垂体瘤诊断治疗

垂体瘤诊断和治疗 垂体瘤是常见的鞍区良性肿瘤,约占颅内肿瘤10 %左右。近年随着医学检查技术发展,垂体瘤的发现率明显增加,有报道约15 %~20 % 。垂体瘤可发生在任何年龄,以30~50 岁者居多。除了催乳素瘤妇女的发病率明显高于男性外,其他各型垂体瘤并无明显性别差异。垂体瘤患者可于起病后不同时期有轻重不等的临床表现。主要为肿瘤向鞍外、鞍上扩展压迫邻近组织出现头痛,以两颞部、额部、眼球后或鼻根部胀痛为主。 垂体瘤的分类 (一)根据病理组织染色分类为:嫌色性、嗜酸性、嗜碱性。 (二)根据是否分泌激素分为: 1. 分泌性腺瘤:PRL腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤、TSH腺瘤。 2. 非分泌性腺瘤:肿瘤细胞不具有分泌激素的功能。 (三)根据肿瘤大小分为: 1. 微腺瘤:直径<10mm; 2. 大腺瘤:直径10 – 50mm; 3. 巨大腺瘤:直径 >50mm; (四)根据生长行为分为: 1. 侵袭性肿瘤:肿瘤生长突破包膜或侵犯邻近结构的垂体腺瘤,约占垂体瘤的43%。 2. 非侵袭性肿瘤。 3. 垂体癌。 垂体瘤的临床表现 垂体瘤的临床表现早期很少,尤其是微腺瘤。发展到症状明显时主要分三大症群: 1.垂体本身受压症群:由于腺瘤体积增大,瘤外腺体组织受压,造成垂体促激素减少和相应的靶腺腺体功能减退以及腺体组织的萎缩。临床上可表现为性腺、甲状腺和肾上腺皮质功能的一个或多个腺体功能的低下。如阳痿、性功能减退、月经紊乱、闭经、不育、怕冷、少动、浮肿、乏力、纳差等。 2.垂体周围组织受压症群:包括头疼、视力减退、视野缺损等。 3.垂体前叶功能亢进症:包括巨人症、肢端肥大症;皮质醇增多症;高泌乳素血症;甲状腺功能亢进症等 垂体瘤的诊断 详细的病史询问、体格检查是诊断垂体瘤的重要线索。影像学的检查如CT、MRI在诊断垂体瘤中起到了关键的作用,尤其是MRI不仅可发现直径3mm的微腺瘤,而且可显示下丘脑结构。各种垂体激素的测定以及功能试验对诊断和鉴别诊断具有重要的价值。最终的确诊取决于病理检查。 垂体瘤的影像学诊断 1.蝶鞍平片:早期的小腺瘤难以发现,大腺瘤时则可见蝶鞍扩大、变形,鞍底骨质受压变薄、破坏,出现双鞍底症,鞍背骨质吸收、倾斜后移,弯曲伸长,前后床突骨质侵蚀等征像。 2.CT表现:垂体微腺瘤:垂体腺稍有增大,强化扫描早期见腺体内呈局限性低密度区,延迟阶段瘤体呈等密度或略高密度。动态CT扫描还可显示垂体次级毛细血管床的移位,称“丛征”,多在颈内动脉显影20秒后显示较佳。 垂体大腺瘤:多数肿瘤呈等或略高密度,囊变者则呈低密度,部分肿瘤的边缘可出现钙化,极少数可完全钙化。鞍内生长的肿瘤压迫周围骨质,致蝶鞍扩大,鞍背变薄,骨窗较易发现。穿过鞍隔向上生长者鞍上池内可见类圆形肿块影,边界清楚,鞍上池填塞、变形。向上突入三脑室前部者可见梗阻性脑积水。向鞍旁生长时,有时可见瘤体包绕颈内动脉并向外移位。鞍底骨质破坏突入蝶窦者,可于蝶窦内见软组织影。明显均一强化或环状强化,与海绵窦密度相等或稍低于海绵窦,强化后边界更加清晰,锐利。 3.MR表现: 垂体微腺瘤:平扫T1:多数垂体微腺瘤为低信号区,少数为等或高信号。PRL瘤边界多较清楚,HGH和ACTH瘤边界不清机会较多,形态为圆形或椭圆形,也可呈不规则形。当肿瘤小于2mm时间接征像则成为诊断的主要依据,即鞍隔高度超过正常(婴幼儿6mm、男性和生育期妇女8mm、哺乳期妇女10mm、妊娠晚期和产后妇女12mm)或局灶性不对称上凸,垂体柄移位(垂体柄前移多可排除垂体瘤),鞍底下陷,颈内动脉移位。