04-08-腹膜后间隙

04-08-腹膜后间隙 腹膜后间隙 腹膜后腔是指腹后壁腹膜与腹后壁的腹内筋膜之间的间隙，上达膈肌，下抵骶胛，两侧向外接连腹膜外脂肪。间隙内充以疏松结缔组织，主要结构有位于脊柱前方的腹主动脉及其分支;下腔静脉及其属支;脊柱两侧的腰交感干，以及围绕腹腔干和肠系膜上动脉周围的腹腔神经丛，还有腹主动脉神经丛、肠系膜下丛和上腹下丛等植物神经丛;再向两侧为左、右肾和肾上腺以及输尿管。此外还有位于腰大肌深面的腰丛及其分支。 肾脏 肾的位置和毗邻 位置 肾位于脊柱两侧，两肾上端较为靠近，而下端则相距略远，即肾的长轴由风上斜向外下。左肾上端平第11肋下缘，下端约平第二腰椎下缘。右肾上、下端均较左肾低约半个椎骨。第12肋斜越左肾后面中部、右肾后面上部。肾门约平第一腰椎高度，幽门平面通过右肾门上部和左肾门下部。 毗邻 两肾上端有肾上腺复盖，左肾前面从上向下分别与胃、胰尾、空肠相邻，外侧缘上部接脾，下部邻结肠左曲。右肾前面上2/3部邻肝，下1/3部接结肠右曲，内侧缘与12指肠降部相贴。两肾后面第12肋以上部分，隔膈肌对向肋膈隐窝(窦)，故肾手术经后入路时，应予注意勿损伤肋膈隐窝，以免造成气胸。第12肋以下部分，肾后面从内侧向外侧依次与腰大肌、腰方肌和腹横肌相邻接。 肾脏的体表投影 通常在后正中线旁开2.5厘米和7.5厘米处各做一条垂线,再通过第11胸椎和第3腰椎棘突各做一条水平线,4条线相交所围成的矩形即为肾的体表投影位.。 肾的被囊 肾纤维囊 是肾本身的被膜，由致密结缔组织和少量弹力纤维构成，薄而韧 ，除覆于肾的表面外，在肾门处还折入肾窦，被于肾窦内面。纤维囊与肾实质易于分离，在肾与周围组织广泛粘连的情况下，利用这一特点，可采取被膜下肾切除手术。 肾脂肪囊 为包绕一侧肾和肾上腺的脂肪组织层，具保护肾脏的作用，又称肾床。在成人此囊厚度可达2厘米，在肾的边缘部和下极较厚，并经肾门伸入肾窦内。肾周围炎即指此层的感染，肾囊封闭即将药物注入此层内。 肾筋膜 为腹膜外组织特化形成，在肾的外侧缘分为前、后两层，前层被覆于肾和肾上腺的前方，向中线越过下腔静脉和腹主动脉的前方，再覆被另一侧的肾和肾上腺。后层被覆于肾的后面， 与腰方肌筋膜、腰大肌筋膜相贴，内侧附着于椎体侧缘。肾筋膜前、后层在肾上腺上方愈合，与膈下筋膜相续;在肾的外侧缘互相融合续于腹横筋膜;后层向下续于髂筋膜，而前层向下则逐渐变薄，消失于腹膜外组织中。如此，肾筋膜形成了一个包被双侧肾、肾上腺和中轴大血管下方开口的囊，这是出现游走肾的结构基础，也是肾周围脓肿时，易向下方蔓延的原因之一。 肾的血管和肾段 肾动脉renal artery在第2腰椎水平起于腹主动脉侧壁，在肾门处分支入肾，它既是肾的营养血管也是肾的机能血管，因此口径较粗。肾动脉在肾内形成毛细血管网，第一次为动脉性毛细血管，构成肾小球，其主要机能是滤出原尿，第2次是动静脉间毛细血管，包绕在肾小管等结构的周围，一方面起营养作用，同时保障重吸收作用的完成。肾静脉回流于下腔静脉。 肾动脉一般在肾门附近分为前、后两干 由前干发出上、上前、下前和下段动脉 ，后干在肾窦延续为后段动脉。