指浅屈肌腱转移重建蚓状肌功能5例分析

指浅屈肌腱转移重建蚓状肌功能5例分析 关键词:尺神经; 浅屈肌腱; 蚓状肌; 重建术 中图分类号: R622+.2 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2008)03-0532-02 低位尺神经损伤是临床常见的神经损伤，由于各种原因演变成不可逆损伤时必须行功能 重建，恢复部分功能和矫正畸形,,,。自2001~2006年，本院对5例低位单纯尺神经 麻痹患者采用环指浅屈肌腱转移重建蚓状肌功能手术治疗，效果较好，现分析如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 本组5例，男3例，女2例;年龄15,60岁，平均29岁。原始损伤及处理:5例均为腕部伤，伴 尺骨骨折4例，损伤时行神经吻合4例，1例因神经缺损长段未能行神经修复，5例均术后1年 余神经功能未恢复。神经受伤距功能重建时间最短2年，最长6年。 1.2 手术方法 将环指浅屈肌腱远端于其附着处切断，牵出手掌部切口，将其分为两束，并分别经蚓状 肌管牵出环小指桡侧切口，在掌指关节屈曲，指间关节伸直位缝合至外侧束。术后石膏托固 定掌指关节屈约60度位，指间关节完全伸直位3~4周，然后去除外固定逐渐适度行功能锻 炼。 2 结果 本组5例均得到随访，随访最短为45d，最长6个月，平均3个月。随访中5例环小指指过 伸均得到矫正，但存在屈掌指关节及伸指间关节不完全情况。按TAM系统评定法评定患指功 能，即TAM=(掌指关节屈曲度数+近指关节屈曲度数+远指关节屈曲度数)―(掌指关节伸直 受限度数+近指关节伸直受限度数+远指关节伸直受限度数)，并与健侧手指功能比较，优:正 常, TAM约260度;良: TAM>健侧的75%;中: TAM>健侧的50%;差: TAM<健侧的50%。在本 组评定中良2例，中3例。 3 讨论 低位尺神经损伤的首选治疗方法是神经修复术，但由于神经修复后超过神经再生所需的 时间肌力仍不恢复;有些神经缺损较长无法直接缝合又不作自体神经移植修复;或神经损伤 较久，蚓状肌、骨间肌等已萎缩及纤维化，预计神经修复后功能恢复不理想，是重建蚓状肌 功能的适应证。而低位尺神经损伤，手指的内在肌麻痹后屈掌指关节是依靠指屈肌的作用 ，即两指间关节充分屈曲后方能产生屈掌指关节的动作，因此影响握物。而外在肌功能正 常，由于失去了肌肉的平衡，可出现掌指关节过伸及指间关节屈曲畸形，即环小指爪形指畸 形，分并指功能障碍，又由于拇内收肌麻痹和夹捏力量的减弱，以及由第一背侧骨间肌麻痹 所致的食指外展功能障碍和尺偏倾向等，需要作爪形指畸形的矫正手术，增强骨间肌肌力来 增强握力，使用重建拇内收肌的方法以消除拇指的不稳定性以增强夹持力量，甚至重建食指 的外 展运动以加强拇食指的夹持功能。但是，单纯低位尺神经麻痹所致的爪形指畸形，一般是环 小指明显，由骨间肌和蚓状肌麻痹引起，而食中指的蚓状肌受正中神经支配，故在很大程 度上 残存伸指功能，爪形指畸形也不太明显。所以，本组患者虽有食中指屈曲抓握力减 弱及拇夹持力减弱，但只作环小指的畸形矫正术。 根据手部解剖，手内在肌肌腱部分止于近节指骨基底侧方，此部分主要为内收外展掌指 关节，部分止于侧腱束、腱帽斜纤维和横纤维，此部分主要为伸指间关节、屈掌指关节。如 果在近节指骨的背侧加压力控制，使掌指关节不致过伸，则指总伸肌的力量可传至远端，而 使两指间关节伸直。基于此，爪形畸形的治疗有动态的方法和固定的方法两种，前者为以其 他力源来重建骨间肌和蚓状肌功能的方法，后者为将掌指关节固定于伸直或轻度屈曲位，以 此有效发挥伸肌腱作用，使手指能够伸指。 在本组中，采用动态的方法，利用环指指浅屈肌腱远端移位，缝合于蚓状肌肌腱止点附 着侧腱束，以期代替蚓状肌功能，达到矫正爪形指，恢复部分指屈伸功能的目的，但并不 能重建分指并指功能，对指的精细动作难于恢复正常状态。手术中关于肌腱缝合的张力，理 论上以掌指关节屈曲正常指间关节完全伸直为最佳，但在实际操作中很难掌握此，即使 术中能按此标准缝合，术后也难于达到满意。笔者认为这是肌肉有一定的伸展性，术后牵拉 变松及肌腱不能完全走直线等，也是张力过低不能见效的原因。除此以外，张力调整过大， 由于牵引力过强，对于没有手指屈曲挛缩的患者，反而易造成手指的“鹅颈”畸形。另外， 可能环指浅屈肌腱切除后对环指近节指间关节动态或静态稳定性存在一定的影响，以及肌腱 粘连等。以上因素也是可能造成本组优良率不高的原因。有学者(burkhalter)将指浅屈 肌腱的前端固定于近节指骨中央骨洞内，动力性限制掌指关节过伸，并有效发挥指伸肌腱的 伸指作用，与本组方法有所不同，且不易造成“鹅颈”畸形，较本组手术方法安全性高。 参考文献: ,1, 曲智勇,程国良,郝铸仁.实用手外科手术学,,,.北京:人民军医出版社, 1992:203. (收稿日期: 2008-03-04) ,责任编辑 高莉丽 王慧瑾,