肝后段下腔静脉、肝内门静脉系的CT及应用解剖学研究(1)

肝后段下腔静脉、肝内门静脉系的CT及应用解剖学研究(1) 内蒙古医学院 硕士学位论文肝后段下腔静脉、肝内门静脉系的CT及应用解剖学研究 姓名:乌吉斯古楞 申请学位级别:硕士 专业:人体解剖与组织胚胎学 指导教师:张宝林云玉珍 20040601 。 中 文摘要 目的肝后段下腔静脉(,联汛，,)与肝内门静脉的解剖、变异及二者的关系，为经硪器?,途径建立肝内门腔分流提供形态学依据。方法分析,,例正常和,,例肝硬化病人上腹部增强图像，并利用多平面重建(,,,)并分别测量,,,，,,的长度，计算周围肝实质包绕,,,，,,的范围，以及与距门脉分叉,,,,左右的肝内门脉左支(,),)、右支(,,,)及门脉分叉部(,,,)同层面的,,,，,,中心至上述部位的距离，并测量经,,,，,,顺行性(股静脉途径)、逆行性(颈静脉途径)至,,,、,,,、,,,的穿刺深度和角度(穿刺途径与矢状面、下腔静脉纵轴之间的夹角)以及测量拟定最佳穿刺途径的深度和角度。数据采用配对,检验。观测,,例正常成人离体,礤;?,与肝内门静脉的空间定位关系，对,例正常成人离体肝脏连续横断面标本进行,,,，,,、肝静脉和门静脉系的计算机三维重组。结果 ,(,口,组和标本组共,,例船踟平均长度为,,(,,?,,(,,,,,,(,,，,,,,,,(,,,,,)，,,,,,,,,,,,，,,管腔被周围肝实质所包绕，其中,,(,,,(,,,,,)在,,,，,,的上,,,与下,,,交接处完全被肝实质包绕。,(肝硬化组:从,礤、?,至,?、,,,(,,,顺行巨穿刺的深度为,,(,,?,,(,,,,,,(,,(,,,，,(,,,,,,,,,(,,?,(,,,,,,，与矢状面的夹角为正,,(,,?,,(,,,、正,,(,,?,,:,,。、正,,(,,?,,(,舻，与纵轴之间的夹角为,,(,,，,,(,,”、,,(,,，,,,(,,，,,(,,?,,(,,;而逆行性穿刺深度为,,(,,?,(,孙,、,,(,,?,(,,,,,、,,(,,,，,(,,,,,,，与矢状面的夹角为正,,(,,?,,(,,,、正,,(,,?,,，,,。、正,,(,,?,,(,,”，与纵轴之间的夹角为,,(,,?,,(,,,、,,(,,,,,(,,。、,,(,?,(,,。。顺行性穿刺,,,、(,,?、??的深度及角度有显著性差异(,,,(,,)，而逆行性穿刺，强,、,,,的深度无显著性差异(,,,(,,)。正常组:从,,(。 虫鏊直匿堂堕塑圭堡壅圭兰焦迨塞(;～坚,堕,，,,至,,,、,,,、,,,顺行性穿刺的深度为,,(,,?,,(,,,,,、,,(,,?,(,,,,、,,(,,?,(,,,,,，与矢状面的夹角为正街(,,，,,(瑟、正镐(,,，,,(岔、正,,((,，,,(,,”，与纵轴之间的夹角为,,(,,，,(欧,,(,,?,,(,,。、,,(,?,,(,,。;而逆行性穿刺深度为,,(,,?,(,,,,,、,,(,,?,(,,,,,、,,(,,?,,(,,,,,，与矢状面的夹角为正,,(,,，,,(,,、正,,(,,?,,(,,。、正,,,(??蝎(口，与纵轴之间的夹 、角为,,(,,?,,(,,。、,,(,,?,(,,。、,,，,,?,(,,。。正常组和肝硬化组之间无显著性差异(,,,(,,)。,(正常组的拟定最佳穿刺途径的深度为,,(,,?,(,,,,，与矢状面的夹角为正,,(,,?,,(,,”，与纵轴之间的夹角为,,(,,,，,(,,”。肝硬化组的拟定最佳穿刺途径的深度为,,(,,，,(,,瑚，与矢状面的夹角为正,,(,,，,,(,,。，与纵轴的夹角为,,(,,?,(,,,。正常组和盱硬化组的模拟最佳穿刺途径 的深度及角度无显著性差异(,,,，,,)。,(计算机下对,例正常成人离体肝连续横断面标本的,,,,?已肝静脉及门静脉系行三维重建。