每个段动脉的分支所分布的区域叫做一个肾段。各段动脉的分支间无明显的吻合，当一个段动脉阻塞时，可致该肾段缺血坏死。临床上肾的局部病变时可进行肾段切除术。肾可分为上段、上前段、下前段、下段和后段等5段。 肾的淋巴管和神经 肾的淋巴管分为浅、深两组。浅组收集脂肪及囊和肾筋膜的淋巴;深组汇集肾实质的淋巴。浅、深两组淋巴管在肾蒂汇成较粗的淋巴管注入腰淋巴结或直接汇入腰干。 肾的神经来自肾丛。肾丛的纤维来自腹腔丛，还接受腹主动脉丛和腰交感干的纤维，沿肾动脉及其分支入肾。交感神经分布于肾血管的各级分支，使血管平滑肌收缩，调节肾实质的血流量。副 交感神经只达至肾盂部，功能不确。内脏感觉纤维主要伴交感神经走行，经胸10至腰3节段后要进入脊髓。 肾上腺 肾上腺suprarenal gland 是成对的内分泌腺，位于肾上极的上内方，和肾一起被包围在脂肪囊内。左侧肾上腺呈半月形，右侧者为三角形。两侧肾上腺后方均与膈相邻，前面左、右侧肾上腺所邻接的器官不同。右侧者被肝遮盖，内侧为下腔静脉;左侧者前方有脾动、静脉和网膜囊上部，前内侧为腹主动脉。 肾上腺的动脉有肾上腺上、中、下动脉，肾上腺中动脉为腹主动脉的成对脏支之一;上动脉发自膈下动脉;下动脉起自肾动脉。它们分虽肾上腺的内侧缘、上缘和下缘入腺。肾上腺静脉左右侧各一条，左侧者注入肾静脉，右侧者直接回流入下腔静脉。 输尿管 输尿管ureter是肌性的输尿管道，上起自肾盂，下开口于膀胱，全长约20-30厘米，直径0.4-0.7厘米，可分为腹、盆和壁内三段。 输尿管腹段在腹膜后沿腰大肌前面下降，睾丸(卵巢)血管在腰大肌中点稍下方跨过它的前方， 至骨盆上口，跨过髂总动脉(左)或髓外动脉的前方，继而沿骨盆侧壁下行，开口于膀胱。 右输尿管腹段前邻12指肠降部和小肠系膜根，在右髓窝与阑属相邻;左侧者前邻12指肠空肠曲、左结肠血管，在左髂窝处有乙状结肠及其系膜根越过。 输尿管有三个生理性狭窄，一个位于上端与肾盂相续处;第二个位于小骨盆入口与髂血管交叉处;第三个位于斜穿膀胱壁的壁内段。在泌尿路结石时，易嵌顿于这些狭窄部。 输尿管腹段的血管、淋巴管和神经 动脉主要来自肾动脉、腹主动脉、睾丸(卵巢)动脉和髂总动脉的细小分支，静脉汇入述动脉的伴行静脉。上部的淋巴管汇入腰淋巴结;下部的汇入髂总淋巴结。神经来自肾丛、腹主动脉丛和肠系膜上、下丛。 腹主动脉 腹主动脉abdominal aorta 位于脊柱的左前方，在平第12胸椎高度由胸主动脉穿膈的主动脉裂孔移行而来，下行至第4腰椎下缘，分为左、右髂总动脉。腹主动脉前方有胰 、12指肠下部的小肠系膜根横过;右侧为下腔静脉;左后方有腰交感干。 腹主动脉的分支有脏支和壁支两类，脏支又可分为成对支和不成对(奇数)支。 脏支 不成对(奇数)脏支包括腹腔干、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。成对脏支包括肾上腺中动脉、肾动脉和睾丸(卵巢)动脉。 肾上腺中动脉middle suprarenal artery 平第1腰椎高度发自腹主动脉侧壁，在胰后方行向外上至肾上腺。 