自体脐带片修补腹裂术患儿的护理配合

自体脐带片修补腹裂术患儿的护理配合 【摘要】对6例新生儿腹裂采用自体保留的脐带片修补。通过术前评估，制订预见性护理措施，6例患儿均能耐受手术。1例术后第4周发生肠粘连、肠梗阻，放弃再手术而死亡，5例治愈出院。提出充分的术前准备，术中、术后心率、呼吸监护和熟练的操作技巧，有效的麻醉复苏和保暖措施的应用，是预防患儿并发症和不良反应发生，保证治疗效果的关键。 【关键词】 婴儿 新生 腹裂 自体脐带片修补 手术中护理 新生儿腹裂较少见，每5 000~15 000例新生儿中约发生1例[1]，I期修补的方法很难奏效而分期治疗易发生补片下感染、脓苔、肠粘连或肠瘘等并发症。我院1996年6月至2005年7月采用自体脐带片修补新生儿先天性腹裂6例，通过科学的术中管理与配合，获得满意效果，护理报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料6例中男5例、女1例。年龄1~12 h，平均4.8 h，体重1 900~2 850 g，平均2 600 g。4例见胃、小肠、结肠脱出腹腔，1例小肠、结肠、膀胱脱出腹腔，1例胃、小肠、横结肠脱出腹腔。入院时3例并存硬肿症，2例吸入性肺炎，1例小肠闭锁。腹裂均位于脐右侧，裂口3.5~5.0 cm，患儿入院时均保留脐带5.0~28.0 cm。 1.2 手术方法均采用气管插管全身麻醉。患儿取仰卧位，肩下垫一软垫使头后仰。先将暴露的肠管用36~39?的0.5%碘伏消毒液彻底清洗消毒，再将小肠内容物由近到远排空，1例小肠闭锁同时做肠切除肠吻合。扩大腹腔，腹壁切口向侧方向横行切开扩大，麻醉完善腹肌完全松弛后，回纳外露脱出的肠管、膀胱。根据患儿保留脐带的长短确定脐带片的大小(该术式要求产房对腹裂的患儿尽可能保留脐带)。本组采用的脐带长5.0~8.5 cm，平均6.5 cm，将自体脐带右侧纵形剪开至基底，在脐带根部结扎脐动脉及脐静脉，脐带左侧基部与脐部相连，可获(3.0~3.5) cm×(5.5~8.0) cm大小的脐带片，将右侧脐片与裂开的腹壁边缘皮肤全层间断缝合，覆盖无菌油纱片，再用3 L手术敷贴覆盖伤口，最后用腹带包扎。 1.3 结果6例患儿均能耐受手术，平均手术时间(105.0?40.3) min，术中平均出血量(80.5?20.5) ml。本组1例术后第4周发生肠粘连、肠梗阻，家长放弃再手术而死亡，5例痊愈出院。随访4例，随访时间3个月至5年，1例遗留小型腹壁疝，需?期修补，3例上皮完全覆盖后无切口疝;4例患儿营养发育良好。 2 护理配合 2.1 术前准备巡回护士术前1 d访视患儿，查阅病例，了解患儿病情及对手术的特殊要求。特别是对患儿头皮、四肢静脉状况进行评估，便于术中静脉穿刺。同时备齐术中所需物品，如精细刀、剪、镊，新生儿大字架，小海绵软垫,双极电凝镊,40~41?生理盐水,颅脑保护膜[2]等。 2.2 术中配合 2.2.1 合理摆放手术体位:患儿入室后立即用20~24号蝶式静脉留置针穿刺并固定，开放1~2条静脉通路。全麻气管插管成功后，患儿取仰卧位，膝下放软垫，肩下垫一软垫使头稍后仰并偏向一侧，保持呼吸道通畅。并将手、脚用纱布包裹，再用绷带将四肢固定在大字架上。带扣保持一定的空隙，以能容纳成人1~2指为宜。术中定时检查，及时调整。 2.2.2 巡回护士配合:协助麻醉师进行麻醉及监护仪的安装调试，正确连接各仪器导线，接通电源呈工作状态。妥善固定导尿管，并记录尿量。注意为患儿保暖，在冬季更应注意患儿及手术间的保暖，限制人员出入，减少感染机会。回纳肠管时，协助麻醉师加用麻醉肌松剂，控制呼吸幅度不易太大，注意监视患儿的心率、血氧饱和度等，及时向医生报告血氧饱和度的动态变化，随时供给术中所需物品。 2.2.3 预防感染彻底清创:腹裂患儿由于脱出腹腔外的肠管被羊水浸泡而水肿、粘连和纤维渗出[3]，加之出生后暴露在体腔外的肠管易受到污染。因此，器械护士要备好3个无菌碗(分别用于盛0.5%碘伏温消毒液、庆大霉素稀溶液和温生理盐水)，手术野按常规消毒、铺 Http://Www.Yaokuo.Com 无菌单，在腹壁两侧粘贴颅脑保护膜，以防清洗液外漏而污染手术野及患儿皮肤。递温热生理盐水纱布包裹脐带，湿润脱出的脏器，目的是增加局部血液循环，减轻肠管水肿，易于还纳。再递镊或血管钳将粘在肠管上的污物清除。配制36~39? 0.5% 碘伏清洗消毒，视污染情况清洗消毒2~3遍，再用庆大霉素(5 mg/kg)温溶液清洗肠管，去除残留异物彻底清创，并撤掉颅脑保护膜，再次铺双层无菌单。本组有2例肠管粘上了大量卫生纸，清创十分困难;另2例出生后经外院产房直接进手术室，经采用上述方法处理后，减少了感染机会，提高了治愈率。