结论 ,(肝后段下腔静脉长度约,,,,，且在,，,,,，,,上,,,与下,,,的交接处,,,,,,,,的下腔静脉被肝实质所包绕，经硪圣弧，,建立肝内门腔分流安全可行的。,(最佳穿刺途径应选择逆行性(经颈静脉途径)穿刺,,,，,,,,,,的穿刺点应在,,,，,,的上,,,和下,,,的交接处，穿刺深度一般为,,(,,,，,(,,,,,、与矢状轴的角度一般为正,,?,,。、与纵轴之间的夹角一般为,,?,。。,(用计算机对,,,，,,、肝静脉和肝内门静脉行三维重建并立体显示，可为临床影像学及外科手术提供资料。 关键词 螺旋,,血管成像 肝后段下腔静脉 门静脉 门腔分流 三维图像重建 , ,,,,,,,, ,,,,;,,,, ,, ,,,,, ,,, ,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,,,; ,,,—,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,, ;,,,(,,,，,,),,, ,,,,,,; ,,,,,, ,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,,，,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,;,, ,,,, ,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,;,,,,,;,,,, ,,,,, ,,, ,,,，,,(,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,;,, ;, ,,—,,,, ,, ,, ,,,,,, ;,,, ,,, ,, ,,,,,,, ,,,, ;,,,,,,,, ,, ,,,,, ,,,, ,,,,,,,，,?,。,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,, ,,, ,,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,, ,, ,,,，,,，;,,;,,,,,,,,, ,,,,,, ,,;,,,,, ,, ,,, ,,,,,,; ,,,,,;,,,, ,, ,,,，,,(,,, ,,,,,,;,,,,,, ,,, ;,,,,, ,, ,,,，,, ,, ,,, ,,,, ,,,,,, ,,,,(,,,)，,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,(,,,),,, ,,, ,,,,,;,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,(,,,),,,, ,,,,,,,, ,, ,,,,,,, ,, ,,,;, ,,,,,;,,,,,,(,,,, ,,,,,,,,,,,(,,, ,,,,,,, ,,,,),,, ,,,,,,,,,, (,,, ,,,,,,, ,,,,),,,;,,,,,, ,,,,, ,,,, ,,,，,, ,, ,,,，,,, ,,, ,,, ,,,,;,,,,,,,,,(,,, ,,,,吣,,,,,,,, ,, ,,捌,,,,,,, , ,,,,(,,,,,,, ,，,,, ,,,,,(,,,,,, ,, ,,,，,, ,, ,,,, ,,,,, ,,, ,,,,,, ,,,,, ,,, ,,(,,?,,(,,,, (,,(,,,,,(,,,)，,,, ;,,,, ,, ,,,,,,,,,,,，,, ,,, ,,;,,,,, ,, ,,—,,,,; ,,,,,;,,,,,，,,(,,,(,,,,,),,,，,, ,,, ,,;,,,,, ,, ,,,,,,; ,,,,,—;,,,, ,, ,,,;,,,, ,, ,,,,, ,,, ,,, ,,,,, ,,, ,, ,,,，,,(,(,,,,,,,,, ,,,,,:,,, ,,,,,, ,,,, ,,,，,, ,, ,,,，,,, ,,, ,,, ,,, ,,,,,,,,,,, ,,,;,,,,, ,,,,, ,,(,,?,,(,,,,,，,,(,,?,(,,,,，,,(,,?,(,,,,,，,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,(,,?,,(,,。