老年人胃部手术的围手术期处理

老年人胃部手术的围手术期处理 30?青海医药杂志2001年第31卷第3期 老年人胃部手术的围手术期处理 南京市~-4b.&-民医院外科(210048)吴劲松 我院自1997年1月至2000年9月共为60 岁以上老年人施行胃部手术69例,现就本组69 例围手术期处理体会报告如下. 临床资料 1一般资料本组69例,年龄60岁,80岁, 平均65.4岁4-4.7岁,男46侧,女23例,贲门 癌29例,胃癌31例,其中胃癌伴幽门梗阻5 例,胃溃疡7例,其中胃溃疡穿L2例,十二指 肠癌2例,急诊手术2铡,择期手术5例,限期 手术62例. 2主要并存病慢性支气管炎,肺气肿20例, 高血压l2例,冠心病,心脏病17例,糖尿病5 例,胆石症4例,肾结石1例,肝硬化2例. 3麻醉及术式选择全麻37例,持续硬膜外 麻醉32例,均经腹手术.胃修补术2例,近端 胃次全切除加食道胃吻合术3l例,其中加行脾 切除2例,远端胃大部切除加胃十二指肠吻合 术26例,远端胃大部切除加胃空肠吻合术4 例,单纯胃空肠吻合术4例,胃十二指肠切开加 病灶剔除加幽门成形术1例,胰十二指肠切除 . 术l例 4术后并发症肺部感染12例,切口裂开2 例,切let脂肪液化7例,吻合口瘘4例,腹腔感 染1例,反应性胸膜炎,胸腔积液1例. 5结果:死亡3例(4.3%),均死于M0F.术 后住院时间8天,34天,平均138天?6.4 天,术后住院天数?15天53例(76.8%)0 讨论 1术前准备老年人体质虚弱,多伴有重要脏 器功能减退,难以承受大手术的打击,易出现并 发症,手术死亡率高,因此,术前准备应针对老 年病员的特点及常见手术并发症进行.?详细 询问病史,全面的体格检查及必要的辅助检查: 在明确诊断的同时.了解患者全身各重要脏器 功能情况,有无伴发疾病,特别是有无呼吸系统 疾患,了解患者的营养状况及代谢情况,对病人 的手术耐受力做正确估计;?充分的呼吸准备, 术前患有慢性阻塞性肺疾患的病人为术后发生 肺部合并症的高危患者,也是老年腹部外科手 术常见的死亡原因_I,因此,充分的呼吸道准备 极为必要.术前可指导病人进行深呼吸,胸式 呼吸和咳嗽动作的练习.术前应用抗生素既可 预防和治疗呼吸系统炎症,又可降低术后切口 感染的发生;?术前充分的营养支持,老年人可 能存在程度不等的营养不良,低蛋白血症和贫 血,手术耐受力下降,免疫与组织修补能力降 低,因此,术前应给予充分的营养支持,我们 体会,术前病人血红蛋白控制在100g/I以上. 血白蛋白控制在35L,术后并发症少,有利于 患者恢复.本组血红蛋白低于9OL者16例, 白蛋白低于35g/L者11例,均于术前予以纠 正. 2术中处理切口宜取上腹正中切口,本组 69例经上腹正中切口65例,经左上腹直肌切 口2例,另2例因术前考虑可能行Whipple手 术遂取右上经腹直肌切口,手术应本着稳,准, 快的原则,尽量减少组织损伤,缩短手术时问. 术中心电监护,保持血压平稳.术中失血要及 时补充以防止缺血性休克所致的损伤和再灌注 损伤.术中抗生索的应用极为必要. 3术后处理 3.1呼吸道处理老年人心肺功能不好,术后 极易并发肺不张,肺部感染,呼吸衰竭.胃部手 术由于鼻胃管的放置,刺激咽部分泌,易于导致 误吸,更增加了肺部并发症的发生,手术后处理 应主要放在保持正常气体交换,预防肺部并发 症.术后让病人取半卧位,利用良好的术前准 备,鼓励病人咳嗽,咳痰,防止痰液聚积.