肾动脉renal artery 在平第2腰椎高度发自腹主动脉，横行向外，在肾静脉后方经肾门入肾，在进入肾窦前分为前、后两干。右肾动脉从下腔静脉、胰头和12指肠降部的后方横过;左肾动脉则经胰体、脾静脉和肠系膜下静脉的后方。肾动脉在入肾前发出肾上腺下动脉。有时一侧可有两条或两条以上的肾动脉，不经肾门直接空入肾的上极或下极，叫做肾副动脉。 睾丸(卵巢)动脉testicular(ovarian) artery 在第二腰椎高度起自腹主动脉前壁，细而长，沿腰大肌前面行向外下，依次跨过输尿管和髂外动、静脉的前方，睾丸动脉至腹股沟管腹环处和输精管伴行入腹股沟管，参加精索的构成，并迂曲下行至睾丸后缘上端处，分支至睾丸和附睾。在精索内睾丸动脉前方有蔓状静脉丛，后方为输精管。行程中还发出细支至输尿管和提睾肌。卵巢动脉在小骨盆上缘进入卵巢悬韧带内，继续下行于子宫阔韧带内，分支至卵巢、输卵管和输尿管。 壁支 膈下动脉inferior phrenic artery 在主动脉裂孔稍下起于腹主动脉，右侧者在下腔静脉后方，左侧者位于食管末段的后方，至 中心腱处分为前、后支，分布于膈。膈下动脉还发出肾上腺上动脉。 腰动脉lumbar arteries 共4对，分别在平第1-4腰椎体高度起自腹主动脉后壁，向外侧横过腰椎体的前面和侧面，经腰大肌与腰方肌背面，进入腹外侧肌群内。沿途分支供给腰背部、腹部的肌肉和皮肤，以及椎管、脊髓下段和被膜等。 骶正中动脉。 下腔静脉 下腔静脉inferior vena cava为收集下半身(双下肢、盆部、腹部)静脉血的主干，在第5腰椎前方偏右由两侧髂总静脉合成。在腰椎前方沿腹主动脉右侧上行，经肝脏腔静脉窝，穿膈腔静脉裂孔入胸腔，开口于右心房，下腔静脉前方有12指肠水平部、胰头、小肠及其系膜根、门静脉;后方为腰椎、右膈脚及右交感干;右侧邻腰大肌、右输尿管、右肾及肾上腺;左侧为腹主动脉(图8-54) 下腔静脉的属支也有脏支和壁支两类，脏支含成对脏器的静脉和肝静脉，壁支为来自膈和腹后壁的静脉。 脏支 肾静脉renal veins 在肾门处由3-5支合成，在肾动脉前方横行向内侧，右侧者短，左侧者较长，横跨腹主动脉的前方，注入下腔静脉，接受左睾丸(卵巢)静脉和左肾上腺静脉的回流。 睾丸或卵巢静脉testicular/ovarian vein 睾丸动脉为来自睾丸和附睾的数条小静脉支，进入精索后互相吻合成蔓状静脉丛，至腹股沟管腹环处汇成2条睾丸静脉，与同名动脉伴行，右侧者直接注入下腔静脉 ，左侧者以直角汇入左肾静脉，故精索静脉曲张多发于左侧。卵巢静脉为起自卵巢的数条小静脉，也形成蔓状静脉丛，经卵巢悬韧带上行合成2条卵巢静脉，伴同名动脉走行，其汇入途徒工与睾丸静脉相同。 肾上腺静脉suprarenal vein 在肾上腺门处由数小支合成，左右各一。左侧者注入左肾静脉;右侧者直接汇入下腔静脉。 壁支 包括膈下静脉和腰静脉，均与同名动脉伴行。各腰静脉间有纵干联系，叫做左、右腰升静脉ascending lumbar vein。