，,,(,,?,,(,,。，,,(,,?,,(,,。，,,,,础谪,,豫,,,, ,,,,瞅男(昵?,,殂。，豇,,?,,(劈归(,,，,,(甜，镯黼;,,,,, ,斌嘲,哟?,，,珊,,(,,?,(伍【,,,，钡驾?,鼢,,,?甄,,?,(,,,,,,(,,,,越, ,,。 由鐾直匿堂堕塑圭堑塞生堂焦迨塞(～,坚,竖,,,豇馅,出?、赇扣(,,，,,(,,”，,,(,,，,,(,,”，,,(,,，,,(,,”，,,, ,,,,,, ,,,, ,,,,,;,,,,,, ,,,, ,,(,,?,,(,,。。,,(,,?,(,,。，,,(,,?,(,,。,,,,,;,,,,,,(,,,,,,,,, ,,, ,,,,, ,, ,,,,,,,,,,, ,,,;,,,,,, ,, ,,,，,,,，,,, ,,, ,,,,,,,;,,,,,,,,,,,;,(,,,(,,)，,,,,, ,,,,, ,,, ,,, ,,,,,,,;,,, ,,,,,,,,;, ,, ,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,(,,,(,,)(,,,,,, ,,,,,:啦蛐,,,,斑碱，,?,，,,, ,,,聃妇枷础,呦啦、赋,,(鳃，,,(,,,,。,,(,,，,(钮,五;,,?,(,,,,,，缸硼豳诚曲洲幽难憾?(,,，,,,(,,”，,,(,,，,,,(,,，,,(,,，,,(,,。，,,, ,,,,,,,,, ,,,,,;,, ,,,, ,,,, ,,，,,?,(,,。。,,(,,?,,(,,。，,,(,,?,,。,,。,,—,,,;,,,,,;,,,,, ,,,删如眵,;，, ,,, ,,,,,,, ,,,,,,, ,,,, ,,(,,?,(,,,,,。,,(,, ?,(,,,,，,,(,,?,,(,,，锄，,,, ,，唱,岱,,,, ,,,,,囱, ,,,,, ,,,, ,,(,,?,,(,,。，,,(,,?,,(,丁，,,(,,?,,(,,。，,,, ,，珂签谢,, ,,,,,;,, ,,,, ,,,, ,,(,,?,,(,丁，,,(,,?,(,,,。,,(,,?,(,,。,,,,,;,,,,,,(,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,;,,,, ,,,,,,,,;, ,,,,,,,,,,,?越,,, ,,,,砖,,,,,,(,,,(,,)(,(,,, ,,,, ,,,,,,培,,, ,;,, ,,(,,?,(,,,,,,,,,,,，,,(,,?,,(盯,, ,,,,, ,曲,,,,,;,, ,,,,,，,,(,,?,(,,。,, ,,出,, ,,,;,, ,,,, ,, ,,, ,,,,】,, ,,,,,(,, ,,,, ,，,;,，耐，】, ,,, ,,, ,,(,,?,(,,,,,,,,,,,,，,,(,,?,,(,,。曲,,】,,,,埘,,嘶谳,,,,,，,,(,,?,(,,。,, ,咄,油,,,,,,;,蕊,, ,,, ,,,,,,,,, ,,,,,(,,,,, ,,, ,,,,,,,;,,, ,,,,,,,,;, ,, ,,, ,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,;,,,,,, ,, ,,,,,, ,,, ;,,,,,,,, ,,,,,,(,,,(,,)(,(,,, ,,,,, —,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,, ,,,，,,。