医嘱单2

一、概念和分类: 医嘱的概念:是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 分类:医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单:指医嘱有效时间在24小时以上,当医生注明停止时间后即失效。临时医嘱单:指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行,限定执行时间的医嘱,应在限定时间内执行。 二、医嘱单书写的要求: 1、内容: 医嘱的内容主要包括:护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟,并在“医师签名栏”签名。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。 医嘱内容的顺序为:护理常规,护理级别、病危或病重,隔离种类,饮食,体位,各种检查和治疗,药物名称、剂量和用法。 2、书写要求: 1.一般情况下,医师不得下口头医嘱。因抢救危急患者需下达口头医嘱时护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当及时据实补记医嘱。 2.医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。 3.医嘱应紧靠日期线书写,不得空格;一行不够另起一行时,前面应空一格;若只余下剂量和时间,则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱,且时间相同,只需第一行及最后一行写明时间。 4.同一患者若有数条医嘱,且时间相同,签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名;临床医嘱执行后,执行者必须签名并注明执行时间。 5.长期医嘱转抄于执行单上(服药单、治疗单、注射单、饮食单等),护士必须在医嘱单上签名。 6.指定执行的临时医嘱,应严格在指定时间内执行。临时备用医嘱(SOS医嘱):仅在12小时内有效,过期尚未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。 7.长期备用医嘱(prn医嘱)有效时间在24小时以上,经治医师注明停止时间后方失效,每次执行后应在临时医嘱内作记录。 8.停止医嘱:应在相应执行单上注销,并在停止时间栏后签名。 9.手术、分娩、转科或整理医嘱时,应在最后一项医嘱下面用红笔划线,示以前的医嘱一律作废;线下正中用蓝笔标明“转科医嘱”、“手术后医嘱”、“整理医嘱”(红线上、下均不得空行),在日期时间栏内写明当天日期时间。 10.如有空格应用蓝笔从左上到右下顶格划一斜线。 11.长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应先在最后一行医嘱下用红笔画一条红线,写上重整医嘱,将原来需执行的医嘱按原来的时间顺序抄写,并签全名。 12.长期医嘱执行单是护士执行长期遗嘱时的客观。真实、原始记录。 三、护士医嘱处理的注意事项: 1、集中精力,认真、细致、准确、及时。 2、医嘱必须要有医生签名,护士才能执行。 3、发现疑问,需询问清楚方能执行。 4、每班、每日核对,每周总查对,并签名。 5、凡需下一班执行的医嘱,需交班。 6、处理医嘱的原则是:先临时,后长期,先执行,后转抄。 四、医嘱单护理书写存在问题 1.长期医嘱单漏停止医嘱护士签名,办公护士做医嘱时准确查看提醒本的项目,连班、晚夜班核对时仔细核对。 2.临时医嘱单漏护士签名和时间,这要求我们巡回护士在完成某项操作后要及时在临时单上签时间、姓名。 3.护士签名字迹不清 五、电子医嘱 作为临床医疗服务科室,电子医嘱的录入是医生每天的工作之一,替代了传统的手工书写,具有规范书写、方便查阅、清楚干净、提高效率等优点。可是,因为各种原因(如:轮转、进修医生经验不足,日常工作繁忙、杂乱,对电子医嘱不熟悉等)办公护士在处理电子医嘱时,发现了许多电子医嘱输入的常见错误问题。现在我们就来一下: 一、电子医嘱常见输入问题 1、“甲”患者医嘱输在“乙”患者医嘱上此为医嘱输入中最严重的错误,由于办公护士及时地发现,与医生核对,医生及时地改正及采取相应的,未给患者造成差错。现这一问题今严格查对已控制。 2、长期医嘱与临时医嘱混淆医生明知某项医嘱为长期或临时,而输入时发生混淆;某些低年资医生对不常用的医嘱内容判断错误,长期医嘱误认为临时医嘱或相反。如:测四点血糖qd输在临时医嘱上;血常规输在长期医嘱上等。 3、长期医嘱忘记补临或者多补此项医嘱的输入,应根据药房发药配置的时间及各临床科室的情况,医生与护士对常规药物使用常规时间达成一致。如: (1)需要时临时药的情况:我院药房首次配置qd、 bid或者tid的药,常规电脑录入时间为上午9am以前的话药可以正常回来,如果医生输入医嘱为9am 以后,而且上午就需要让患者用药一次,就必须补临时药一次。(2)医生当天停止医嘱时,当天的药物前一天已领回,默认当天仍使用,反之,办公护士就必须退药所以要求我们对医嘱内容使用常规时间必须牢记,切不可多补或漏退,以免多用药或少用药,造成差错。 4、其他某些特殊药物的使用,如:长期医嘱中输入胰岛素10 u加10%葡萄 糖500 ml静滴qd,则胰岛素10 u在费用标志中应注明:自备。有时医生未注明自备,这样,每天就领回胰岛素且加重患者费用。 以上电子医嘱输入的常见问题,均被办公护士及时发现,及时与医生沟通改正后,未给患者造成伤害。但是,增加了医护工作量,延误了时间,增加了不必要的麻烦。除了要加强医生的责任心,输入医嘱时不分心,我们护士也要有所该进。 二、改进: 1.办公护士不但是医嘱的处理者,也是问题的发现者、监控者。办公护士处理医嘱时要细心、耐心、专心,严肃认真,要有奉献精神,不厌其烦。有时,工作繁忙,即时下班时间已过,也要处理完医嘱并且核对无误。办公护士应尽量使用高年资的护士。 2. 严格查对办公护士在处理电子医嘱时,必须严格核对医嘱输入及化验检查单的姓名、床号、药名、浓度、时间、用法,认真查看每条医嘱中有无隐藏嘱托,是否需要补药等。发现问题及时与医生沟通。 3.认真听取交接班及床边交接班,只有掌握患者的信息,才能在医嘱的处理中,及时地发现问题,并加以纠正。 4. 加强与医护人员间的沟通和协调性:护士在处理电子医嘱时,发现问题应及时反馈给该患者负责的医生,确定无误或加以纠正后再处理。某些共性问题,可与护士长沟通,护士长与科主任协调后达成共识,晨会后告知大家。 三、总结: 以上医嘱的常见问题,经及时发现与杜绝后,未给患者造成伤害,但增加了工作量。虽然责任的源头在于医生,但护士在医嘱处理中也非常重要。只有通过医护间的沟通和协调、加强医生书写医嘱的熟练性和规范性,护士的认真监控,才能提高医嘱的质量和工作效率。