腹带 2001年第3l卷第3 不可包扎过紧,术后第2天可行雾化吸人,稀释 痰液以便于咳出,合理应用抗生素.我们体会, 胃管的放置时间最好控制在3天,5天,肛门 排气后及时拨除.本组69例术后肺部感染l2 例,发生率为174%. 3.2营养支持及对症治疗本组3倒死亡病 例.2例死于吻合口瘘所致的腹腔感染并进而 导致MOF,另l例死于切口裂开及肺部感染所 致的MOF,3例死亡病例均与术后的营养支持 有关.我们体会,术后3日的支持治疗非常关 键,应每日给予血浆或全血200ml,既可继续补 足术前欠缺及术中丢失的血量,又可起到促进 吻合口及切口愈合,防止吻合口瘘及切口裂开 的作用.要注意动态监测血电解质,特别要注 3l 意防治低钠,低钾. 总之,老年人胃部手术的围手术期处理,我 们认为,充分的术前准备,正确的呼吸道处理及 营养支持尤为重要,是减少并发症,降低术后死 亡率的关键.本组一例7O岁贲门癌合并有高 血压,慢性支气管炎,心包炎,心包积液,糖尿 病,慢性肾功能不全,术前充分准备,术中,术后 正确处理,治愈出院. 参考文献 l穆魁津,何权瀛,主编肺部感染北京:北京医科大 学,中国协和医科大学联合出版杜,1986,464 2夏穗生,主编.现代腹部外科学武汉:湖北科学技 术出版社,1996,31 不典型川畸病一例诊治体会 青海铝业有限责任公司职2c_医院(810108)马挂援康新晶 患儿女,3岁半,困双膝关节肿痛伴发热,面颈部, 关节处皮疹5天,于1998年7月30日人院.人院前一 周困发热曾在某医院诊断为上呼吸道感染.心肌炎” 治疗好转出院后即出现上述症状来我院.查体: “I”366?,精神好.神志清,面颈部,大关节处可见散在 浸润性皮疹,咽部充血,双侧扁桃体不肿大,颁下淋巴 结肿大.心率120挠,分.律快,取膝关节肿胀,局部压痛 阳性,行走费力;双肺及腹部,神经系统无异常.实验 室检查:血白细胞120×1o9/L,中性0.70,淋巴030, 血红蛋白115WL.血小板计数156×10/L,血沉,抗 “O”,类风湿因子均正常;心电图示:窦性心动过速.Sr 段,T泼改变.关节拍片示:双膝关节间隙略有增宽 给予地塞米松治疗3天,青霉素治疗5天疗效差.患儿 颜面轻度浮肿,睑结膜充血,口唇干燥,四肢掌跖,指趾 端出现硬性水肿,皮肤潮红.再次查血小板计数 356×109/L呈上升趋势,查超声心动图冠状动脉无异 常,考虑为不典型川畸病用丙种球蛋白900m~d,分 3次肌注,共5天.口服肠溶阿司匹林,潘生丁,维生索 E,住院I6天病情好转,血小板计数下降至176×10/L, 电图正常,家长要求出院,出院后随访一年无复发. 讨论 JII畸病是一种原因未明的血管炎综合症,好发于 3岁下婴幼儿,根据日本JII畸病研究会的诊断: ?持续发热5天以上;?结合膜充血;?口唇鲜红,皲 裂和杨梅舌;?手足硬肿,掌趾红斑,指趾脱皮;?多形 性红斑样皮疹;?颈淋巴结肿大结合本文患儿临床 症状和体征特点及超声检查确诊为不典型JII畸病在 治疗上即改用丙种球蛋白900mg/d,分3次肌注,共5 天;肠溶阿司匹林90mgJd,分3次日服;潘生丁12.5mg. 3次/d,口服;VitE10Omg,一坎日,口服有效.由于近 年来对典型川I畸病的报道增多,对不典型JIf畸病在诊 断上认识不足,以及与猩红热,多形性红斑,幼年类风 湿,败血症等临床现的相似之处等,极易发生误诊, 因此,在临床工作中一定引起足够重视,预防冠状动脉 瘤,血桂形成而造成心肌梗塞发生死亡.