,,,,,,; ,,,,, ,,, ,,,,,,; ,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,, , ,,,,,, ,,,,, ,,,, ,,,,,,,, ,,,,, ,, ;,,,,,,,(,,,;,,,,,, ,(,,,,,,,,, ,, ,,,，,, ,,, ,,,,, ,,,,,，,,,，,, ,,, ,,;,,,,, ,, ,,,,,,; ,撇一;,,,, ,, ,,,;,,,, ,, ,,,,, ,,, ,,, ,,,,, ,,, ,, ,,,,,(,, ,,,,, ,,,,,,,,,,—,; ,,,,,;,,,, ,,,,, ,,, ,,,，,, ,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,(,(,,, ,,,, ,,,;,,,,,,,,, ,, ,,,(,,, ,,,,,,, ,,,,),,,,,,,,,, ,,, ， ,,,;,,,,,, ,,,,, ,,,,,,, ,,,,, ,直蓥直蜃堂堕垂圭堑壅垒兰垡迨奎,;塑～》堑,,, ,,, ,,,,, ,,, ,, ,,,，,,(,,, ,,,,, ,, ,,(,,?,(,,,,,，,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,,, ,, ,,?,,。，,,, ,,,,, ,,,, ,,,,,;,, ,,,, ,, ,,?,。(,(,,—,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,—,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,, ,,,，,,，,,,,,,; ,,,,, ,,, ,,—,,,,; ,,,,,, ,,,,,(,, ,,,,,, ,,,, ,,,,,,, ,,,, ,,, ;,,,,;,, ,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,;,,,,,,,,,,,( ,,, ,,,,, ,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,; ,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,, ;,,, ,,,,,, ,,,,, ,,,,,;,,,, ,,,,, ,,,,,——,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,, 直蓥直蜃堂堕壁圭堡壅生兰焦造窒～;～坚,竖 肝后段下腔静脉、肝内门静脉系的 ,,及应用解剖学研究,(前言 门静脉高压是严重危害人类健康与生命的常见病，是慢性肝病的主要合并症之一。它所导致的食管胃底静脉曲张破裂出血死亡率可达,,,,,,,，是肝硬变病人的主要死亡原因。自,,,,年,,,,,,,等人倡导门体分流手术治疗门静脉高压以来，各国学者作出了不懈努力，探求对这种顽症的治疗手段。最近,,,,,年在治疗方法上出现了许多革新，如内镜下曲张静脉硬化剂注射、曲张静脉套扎、门体静脉选择性分流(远端脾肾分流)等。应用,一受体阻滞药心得安来预防或治疗门静脉高压引起的上消化道出血取得了肯定的疗效。小口径人工血管门静脉下腔静脉搭桥分流减少了门体分流手术后脑病的发生率，而复发出血率几乎可与传统门腔分流术相比，经颈内静脉肝内门体分流术治疗急性上消化道出血的疗效十分肯定，尤其适用于手术风险大、肝功能差者,?。 