主动脉瓣返流对顺式阿曲库铵临床药效学的影响

主动脉瓣返流对顺式阿曲库铵临床药效学的影响 主动脉瓣返流对顺式阿曲库铵临床药效学 的影响 第3l卷第2期 2010年3月 中山大学(医学科学版) JOURNALOFSUNYAT—SENUNIVERSITY(MEDICALSCIENCES) VoI_3lNo.2 Mar.2010 ? 研究快报? 主动脉瓣返流对顺式阿曲库铵临床药效学的影响 项明方.李雅兰.王晟z (1,暨南大学附属第一医院麻醉科,广东广州510630;2.广东省医学科学院心血管病研究所麻醉科,广东广州510100) 摘要:【目的】对比研究顺式阿曲库铵在主动脉瓣关闭不全(AI)中重度主动脉瓣返流患者诱导阶段药效学的改变.【方法130例患 者纳入此项研究中:实验组选择主动脉瓣关闭不全,中重度返流择期行主动脉瓣瓣膜替换术患者l5例(AI组).另选择l5例行普通外科手 术的非心脏病患者作为对照组(c组).两组患者均给予芬太尼5~g/kg+异丙酚O.5,2mg/kg+顺式阿曲库铵O.1mg/kg(2倍ED)麻醉 诱导,麻醉维持采用异丙酚+瑞芬太尼的全凭静脉麻醉方式.应用TOF.WATCHSX加速度仪记录顺式阿曲库铵的起效时间,无反应时间, 临床作用时间及恢复指数.【结果】AI组的起效时间(min)较c组明显延长(5.6?0_8VS3.4-4-0.4,P<O.001).两组患者的恢复时间和恢 复指数差异没有显着性.【结论】顺式阿曲库铵用于中重度主动脉关闭不全患者的麻醉诱导,和对照组比较药物起效时间明显延长.但持 续时间恢复指数并没有区别 关键词:主动脉瓣关闭不全:顺式阿曲库铵:药效学 中图分类号:R614文献标志码:A文章编号:1672—3554(20t0)02—030603 EffectofAorticValveRegurgitationonPharmacodynamicsofCisatracurium XIANGMing—fang,L1Ya—lan",WANGSheng2 (1.DepartmentofAnesthesiology,TheFirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity,Guangzhou510630,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,CardiovascularInstituteofGuangdongAcademyofMedicalSciences,Guangzhou510100,China) Abstract:【Objective】 Thepurposeofthisstudywastoinvestigatetheeffectofsevereao~icvalveincompetenceonthepharmacodynamics ofcisatracurium.【Methods】 Thirtypatientswereenrolledinthisstudy:15patientswithsevereaorticvalveincompetencescheduledforaortic valvereplacementwereincludedinthestudygroup(AI— group)and15patientswithoutheartdiseaseundergoinggeneralsurgicaloperationswere allocatedintothecontrolgroup(C— group).Anesthesiawasinducedwithfentanyl5I~g/kg,propofol1.5, 2mg/kgandcisatracurium0.1mg/kg andmaintainedbytotalintravenousanesthesiawithpropofol— remifentanilinfusion.Degreeofneuromuscularblockwasmeasuredbytrain—of-four ratiousingTOF— WATCHacceleragraphmonitor.Onsettime(fromadministrationofcisatracuriumtoT1=0),totaltwitchsuppressiontime,the timeforspontaneousrecoveryofTIto25%and75%,andtherecoveryindexwererecordedrespectively.【Results】Theonsettimeof eisatracuriumwassignificantlylongerintheA1groupcomparedtothecontrolgroup(5.64-O.8minVS3.44-O.4rain,P<O.001.However,there wasnodifferenceintherecoverytimebetweenthetwogroups.