中节指骨中 点和近侧指间横纹以远6[Bin之间以及近节指骨中点和近侧指 间横纹以近5mm之间_lj. 1.2.2皮瓣的切取:于筋膜蒂部皮肤”S”形切开,在真皮下向 两侧分离,以指固有动脉不同节段背侧皮支为蒂的岛状皮瓣蒂 宽0.5cm,指背筋膜岛状皮瓣蒂宽0.81.0cm.切开皮瓣远 端至腱膜浅面并分离皮瓣和筋膜蒂,皮瓣切取完成后,顺行筋 膜岛状皮瓣经皮下隧道转移至邻指皮肤缺损处.其他筋膜岛 状皮瓣均要将蒂部向供区近端切开转移至受区,供区创面移植 全厚皮片.对于感觉要求较高的部位,将皮瓣携带的指背神经 或指神经背侧支与创面指神经断端吻合. 2结果 随访3个月到3年,平均5个月.皮瓣质地柔软,外观满 意,皮肤弹性好,伤指无疼痛,指背顺行岛状皮瓣和吻合指背神 经或指固有神经背侧支的岛状皮瓣,两点辨别觉达68lnln,平 均6.3mm,未吻合神经的皮瓣为8—10mm,平均8.5i,n/l’l.手功 能按ATM法评定,优134指,良44指,可7指,优良率达95%. 本组有15例皮瓣术后出现水泡,9例皮瓣淤血.除7例皮瓣远 端部分坏死外,余全部成活. 3讨论 3.1皮瓣的选择指背顺行筋膜岛状皮瓣和以指固有动脉不 同节段背侧皮支为蒂的岛状皮瓣只适用于2,5指,不适于拇 指,而指背逆行筋膜岛状皮瓣适用于15指.应根据皮肤缺 损的部位,形状及大小选择适合的皮瓣.带指固有动脉背侧支 的筋膜岛状皮瓣可以修复手指近,中,末节任何部位的皮肤缺 损;指背顺行筋膜岛状皮瓣因其远端切取范围可达远侧指间关 节,故可以覆盖邻指相同水平以近的掌,背侧皮肤缺损;指背逆 行岛状皮瓣可用于修复同指中,末节的皮肤缺损;而对于指腹, 指端及食指末节桡侧等对感觉要求较高的部位,皮瓣应携带指 背神经或指固有神经背侧支并与受区神经断端吻合以重建感 觉. 3.2术式优点手指皮肤缺损临床上很常见,一般采用胸部, 腹部或邻指等带蒂皮瓣进行修复,但术后需特殊强迫体位固 定,且需二次手术断蒂,患者多不愿意接受j.指动脉顺行或 逆行岛状皮瓣以及改良式指动脉岛状皮瓣移位可能损伤一侧 177 固有神经血管束或一侧指固有动脉,影响手指供侧感觉,同时 供指瘢痕在不同程度上影响外形与功能,而且游离皮瓣对显微 外科技术要求较高,风险也大,故临床应用受到了限制j. 本文所述的5种指背侧筋膜岛状皮瓣具有不牺牲指固有 神经和动脉,创伤小的优点,同时皮瓣质地及外观与受区接 近,外形美观].解剖研究证明指动脉背侧支在指背的发出位 置恒定,变异少],故皮瓣血供可靠.带指背神经或指固有神 经背侧支的筋膜岛状皮瓣对供指掌侧的感觉无影响,但能通过 吻合神经很好地重建受区感觉.以指固有动脉不同节段背侧 皮支为蒂的岛状皮瓣的轴线为斜形,一方面符合指动脉背侧支 的走行,同时增加了筋膜蒂的长度,另一方面避免了指背静脉 正常回流对皮瓣静脉回流的负荷,防止皮瓣出现静脉危象. 3.3手术的操作要点(1)在切取指背顺行筋膜岛状皮瓣时, 其远端应高于邻指皮肤缺损0.5cm左右,以抵消皮下隧道对筋 膜蒂的影响.(2)由于食,中,环指的桡侧指固有神经背侧支直 径明显大于尺侧j,利用指固有神经背侧支重建供区感觉时, 切取皮瓣应以桡背侧为主.(3)逆行筋膜岛状皮瓣术后导致皮 瓣坏死的主要原因为静脉回流障碍H.在切取指背逆行筋膜 岛状皮瓣时,应结扎筋膜蒂内的静脉以防止回流障碍,最好在 显微镜下用显微缝合线缝扎.(4)由于指动脉背侧支自发出点 至伸腱侧缘节段走形位置较深,故剥离带指固有动脉背侧支的 筋膜岛状皮瓣的蒂部时要紧贴骨膜.指动脉背侧支在指背的 发出位置恒定,根据皮肤缺损位置,皮瓣的蒂部可有选择的定 位于三个背侧支发出的水平,术中不必进行蒂部的血管解剖剥 离以免影响血供. 参考文献 1JaymeAugustoBertelli,AntonioPagliei.Directandreversedflowproximal phalangealislandflaps.JHandSurg,1994,19:671-680. 2KwangSK,SungIY.Fingertipreconstructionusingavolarflapbasedonthe ll’a/lsversellI,豫rbranchofthedigitalartery.AnnHastSl昭,2001,47:263— 268. 3Braga-SilvaJ,KuyvenCR,FaUopaF,eta1.Ananatomicalstudyofthedoasal cutaneousbranchesoftheditaIarteries.JHandSurg,2002,27:577?579. 4陈超,邵新中,刘德群.指背筋膜岛状皮瓣的临床应用.中华显微外 科杂志,20O7,30:215.216. 5谭旭昌,刘景臣.指固有动脉岛状皮瓣逆行修复指末节软组织缺损. 中华显微外科杂志,2OO4,27:298—299. 6崔树森,李岩峰,尹维田,等.重建感觉的指动脉远侧指间关节背侧 皮支逆行岛状皮瓣.中华显微外科杂志.2005,28:3-5. 7陈超,邵新中,刘月波,等.带指背神经筋膜蒂顺行岛状皮瓣的l隘床 应用.中华手外科杂志,20O7,23:219.220. 8王华柱,赵建勇,田文,等.逆行岛状皮瓣修复肢体远端皮肤软组织 缺损.中华显微外科杂志,2007,30:179.181. 9邢丹谋,周必光,彭正人,等.指固有神经背侧支的应用解剖学研究. 中华手外科杂志,2001,17:52+54. 10张志新,刘志刚,路来金,等.带蒂皮瓣移位术及游离皮瓣移植术失 败原因分析.中华显微外科杂志,2003,26:272. (收稿日期:2OO8—02—12)