经颈内静脉肝内门体分流术(,,,,喀,,, ,,,,,,,,,,,; ,,,,,,,,,,,; ,,,,, ,,,,,，,，,,,)是在经颈静脉途径肝活检，经颈静脉途径胆管、门脉造影基础上发展起来的技术。,,,,年,,,;,最初在狗的颈静脉插入导管到肝左静脉内，经肝穿刺入门静脉内，形成一条肝内门体分流通道并获得成功，虽然这条通道仅仅维持了,,,，却为,口,,的发展和临床应用奠定了基础”,。随后一些类似的动物实验报告陆续发”“?。,,,,年,,,,,,,,,等将,，,,,首先应用于临床，并取得了巨大成功”,。,，,,,应用于临床，初期的技术成功率不高(,,,,,,,)，效果并不令人满意。,,,,年后,，,,,技术在国外迅速推广，这主要得益于穿刺器械的不断改进和内支架的 研制和发展。,,,,年中国首例,，,,,应用于临床，在,,,,,,,,,年形成了一个相对高潮。,，,,,适应症由早期仅限于晚期肝硬化伴食管静脉曲张大出血病人，逐渐扩大，甚至提出,，,,,作为门静脉高压的首选方法。但随着病例数的增多和随访时间的延长，,，,,,的主要缺陷在于难以持久地维持分流道的通畅时间，据文献报道，,，,,,术后分流道,年的累计通畅率仅为,,,,,,,，分流道发生狭窄闭塞的主要部位其引流肝静脉”】。因此有作者”?…,开始探讨直接肝内门腔分流术的临床应用。 本文从临床应用角度，利用,,匿像和尸体标本分析肝后段下腔静脉(,,,,,;)与肝内门静脉的解剖、变异及二者的关系，为经,璐,,;途径建立肝内门腔分流(,,,，，,,)提供形态学依据。计算机三维重建,，,,，,,及肝内门静脉系可按需要进行旋转和切割并显示它们之间的空间关系，为,，，,,,的开展提供理论依据。,(材料与方法 ，(,,,图像的收集:随机选择,,例正常成，肝脏进行螺旋,,血管造影(,,巩)检查，年龄,,,,,岁，平均,,(,,岁，男,,倒，女,例。经临床、实验室、影像等检查排除肝脏疾病。从内蒙古医学院第一附属医院行肝脏,,,,检查的病人中筛选出,,例肝硬化病人。男,,倒，女,伪，年龄,,,,,岁，平 ？直鐾直匿堂窭堡圭堑壅垒堂焦迨塞(～～坚,竖均,,(,,岁。筛选为:,),,图像资料包括完整的,期扫描(平扫、增强动脉期、门脉期);(,)病人有明显的肝硬化改变;(,)肝内无推压门脉、,,,，,,的占位性病变;(,)肝内,〕,咏, ,,,，,,内无癌栓、血栓等影响增强效果的病变存在;(,),,,图像质量评价为优，即无移动伪影和阶梯伪影，血管表面光滑连续性好。 , ,,,,,技术:扫描设拖用,,,,,,,,—,,，,。检查前病人空腹,,，扫描前,,,,,让病人口鼹,,,,,,泛影葡胺,,,,,(充盈胃肠道，先用,,,,,，,,,,,，,,,;,,,的条件行常规上腹部螺旋,,平扫，确定,,,,扫描范围(即从膈顶至胰腺钩突区)，然后用压力注射器(,,,,,,,,,,,)从肘前静脉注入造影剂,,,,,,,,,,(,,,,,,,,),,,,,,,,,注速为,(,,,,(,,,,,，延迟,,,,,,后在扫描层厚,,,，,,,;,,,，重建问距,(,,,与平扫同样的,,,下，由膈顶至胰腺钩突水平行螺旋,,薄扫，图像重建矩阵,,,×,,,，重叠率均为,,,，扫描过程均在一次屏气中完成。 重建在独立工作站,,,,,,,,进行。所有,,例均行攒断面基础上多平面重建(,,,,,,,,,,, ,?,,,,,,,;,,,,，,,,)，包括矢状面、冠状面和任意角度的斜面重建并利用,,,,,,,电子标尺进行测量。选择,,例行,，,重建，重建分二步，先编辑，用半自动编辑技术逐层手工编辑法去除骨结构及与兴趣结构无关的其它组织;再划定兴趣区范围，将腹壁等无关结构划出，重建完成。 ,(,(,方法:(,)将,,,，,,起止层面的中心定为,、,点，,,为,,,，,,的高度;以,、,为圆心向周围包绕,,,，,,的肝实质作切线，测量所对应的圆心角，计算周围肝实质包绕,,,，,,的范围;将与肝内门脉左、右支及门脉分叉部同层面的,,,，,,中心定为点,,、,。