但是当瘤体太小,肿瘤扁平,对称分布,或位于中线、鞍底之上,则会出现假阴性。 平扫T2:多为高或等信号,少数为低信号。出血时则T1、T2均为高信号。强化扫描:正常垂体强化早于肿瘤,故早期肿瘤呈相对低信号,后期因为肿瘤强化时间长,故呈相对高信号。 垂体大腺瘤:瘤的大小与发生囊变、坏死、出血的机会成正比。正常垂体常受到不同程度的破坏,肿瘤由鞍内向鞍上、鞍旁生长侵犯,MR在显示垂体瘤及其侵袭性方面拥有其优越性,能辨明瘤体与视神经,视交叉及视束的解剖关系,矢状位可以显示大脑前动脉、视交叉的受压移位,及垂体瘤是否向后方生长。冠状位可显示视交叉上移及肿瘤侵袭侧方海绵窦使之变形的征像。如果T1加权梯度回波图上能显示颈内动脉内侧或下内侧的静脉间隙,则基本可以排除海绵窦受侵,但该间隙消失并不能肯定海绵窦受侵的诊断,海绵窦受侵的表现为海绵窦内颈内动脉移位、受压或包绕,静脉间隙消失,Meckel氏腔消失,海绵窦向外侧膨出,外壁与颈内动脉之间有异常信号。如果垂体瘤向侧方侵及颈内动脉海绵窦段并使之闭塞,则提示垂体瘤恶变。实性肿瘤在T1WI多显示低信号或等信号, T2WI多呈等信号或较高信号。肿瘤强化明显,边界非常清楚,多数强化不均匀。肿瘤呈圆形、椭圆形或不规则形,边缘光滑或呈分叶状。向鞍上生长者常在鞍隔平面形成向内的切迹而呈“葫芦形”,也可无此且迹,其鞍上部分填塞鞍上池,压迫视交叉使视交叉抬高、倾斜;向鞍旁生长,可推移颈内动脉海绵窦段,甚至包裹颈内动脉,填塞海绵窦。其内可见流空的颈内动脉,T1、T2均呈低信号。 4.垂体卒中:当垂体瘤增长迅速而血供受阻时,可发生缺血性坏死或出血。如进行连续观察,可发现鞍区肿瘤呈进行性增大。CT可显示垂体瘤内的高密度出血灶,或为蝶鞍内边缘强化的低密度。MR显示垂体瘤内的出血较CT更为敏感。亚急性和慢性的出血灶在T1、T2上可见瘤内高信号灶,主要是因为正铁血红蛋白形成所致;T1为低信号,T2为高信号,提示为梗塞和水肿;少数情况下可出现短T1长T2,且长期无临床表现或内分泌改变则可以考虑为囊肿。 一.手术治疗 1)经额叶入路: 适应证:较晚期较大垂体瘤且向鞍上发展,有视功能障碍者,可在直视下切除肿瘤,对视交叉减压较彻底。 但对视交叉前置者进入蝶鞍内困难大,对微腺瘤手术更加困难。 2)经颞叶入路: 适用于肿瘤明显向视交叉后扩展的罕见情况和用于切除向鞍旁发展的垂体瘤,但对鞍内部分的肿瘤切除不满意。 3)经蝶骨翼(前外侧)入路 适用于垂体腺瘤向视交叉后上方,向旁发展者或侵入海绵窦者。 步骤:行颞部开颅术→切断颅低海绵窦的交通静脉→到达前床突附近→分开蛛网膜→到达视神经和颅内动脉旁→可探查视交叉前和视交叉旁→经视交叉和颈内动脉之间向视交叉下方后方探查。 优点:肿瘤易于切除,效果良好。 缺点:手术复杂,需处理好颅低静脉,可能损伤视神经、视交叉、颈内动脉及其后交通动脉、脉络膜上动脉和供应垂体瘤下丘脑的小动脉,以免引起不良后果和严重并发症。 近10年来,新手术入路和改良的手术入路不断产生,主要的有以下几种: 1)扩大的额下硬膜外入路(Derome入路的改良) 暴露:颅底中线区域(筛窦,蝶窦,斜坡) 适于:切除长向前颅底、蝶窦、筛窦、鞍区及斜坡的巨大垂体瘤。 盲区:肿瘤长向鞍上区,后床突区及鞍旁海绵窦。 解决盲区的方法(华山医院):联合额下,颞下硬膜内入路,增加肿瘤切除的彻底性。 2)经眶额蝶联合入路 它是经额和经蝶联合入路的改良,手术野暴露好,容易达到肿瘤全切除的目的,但手术创伤大,同样有脑脊液漏和颅内感染之虑。 