【Conclusion】 Wedemonstratedthattheonsetofcisatracuriumwasdelayedinthe patientswithsevereaorticregu晒tationincomparisontothosewithoutheartdisease. Keywords:aorticvalveregurgitation;cisatracurium;pharmacodynamics [JSUNYat—senUniv(MedSci),2010,31(2):306-308] 瓣膜病患者选择适宜的时机进行瓣膜置换或者修复 手术是防止心脏功能进一步损害的主要方法.随着快通道 心脏手术麻醉技术的开展,期望患者尽可能早期拔管….主 动脉瓣膜病患者手术期间生理和血液动力学情况的多变 性.对麻醉制定和药物选择提出了要求.顺式阿曲库 铵对心血管影响小,被认为是目前较理想的新一代肌松 药.闻大翔等[2]证实5,8倍95%的有效量(ED)顺式阿 曲库铵注入人体无剂量依赖性的组胺释放作用,对血流动 力学亦无明显影响.基于以上的优点,顺式阿曲库铵适合 于心血管手术患者的麻醉诱导与维持.本文旨在对比研 究顺式阿曲库铵在中重度主动脉瓣返流患者麻醉过程中 药效学差异,为临床用药提供参考. 1材料与方法 1.1病例选择 选择择期行主动脉瓣膜替换术的主动脉关闭不全 (aorticvalveincompetence,AI)患者15例,另选择l5例无 收稿日期:2009—09—08 基金项目:广东省科技厅基金(2009B030801032) 作者简介:项明方.硕士.住院医师;李雅兰,通信作者,主任医师,硕士研究生导师,E-mail:tyalannil.edu.an 第2期项明方,等.主动脉瓣返流对顺式阿曲库铵临床药效学的影响3o7 心脏疾病行非心脏手术的患者作为对照组.两组患者在数 据采集期间手术操作刺激相当且出血量相当.所有患者均 无神经肌肉传导功能障碍,术前未使用影响肌松药作用的 药物(氨基糖苷类,奎尼丁类,普鲁卡因胺类,钙通道阻滞 剂,苯妥英钠等).无明显肝肾功能异常,并根据术前彩色超 声心动图诊断结果确定AI组患者为中重度主动脉瓣返流. 1.2麻醉方法 两组患者均不给予术前药物.人室后面罩吸氧,常规 监测心电图,心率和氧饱和度,主动脉瓣关闭不全组(AI 组)从左桡动脉置管行连续动脉压监测,对照组(C组)行 左侧无创血压监测.以OrganonTeknika公司生产的TOF— WatchSX加速度肌松监测仪监测肌松.面电极置于左 腕部刺激尺神经,以四个成串刺激(TOF)的刺激方式连续 监测尺神经一拇内收肌的肌松程度(频率2Hz,波宽0.2 ms,间隔15S).加速度换能器固定在拇指远端指节掌侧 面.麻醉诱导:两组患者均经右侧头臂静脉注射异丙酚 0.5,2mg/kg,芬太尼5&g/kg,使患者入睡后以CAL2模 式开始自动定标,确定单刺激引起的肌颤搐反应的对照 值.当T.(单刺激肌颤搐高度)稳定时,在5S内予顺式阿 曲库铵(赛机宁,葛兰素史克公司生产)0.1mg/kg,当单 刺激Tl=0时给予气管插管,气管插管后接麻醉机行机 械通气,调节潮气量和呼吸参数,维持呼气末二氧化碳分 压在30,40mmHg(1mmHg=0.133kPa).持续静脉注 射瑞芬太尼O.2~g/(kg?min),异丙酚4—6mg/(kg?h) 维持麻醉,诱导和麻醉维持期间通过补液或者使用多巴 胺或者去氧肾上腺素维持血压及心率在基础值?20% 左右. 1.3监测指标 连续监测心电图(ECG),心率(HR),血压(BP),氧饱 和度(SpO),呼吸末二氧化碳分压(PETCO).以四个成串刺 激(Trainof-FourStimulation,TOF)的刺激方式连续监测尺 神经一拇内收肌的肌松程度(频率2Hz,波宽0.2ms,间隔 15s).记录起效时间onsettime,注药结束到Tl=0的时 间),无反应时间(noresponsetime,从T_消失至.r1开始出 现的时间),T25%时间(临床维持时间即注药结束到T1 恢复至25%的时问),恢复指数(recoveryindex,T自25% 恢复至75%的时间). 1.4肌松剂给药方案 所有人选病人均在诱导时单次给予2倍ED的顺式 阿曲库铵,在数据采集期间,术中不再追加肌松药物主动 脉返流组病人数据采集均在体循建立以前完成.以排除体 外循环和低温对肌松药物药效学的影响.对照组病例选择 非腹部手术病人,以满足数据采集期问不追加肌松药物的 需要. 1.5统计学方法 采用SPSS13.0统计软件,所有数据用均数?