、？，将门脉左、右支距分叉部,;,,处(,、,点)及门脉分叉部(,点)定为门脉穿刺点;在,,,,,,,用电子标尺分别测量,,、,？、,嗡的距离，,？、,？、,？、,,,”,？、,？的距离;,,、,,、,,、,,、,,、,,的距离及其与下腔静脉纵轴之圊的夹角、矢状 面的夹角。(,)拟定最佳穿刺途径为逆行性(经颈静脉途径)穿刺肝内门脉右支，肝后段下腔静脉的穿刺点应在,,玲,?的上,,,和下,,,的交接处，并测量其深度及角度(与,,,,,纵轴之问的夹角及与矢状面的央角)。 ,(,(,肝内门静脉解剖和变异:按照,,,,,,,,和,,,,等的方法把肝内门脉分支划分为以下几种类型:(,)正常型:,,,脉主干在肝门处分为左支和右支，右支向右侧走行，分为右前支和右后支。(,) ，型变异:,,，脉主干在肝门处呈三叉状直接分为左支、右前支、右后支。(,)?型变异:门脉主干先发出右后支，继续向右上行分为左支和右前支。(,)?型变异:门脉主干先发出右后支，然后向左侧略弯曲斜行演变为左支，右前支起自左支。(,)其他变异，包括门脉左支横部缺如及门脉右支缺如。 正常组和肝硬化组的,,,,的门静脉分支类型、门静脉分叉的位置，并在,,,,,,用电子标尺(精确度,(,,,)测量门静脉分叉部(,,,)、左支(,,,)、右支(,,,)的内径。 ,(,离体肝脏断层标本的制作 ,。,(,选择标本:经常规固定腹部外观无异常的成人尸体,,倒，年龄,,,,,岁，平均,,(,,岁，男,,例、女,例。沿右第六肋间加三根签定位，然后取出肝脏(上至膈肌裂孔，下至肾静脉上方抚断下腔静脉，于肝十二指肠韧带近十二指肠侧切断)，按竹签定的肝脏位置使其与体内位置一致，然后经脱水、石蜡包埋固定，并用内蒙古医学院自制的大体标本切片机由膈部开始向下，进行离体肝脏连续横断切片，切片厚为,(,?,(,,,。 ,(,(,三维重建:先将,套断层标本(每套为,,,,,层)用数码相机(佳能,,,、,,,万象素)拍照，然后输入到计算机的,,,,,站(,中，在,联弧【,,,(,中层层叠好，每层给予的厚度为,(,,,，外形三维重组成功后根据每层中肝静脉及其属支、门静脉及其分支以及,,,,,的实际走行、方向层层插人删成。。 堕鏊直墨堂照堡?堑壅生堂焦熊塞(垫坚,,, ,(,统计学处理:采用中国医学百科全书统计软件包对研究资料进行,检验，方差分析,,，结果 ,(,跳图像: ,(,(,门静脉系统的,(,,: (,)正常组,,,,表现:以门静脉主干为,级，可显示,,,,级门静脉分支。脾静脉与扬系膜上静脉汇舍成门静脉后斜向右前上走行，至肝门大多分为左、右两支人肝，在肝内反复分支逐级变细，均匀分布于肝脏各叶、段、亚段，血管轮廓光滑，走行自然。末梢血管分布几乎达肝脏外缘。(图,) (,)肝硬化组,,,,表现:仅能显示,,,,级门静脉分支。门静脉主干、左、右分支及脾静脉明显增粗，门静脉段分支及段以下分支变细，形成残根表现。门静脉分支血管走行失去正常自然形态，变僵直或扭蓝，边缘毛糙，血管分叉角变宣，使门静脉分支呈苦树状改变。肝内门静脉血管分支减少，部分仅见门静脉二级分支，使门静脉呈截断表现，且血管粗细及分布不均，末梢血管分布仅达肝实质外缘的内,,,,,,,,范围。(图,) (,),常组和肝硬化组的,,,，,,显示良好。 ,(,(,测量结果 正常组和肝硬化组以及标本组共,,例的磁踟平均长度为,(,,?,,，,,,,(,,，,,,,,(,,,);在,,,,,上,,,与下,,,的交接处,,,,,,,,的下腔静脉被肝实质所包绕，其中,, ,,,(,,，,,,)的人在,,,，,,的上,,,与下,,,交接处完全被肝实质包绕。 (,)正常组和肝硬化组之间顺、逆行性穿刺,,,、融?、,,,的深度及角度的比较，结果穿刺深度以及纵轴间夹角二者统计学上无显著性差异(,,,(,,)，,,,、,,?