腰升静脉上行穿过膈脚，分别汇入半奇静脉和奇静脉，是上、下腔静脉间重要的侧支吻合。 髂总动脉和髂总静脉 髂总动脉common iliac artery 是腹主动脉的终支，在平第4腰椎下缘起始，沿腰大肌内侧向外下方斜行，至骶髂关节处分为髂内、外动脉 ，髂内动脉进入盆腔，分支供给盆腔脏器和盆壁;髂外动脉沿腰大肌内侧缘下降，经腹股沟韧带中点的深面，穿血管腔隙至股前部，易名为股动脉。髂外动脉发出腹壁下动脉和旋髂深动脉(见本章第1节)。 髂总静脉common iliac vein 由髂内、外静脉在骶髂关节前方合成，左右各一。左侧者较长，行于同名动脉的内侧;右侧者略短，行于同名动脉的深面。在第4、5腰椎间的椎间盘处二者汇成下腔静脉。 膈 膈diaphragm 是位于胸腹腔之间的肌性板，形似倒扣的锅，向上凸隆。上面覆以胸内筋膜(膈上筋膜)及胸膜壁层;下面覆以腹内筋膜(膈下筋膜)及腹膜壁层。膈向上的膨隆叫做膈穹，右高左低。右侧者最高点可达第4肋间隙，左侧则仅达第5肋间隙。膈的右半部上接右肺底，下邻肝右叶;左半部上接左肺底，下邻胃底和脾;中央部上面与心包纤维层愈着，下方与肝左叶相邻。 膈起自胸廓下口周缘，可分为胸骨部、肋部和腰部等三部，胸骨部起自剑突后面;肋部起自下6对肋骨及肋软骨;腰部起始较低，按其位置又可分为三个部分，即内侧脚 、中间脚和外侧脚。 膈有三个裂孔。 主动脉裂孔aortic hiatus位于第12胸椎前方稍偏左侧，由两内侧脚的纤维围成，有主动及位于其右后方的胸导管通过。 食管裂孔esophageal hiatus 位于主动脉裂孔的左前方，约平第10胸椎水平，有食管和迷走神经通过。 腔静脉孔vena caval foramen位于中心腱中部偏右侧，呈卵圆形，约平第8胸椎下缘，腱性纤维与下腔静脉壁外膜紧密相连，故膈肌收缩吸气时，可牵拉使下腔静脉扩张，有利于血液回心。 膈的血液仜应丰富，有胸主动脉发出的膈上动脉，起自腹主动脉的膈下动脉和来自胸廓内动脉的肌膈动脉和心包动脉等，在膈形成广泛的吻合。膈的静脉与动脉伴行，分别回流至上腔和下腔静脉。 膈主要由颈丛发出的膈神经支配，下5对肋间神经和肋下神经也有分支至膈的肋部边缘处。膈丛的植物性纤维随膈下动脉分布。 腹膜后腔的神经和腰淋巴干 腰交感干lumbar sympathetic trunk 由4-5对腰交感节和节间支构成。位于腰椎体的前外侧，腰大肌的内侧缘，右侧者前方有下腔静脉，左侧者循腹主动脉左缘下行，两干间有横行纤维连结。向下经髂总动、静脉的后方与骶交感干连接，腰交感节较小，位置越靠下两侧的节越靠近。主要的分支有: 腰淋巴结和腰淋巴干 腰淋巴结数目较多(30-50个)，位于腹主动脉和下腔静脉周围，收纳腹后壁成对的泌尿生殖器官的淋巴管，还接受总汇下肢和盆部淋巴的髂总淋巴结的输出管。腰淋巴结的输出管形成左、右腰淋巴干，注入乳糜池。 乳糜池cisterna chyli是胸导管的起始部，多为膨大的梭形囊，位于第1腰椎的前方，腹主动脉的右后方，由左、右腰干和肠干合成，经主动脉裂孔入胸腔。有的人没有乳糜池代之以淋巴管网，或并不膨大。