因新生儿腹壁组织娇嫩，递小镊、剪刀精细器械给术者，松解肠壁粘连，清除脏器面纤维素假膜，修剪裂口周缘组织少许，形成新鲜创面，出血用双极电凝止血。 2.2.4 肠管减压修整脐带片:术者检查肠管血运，探查有无肠坏死、穿孔及合并其他肠道畸形，1例小肠闭锁患儿同时行肠切除肠吻合术。加深麻醉，松弛腹肌后，递腹腔拉钩均匀扩张腹腔四象线，以扩大腹腔容积。递蚊式钳2把给助手牵引脐带远端，精细镊子和眼科剪刀给术者，将脐带右侧纵行剪开至基底，分离脐动脉、脐静脉，在脐带根部1号丝线结扎并切断。挤压肠管行内减压，将肠管顺利回纳。清点物品无误后用5×4圆针、10丝线将右侧脐片与修整好的腹壁边缘皮肤全层间断缝合。 2.2.5 保持适宜的温度:术中体温过低可导致患儿术后苏醒延迟、术后低血压，甚至发生心跳骤停[4]。为了维持体温的恒定，确保手术与麻醉成功，采取如下措施?除手术部位及面部外，其他部位均用棉被或棉垫包裹，尽量减少暴露。?手术间温度保持在26~32?。?采用电热毯加温手术床垫和固定体位的大字架，温度保持在36~39?。?将静脉输入的液体、生理盐水和消毒液加热至36~39?左右，并督促术者将手术部位过多的消毒液擦干。?术中尽量避免内脏暴露时间过长或大量输注冷冻血液。 2.2.6 皮肤护理:新生儿皮肤角质层薄，易擦伤、糜烂而导致感染，因此接触新生儿要洗手，严格执行无菌操作原则及消毒隔离，避免手术中的冲洗液、消毒液、尿液浸泡皮肤，保持干燥。使用电刀时，用双极电凝，电流局限在电极间的组织上，电流通过两镊子头部(电极)上传送，故无需用电极板，对皮肤没有灼伤[5]，避免使用单极电凝，以防皮肤灼伤。 2.2.7 病情变化的观察:术中随时观察病情，麻醉药物对患儿的中枢、循环和呼吸系统都有干扰，加之手术操作的直接刺激，生命体征随时会发生变化。巡回护士坚守手术间内，随时观察患儿病情变化，每5~10分钟记录1次。肠管回纳时由于腹腔内压力增高易造成患儿呼吸衰竭，或因下腹部血流量减少而继发心功能衰竭，备好尼可刹米、毛花甙丙、呋塞米等急救药品。 2.3 术后护理手术结束巡回护士协助麻醉医生将患儿口腔、气管内的分泌物吸除干净。吸痰前先洗手或戴一次性手套，注意无菌操作，动作轻柔，避免引起呛咳而致腹压增高。吸引气管插管和口腔分泌物的吸痰管应分别放置，不得混用，以免感染。吸痰时先吸净气管导管内分泌物，再清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅。密切观察患儿缺氧症状有无改善，注意呼吸幅度变化，吸氧浓度以70%~85%为宜。本组有2例保留气管插管、"T"管吸氧的情况下发生低氧血症。立即给予呼吸气囊加压给氧和吸痰，3~6 min后SpO2上升至0.98~1.00。患儿病情稳定后，方送入NICU病房进行监护，持续胃肠减压，保留导尿管、气管插管等。在转送途中将患儿头转向一侧，吸氧，做好脉搏氧饱和度的监测，并注意途中保暖。 3 讨论 先天性腹裂患儿较少见，资料显示，用人工合成纤维膜或其他生物膜覆盖、或形成人工腹壁疝囊，无论哪种手术方法都需再次手术或拆除补片或修补腹壁，手术复杂，并发症多。脐带是患儿自身的生物活性物质，无毒性，无异物反应，并具有一定的弹性，能与裂口周围皮肤产生愈合，取材容易，而且修补后外观满意[6]，无需?期手术拆除补片，方法简单易行。合理摆放手术体位可让新生儿舒适;不影响其呼吸、循环功能;避免血管、神经受压;充分显露手术野，以利于操作。由于新生儿皮肤的特殊性，护士应切实做好护理，保证新生儿手 Http://Www.Yaokuo.Com 术时皮肤完好。本组新生儿手术未发生皮肤感染和损伤。同时，术中持续心电监测，严密观察患儿生命体征的变化，准确记录出入量和失血量，及时补充液体，方可保证手术顺利进行。 【参考文献】 [1]NOVOTNY D A.腹裂18年诊疗回顾[J].中华小儿外科杂志,1994,15(2):251252. [2]李玉.颅脑保护膜在肠梗阻减压术中的应用[J].中华护理杂志,2006,41(4):361. [3]侯广军,彭帮田,王光松,等.自体脐带片修补腹裂[J].中华小儿外科杂志,1993,14(6):179180. [4]刘小颖,吴新民.围术期低体温[J].中华麻醉学杂志,2003,23(9):712714. [5]黄靖雄.高频电刀灼伤原因[J].中华护理杂志,1997,32(8):492. [6]KOMURO H, IMAIZUMI S, HIRATA A, et al.Staged silo repair of gastroschisis with preservation of the umbilical cord[J].J Pediatr Surg,1998,33(3):485488. 作者:王秀清作者单位:滨州市人民医院手术室(山东滨州,256610) Http://Www.Yaokuo.Com