的与矢状面夹角二者统计学上 无显著性差异(,,,(,,)，穿刺,,,的与矢状面夹角二者统计学上有显著性差异(,,,(,,)。(表,、表,) 表,正常组和肝硬化组之间顺行穿刺,,,、,,,、,,,深度及角度的比较 注;?以矢状面为,度，向左方为负，向右方为正;?从头侧以顺时针钟点计算 ,值一,值 表,正常组和肝疆化组之间逆行穿刺,剧、,,,、,,,深度及角度的比较 穿捌罐度(,) 与纵轴间夹角(„) 与矢状面夹角(?) ,值 正常 肝焉纯 歪赣 肝硬化 正常 肝硬化 聃„,,(,,，,,(,, ,,(?,,餐嫩?巍,嘲(释 奢，,,，, ,,如(,, ,,(,,?,,(,, ,, ,,,,,(,,,,(,,,, 镐(,,,，,(移,,(,,,，,(,, ,晓。, ,,(,,,，,,(,, ,,，,,,，,,(,,,,(,,撒翌?,,(,, ?，,,?,,(,,,, ,,即, ,,(,,?,(,, ,,(,,?,(值 ,仉,, ,,(,,,，, ,, ,,(,,,，,(,, ,,(,, ,,(,,，,,(,, ,,(,,，,,(,,,,(,, 洼:,戳矢状面为,度，向左方为负(向右方为正;?从头伽以顺时针钟点计算 内蒙古医学院硕士研究生学位论文(,,,,),, 田 (,)顺逆行性穿刺至?,、,,,、,,,深度及角度的比较，结果穿刺班,、,,,的深度及与,,,，,,纵轴间夹角二者统计学上有显著性差异(,,,(,,)，穿刺,?的深度及与,,,,,,纵轴间夹角以及穿刺,,,、,,,、,,,的与矢状面夹角,者无显著性差异(,,,(,,)，(表,)。顺逆行穿刺,?、,,,、??深度及角度之间的比较，结果顺行穿刺班?、,,,、,,的深度及角度均有显著性差异(,,,(,,);逆行穿刺,,,、,,,、,?，除了,,,和,,,的深度之间无显著性差异(,,,(,,)外，其它深度及角度之间均有显著性差异(,,,(,,)。(表,) 表, 肝硬化组顺行穿刺与逆行穿刺,,,、,,,、,,,深度及角度的比较 注:?以矢状面为,度，向左方为负，向右方为正;,从头傍以顾时针钟点计算 表,肝硬化组顺、逆行穿刺,,,、,,,、,,,深度及角度之间的比较 ,,, ,? ,,, ,值穿刺深度(,,) 顺行,,(,,?,(,, ,, ,,?,,(,, ,,(,,?,(,, ,,(,,?,,(,,,,,(,,; 逆行,,(,,?,(,, ,,(,,?,(,, ,,(,,?,(,, ,, ,,,,,(,,,,,(,,„与,,,，,,纵轴顺行,,(,,?,,(,, ,, ,,?,(,, ,,(,,?加,, , ,,,,,(,,,,,(,,闻夹角(。) 逆行,,(,,?,(,, ,, ,,?,,(,, ,,(,,?,(,, ,,(,,,,,(,,,,,(,,,与矢状面夹角(。)顺行,,(,,?,,(,, ,, ,,?,,(,, ,,(,,，,,(,,,,(,,”,,(,,,,,(,,。 逆行,,(,,?,,(,, ,,(,,?,,，,, ,,(,,?,,(, ,,(,,,,,(,,？,,(,,, 注:?以矢状面为,度，向左方为负，向右方为正;?从头侧以腰时针钟点计算;, ,值“,;)为顺行性至,,,、,,,、,,,穿蒯探度间的比较，(,,,)为逆行性至,,,、,,,、,,,穿刺深度间的比较，(,,,)为顺行?灾粒拢校帧?蹋校觥?遥校执?掏揪队胱葜嵛始薪堑谋冉希辏保?嫘行灾粒拢校帧?蹋校帧?遥校执?掏揪队胱葜嵛始薪堑谋冉希怼铮?承行灾粒拢校帧?蹋校帧?遥校执?萄【队胧缸疵婕薪侵涞谋冉稀,ǎ稹颍?嫘行灾粒拢校帧?蹋校帧?遥校执?掏揪队胧缸疵婕薪侵涞谋冉稀?(,)正常组和肝硬化组拟定的最佳穿刺途径深度及角度的比较， 结果最佳穿刺途径的深度及纵轴间央角二者统计学上无显著性差异(,,,(,,)，与矢状面夹角二者有显著性差异(,,,(,,)。