标准差 (?S)表示,计量资料采用两独立样本t检验,记数资料采 用x检验.P<0.05为差异有统计学意义. 2结果 2.1两组患者一般资料比较 两组患者性别构成.年龄及体质量指数等指标差异均 无统计学意义(P>0.05),见表1.两组患者数据采集期间 出血量相当,监测侧手掌表面温度均在32?以上(主动脉 瓣关闭不全组数据采集时间为体外循环建立前). 表1两组患者一般资料对比 Table1Comparisonofclinicaldatabetweenthetwogroups (?s) AI:aorticincompetence;BMI:bodymassindex.Thereareno significantdifferencebetweenthetwogroups(P>O.05) 2.2两组患者肌松监测数据 两组患者肌松监测数据见表2.两组患者诱导剂量的 顺式阿曲库铵均达到了最大神经肌肉阻滞.但AI组的患 者起效时间较对照组明显延长,然而两组患者肌松恢复数 据无明显差异.表3列举了重度主动脉瓣返流患者(根据 患者术前彩色超声数据选择)肌松监测数据和对照组的比 较.同样.起效时间明显的延长而恢复时间并无明显差异. 表2两组患者肌松监测数据 Table2Neuromusculartrasmissiondata(i4-) AI—group:aorticincompetencegroup;1)Comparedwiththe contro1.P<0.05 表3重度主动脉瓣返流患者肌松监测数据 Table3Neuromusculartransmissiondataforsevereaortic regurgitationpatients(?) SAI—group:Patientwithsevereaorticincompetencegroup;1) Comparedwiththecontro1.P<O.05 3讨论 由于轻度主动脉返流患者不需要手术治疗,所以本研 究选择无心脏疾病病人作为对照组主动脉关闭不全 中山大学(医学科学版)第3l卷 对顺式阿曲库铵药效学的影响.本研究显示,顺式阿曲库 铵用于主动脉瓣关闭不全中重度反流的患者诱导,其起效 时间明显的延长而其恢复指数和对照组比较却没有明显 差别,甚至是在重度主动脉瓣反流的患者中使用也是如 此.麻醉诱导选择肌松剂除了考虑肌松药对循环功能的影 响之外,其起效时间也是评价肌松剂的一个重要指标.而 临床上许多疾病的特殊病理生理改变,往往会影响肌松剂 起效时间.肌松剂在先心患者药效学的研究国内可见报 道[6-7],在重度紫绀先心病患儿中罗库溴铵的起效时间较 非紫绀型先心病患儿明显延长.本研究则显示,在成人中 重度主动脉瓣返流病人中顺苯磺酸阿曲库铵的起效时间 较tff,C~,脏手术病人明显延长. 以下几种因素可能是造成中重度主动脉瓣返流病人 顺苯磺酸阿曲库铵起效时间延长的原因.首先要考虑的是 肌松剂注射人人体后到达神经肌肉接头的时间.而这段时 间显着的受循环因素的影响I8-9].药物从外周静脉注射人血 后,先通过静脉系统到达右心系统,进入肺循环,而后通过 肺静脉回流到左心系统,通过左心室收缩进人体循环从 外周静脉进入主动脉及其分支的时间和心输出量相关.本 研究显示,在成人中重度主动脉瓣返流病人中顺苯磺酸阿 曲库铵的起效时间较非心脏手术病人明显延长,可能与主 动脉关闭不全患者在麻醉诱导中.血液动力学较容易波 动,心输出量容易受到麻醉药物的影响有关.其次,进入主 动脉含有肌松剂的血液大量的返流人左心室从而进行多 次的心内循环,与没有主动脉瓣严重返流的患者相比延缓 了进入骨骼肌神经肌肉接头处发挥作用的时间.再则,药 物被左心室泵入主动脉后.随着血流向前推进最终进入神 经肌肉接头发挥作用.肌肉血流速度对药物输送到骨骼肌 神经肌肉接头的速度也有明显的影响_lo].在主动脉关闭不 全患者诱导过程中除了心输出量下降影响了肌肉血流速 度,同时为了维持一定的心率和血压,使用多巴胺,去氧肾 上腺素等药物使得肌肉血管收缩,可能进一步影响了肌肉 血流从而延缓了肌松剂的起效时间 本研究发现两者的恢复参数并没有明显的差别,可能 是和顺式阿曲库铵特殊的药代学特点有关.顺式阿曲库铵 是阿曲库铵顺式旋光异构体,其77%是通过霍夫曼代谢, 16%通过肾脏代谢…].虽然经过长时间的输注,其神经肌 肉功能仍可以快速恢复.药物进入两组患者体内达到神经 ? 肌肉接头后,其代谢和消除的过程并无区别. 参考文献: [1]HemmeBingTM,RussoG,BraceoD.Neuromuscular blockadeincardiacsurgery:anupdateforclinicians[J].Ann CardAnaesth,2008,11(2):80—9O. 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