3)经硬膜外海绵窦联合入路 Dolenc(1997)倡用,适用于对象为侵入鞍旁和(或)鞍上的垂体瘤,尤其是常规额下入路或经蝶入路手术复发者。在Dolenc 的90个病例中,肿瘤全切除为92.5%,术后并发症<2%,无手术死亡。 4)改良冠状开颅,经大脑纵裂、蝶窦入路 该手术入路充分显露蝶鞍、蝶窦、鞍旁及鞍后,是切除巨大侵袭性垂体腺瘤的较理想方法。有文献显示,施术30例,肿瘤显微镜下全切除22例,全切除率达73%。 27例随访2-3年,23例恢复正常工作,肿瘤无复发。 3.经蝶垂体腺瘤切除术 1)有利之处: ①肿瘤切除的彻底性高; ②内分泌功能保留率高; ③视力视野恢复率高; ④手术麻醉需时少; ⑤并发症少,反应轻,恢复快; ⑥比开颅手术创伤小,损伤低。 ⑦死亡率低 2)不利之处: ①经口,鼻粘膜,属污染性手术,感染机会上升; ②不能直视向鞍内发展的肿瘤和附近的视神经,动静脉,下丘脑等; ③鞍上发展的质地韧硬的大腺瘤难以彻底切除; ④鞍内腺瘤鞍上发展到前、中颅窝和斜坡后的无法全切除; ⑤鞍蝶正常或鞍隔部狭窄少于1cm的难以作鞍上肿瘤切除。 3)适应证: ①垂体微腺瘤; ②垂体腺瘤向鞍上发展,但不呈哑铃形,未向鞍旁侵袭,影像学提示,肿瘤质地松软者; ③垂体瘤向蝶窦内生长者; ④垂体瘤伴有脑脊液鼻漏者; ⑤垂体瘤卒中不伴有颅内血肿或蛛网膜下腔出血者; ⑥视交叉前置型垂体瘤; ⑦病员年老体弱,不能耐受开颅手术者。 4)禁忌证: ①鼻部感染,蝶窦炎,鼻中隔手术史(绝对); ②巨大垂体腺瘤明显向侧方,向额叶底,向鞍背发展者(相对); ③有凝血机制障碍障碍或其他严重疾病史。 二)术后并发症: 术后鞍内血肿,假性动脉瘤破裂出血(可通过血管内栓塞有效治疗[5]),脑脊液鼻漏,脑膜炎,垂体功能低下,尿崩症,水电紊乱,眼肌麻痹,鼻中隔穿孔等。严格掌握手术适应证,提高手术技巧,严格观察病情变化,积极防治并发症,是降低死亡率的关键。 三)疗效 疗效主要有这样几个方面决定,包括肿瘤体积大小(分级),有无周边浸润(分期),术前激素水平高低,肿瘤能否全切,正常垂体保留程度以及首次或再次手术等因素,而其中以肿瘤是否全切最重要。肿瘤是否全切又有这样几个方面决定,包括肿瘤的发展阶段、大小,肿瘤的质地,肿瘤侵蚀硬膜与否。 垂体腺瘤手术疗效(Hardy) 1.生物学指标 治愈:术后激素水平恢复正常 好转:激素水平下降至术前的50%以上,但仍高于正常 无效:激素水平下降不及50%或不下降 除测定激素基值外,尚需作垂体功能试验 2.其他垂体功能指标 恢复或保持正常:术前功能低下者恢复正常或术前正常者术后不变 无变化:术后功能与术前者相同 恶化:术后垂体前叶功能较术前恶化 3.临床指标:按术后症状恢复情况分治愈,好转及无效 4.手术切除肿瘤指标 选择性肿瘤全切除 选择性次全切除 非选择性次全切除 非选择性全切除(即垂体切除),但应随访CT或MRI扫描判断 四)复发垂体腺瘤复发率一般为7%-35%(国外),单纯手术后为40%,一般复发发生在术后四年左右。 垂体瘤复发与下列因素有关: ①手术切除不彻底,肿瘤组织残留; ②肿瘤侵蚀性生长,累及硬膜,海绵窦,骨组织; ③多发性垂体微腺瘤; ④垂体细胞增生; ⑤肿瘤本身的生物学活性。 为减少复发率,术后需定期随访,观察临床症状,做内分泌检查和放射学检查。 目前,单鼻孔经蝶入路显微手术已成为垂体腺瘤治疗的首选术式。现总结我科近两年经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤手术疗效及经验。