(表,), 盥鐾查匿堂堕堡圭堑塞垒堂垡造塞(～塑, ,竖 表, 正常组和肝硬化组之间拟定的最佳穿刺途径深度及角度的比较 正常组 肝硬化组,值 穿刺深度(,,) ,,(,,?,(,, ,,(,,?,(,, ,,(,, 与纵轴间夹角(。) ,,(,,?,(,, ,,(,,?,(,, ,,(,, 与矢状面夹角(。) ,,(,,?,,(,, ,,(,,?,,(,, ,, ,, ,(,(,肝内门静脉解剖和变异(图,,,,):，(正常型:,,例(,,,);,(，型变异,例(,,);,(正型变异,倒(,,);,(,型变异,例(,,);,(其他变异:无。 ,(,(, ,,,,,;和肝内门静脉的关系 正常组和肝硬化组共,,例门脉分叉上下方,瞪?,长度为,,,,,?,,(,,,,,,和,,(,,?,，,,,,,，,,,距分叉,;,处上下方,,,，,,长度为,,(,,?,,(,,,,?,和,,(,,?,,(,,,,，,,,距分叉,,,处上下方,,,，,,长度为,,(,,?,(,,,,和,,(,,?,,(,,,,。门静脉分叉至下腔静脉中心点距离为,,(,,?,(,,,,。,?距分叉,,,处至下腔静脉中心点距离为,,(,,?,(,,,,,，，州分叉,,,处至下腔静脉中心点距离为,,(,,?,(,,,,。 ,(，(,肝内门静脉的内径:对正常组及肝硬化组的,,,、,,,、,,,的内径进行测量，结果正常组和肝硬化组的,,,、,,,、,,,的内径统计学上有显著性差异(,,,(,,)。(表,) 表,正常组及肝硬化组的门静脉爰其分支的内径测量的比较(,) ,(,在计算机下对正常离体肝脏断层标本进行,,,，,,与门静脉系的三维重建。(图,,一,,),(讨论 ,(,螺旋(,血管成像(,,,,)技术 ,(,,技术是一种新的几乎无创的血管成像技术。它是由外周静脉注人造影剂，在靶血管内造影剂充盈高峰期一次屏气完成较大范围的螺旋容积扫描。然后在独立工作站进行回顾性三维血管结构的重建，产生类似血管造影的图像，并可在空间自由旋转，从各种角度观察血管解剖结构“,,”〕。目前,,，,常用的重组方法有,种:?多屡平面重组(,,,);?遮蔽表面显示(甾,);?最大密度投影(,,);?容积再现(?,);?仿真内镜技术(,,)。,,,重建是指容积扫描以像素为单位的图像，箍重建成了以体元为单位的三维数据后，再用冠状、矢状或横断面去截取三维效据，得刭重构的二维图像。,,,重建最为简单，耗时最少。,,, ,,,图像可在冠状位、矢状位、轴位或任意位相显示,,,，,,与肝内门静脉系，可通过坐标的移动来了解并测量,,,，,,与肝内门静脉系的空闯关系，简便快捷，并且没有信息的丢失。但,,,是二维图像，缺乏立体感，不利于显示血管的整体三维解剖结构。本文,,组所有测量项目均利用,,,重建来进行了测量。 哪由鐾查墨堂睦堕主巫塞生兰焦熊塞～～～丝,堂 ,(,直接肝内门腔分流术的,临床应用 常规的经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(讹?,,,,,,, ,,,〔,出,,撕; ,,,,,—,,,,,,,; ,,,(,,,,,,,，,，,,,)是经颈静脉、右心房、,,,，,,、肝静脉途径行门脉穿刺、球囊导管扩张及支架置入等一系列步骤在肝脏内建立起来的，即肝内静脉与肝内门静脉之间形成人工分流道。传统,，,,,近十几年的临床实践表明:,,豁分流道术后狭窄和闭塞并不占少数，其中以肝静脉端狭窄的比例较大…一,”，其原因可能有以下几个因素:(,)由于人体内肝静脉的直径较狭小，,， ,,,术后肝静脉的血流戢压力骤然升高，导致局部血液产生涡流及湍流。对回流端肝静脉的狰击造成血管内皮损伤，继发纤维组织增生导致狭窄;(,)肝内分流道与肝静脉两者之问存在空间夹謦，血流在此形成涡流可加重管壁损伤;(,)金属支架本身对肝静脉的刺激增生作用。经,,,，,,穿莉肝内门脉建立肝内门腔分流(,,,，，,,)，将部分门脉血液直接分流人较粗大的下腔辞脉，避免将肝静脉作为引流静脉，理论上可延长分汽道的通畅时间。实现,,,，，,,术的关键是.