腹膜透析的护理

腹膜透析的护理 前进中的职工总医院 前进中的职工总医院 腹膜透析整体护理 腹膜透析整体护理 腹膜透析适应证 术前准备 术后护理 腹透护理计划 腹透的注意事项 腹透并发症 腹透无菌操作 腹透饮食护理 腹膜透析定义、分类 腹膜透析定义、分类 腹腹 膜透析是利用腹膜这一天然 膜透析是利用腹膜这一天然 的半透膜为透析膜，将适量透析 的半透膜为透析膜，将适量透析 液引入腹腔并停留一段时间，使 液引入腹腔并停留一段时间，使 腹膜毛细血管内血液和腹膜透析 腹膜毛细血管内血液和腹膜透析 液之间进行水和溶质交换的进程。 液之间进行水和溶质交换的进程。 腹膜透析是终末肾衰患者的一种 腹膜透析是终末肾衰患者的一种 成功的肾脏替代治疗，是把 成功的肾脏替代治疗方法，是把 透析液通过硅胶管输入到腹膜腔， 透析液通过硅胶管输入到腹膜腔， 每次交换时，患者需吸出旧的液 每次交换时，患者需吸出旧的液 体并注入新液体，需约 体并注入新液体，需约45 min 45 min。。 目前主要有持续不卧床腹膜透析 目前主要有持续不卧床腹膜透析 (CAPD) (CAPD)和持续循环腹膜透析 和持续循环腹膜透析 (CCPD), (CCPD),间歇性腹膜透析 间歇性腹膜透析(IPD), (IPD), 夜间间歇性腹膜透析 夜间间歇性腹膜透析(NIPD) (NIPD)四种。 四种。 适应证: 适应证:?各种原因引起的 ?各种原因引起的 急性肾功能衰竭;?各种原 急性肾功能衰竭;?各种原 因引起的慢性肾功能衰竭; 因引起的慢性肾功能衰竭; ?急性肺水肿以及某些难治 ?急性肺水肿以及某些难治 的充血性心力衰竭;?严重 的充血性心力衰竭;?严重 的电解质和酸碱紊乱，尤其 的电解质和酸碱紊乱，尤其 是高钾血症、高钙危象以及 是高钾血症、高钙危象以及 乳酸中毒;?伴有糖尿病或 乳酸中毒;?伴有糖尿病或 容易出血者。 容易出血者。 禁忌症: 禁忌症:?近期内做过腹部 ?近期内做过腹部 外科手术者，特别是接受造 外科手术者，特别是接受造 瘘手术的病人，因为此时有 瘘手术的病人，因为此时有 发生化学性腹膜炎的可能。 发生化学性腹膜炎的可能。 ?有较多腹部疤痕或腹壁感 ?有较多腹部疤痕或腹壁感 染者。?不合作者和精神病 染者。?不合作者和精神病 病人。?患者为急性或严重 病人。?患者为急性或严重 的肺部疾病患者，腹透后有 的肺部疾病患者，腹透后有 引起呼吸衰竭的可能。?腹 引起呼吸衰竭的可能。?腹 壁疝或腹股沟疝应先修补， 壁疝或腹股沟疝应先修补， 待痊愈后方可进行腹透。? 待痊愈后方可进行腹透。? 对于真菌及结核性腹膜炎病 对于真菌及结核性腹膜炎病 人，不宜采用腹膜透析。 人，不宜采用腹膜透析。 11 术前准备 术前准备 了解患者的病史和临床特 了解患者的病史和临床特 点，了解患者肾功能、水 点，了解患者肾功能、水 电解质 电解质及及酸碱平衡 酸碱平衡紊乱程 紊乱程 度，了解适应证与并发症， 度，了解适应证与并发症， 向患者和家属说明腹膜透 向患者和家属说明腹膜透 析的目的、操作程序、术 析的目的、操作程序、术 中、术后并发症的情况， 中、术后并发症的情况， 解除思想顾虑和恐惧心理， 解除思想顾虑和恐惧心理， 取得配合。术前给患者测 取得配合。术前给患者测 体温、脉搏、呼吸 体温、脉搏、呼吸、、血压， 血压， 做做普鲁卡因 普鲁卡因皮试，腹部、 皮试，腹部、 阴部清洁备皮，做好透析 阴部清洁备皮，做好透析 的准备工作。 的准备工作。 腹膜透析示意图 腹膜透析示意图 图一: 图一: 留臵 引流 注入 22术后护理 术后护理 加强基础护理，保持床单 加强基础护理，保持床单 整洁，定期翻身、拍背， 整洁，定期翻身、拍背， 鼓励患者病情好转后适当 鼓励患者病情好转后适当 活动 活动以防止并发症的发生， 以防止并发症的发生， 给予易 给予易消化、高热量 消化、高热量、、高高 维生素 维生素饮食，对于食欲不 饮食，对于食欲不 佳者，适当增加补品类食 佳者，适当增加补品类食 物摄入，如高蛋白类。适 物摄入，如高蛋白类。适 量增加运动，以促进食欲。 量增加运动，以促进食欲。 对不喜好动物 对不喜好动物蛋白质 蛋白质及及消 消 化能力 化能力弱者提倡进食 弱者提倡进食大豆 大豆 类食物 类食物 。。 1. 1.无菌操作 无菌操作 腹膜透析插管和交换腹透液的操作过程中应严 腹膜透 析插管和交换腹透液的操作过程中应严 格无菌操作，尽量防止腹膜炎的发生。 格无菌操作，尽量防止腹膜炎的发生。 2. 2.检查待用透析液 检查待用透析液 塑料袋装腹透液在运输和储存过程中可 塑料袋装腹透液在运输和储存过程中可 被损坏，引起细菌或霉菌等污染，使用前应仔细检查腹透液 被损坏，引起细菌或 霉菌等污染，使用前应仔细检查腹透液 是否澄清。 是否澄清。 3. 3.检查排出的透析液 检查排出的透析液 如果发现排出的腹透液混浊，应做透 如果发现排出的腹透液混浊，应做透 析液常规、生化、细菌培养和药物敏感试验。一般应取保留 析液常规、生化、细菌培养和药物敏感试验。一般应取保留 在腹腔内时间最长的一组腹透液送检。 在腹腔内时间最长的一组腹透液送检。 4. 4.定期复查 定期复查 急性肾功能衰竭的腹膜透析患者，应每天复查 急性肾功能衰竭的腹膜透析患者，应每天复查 血电解质、血气和尿素氮、肌酐等肾功能指标，病情稳定后 血电解质、血气和尿素氮、肌酐等肾功能指标，病情稳定后 33天复查一次，并根据复查结果调整腹透液成分。长期腹膜 天复查一次，并根据复查结果调整腹透液成分。长期腹膜 透析病人应每月进行一次血生化检查，第一次透析前以及每 透析病人应每月进行一次血生化检查，第一次透析前以及每 隔隔33, ,66个月复查 个月复查SGPT SGPT、、HBsAg HBsAg、心电图、 、心电图、XX线摄片(胸、手和 线摄片(胸、手和 骨盆 骨盆XX线片)，必要时复查超声心动图和血脂。 线片)，必要时复查超声心动图和血脂。 严格执行 严格执行 透析过程中一定要注意无菌操 透析过程中一定要注意无菌操 作，无菌操作能有效预防 作，无菌操作能有效预防细菌 性腹膜炎和导管 性腹膜炎和导管出口处处感染等等 并发症。( 并发症。(11)操作前用 )操作前用消毒肥肥 皂洗手 皂洗手2min 2min，然后用流动水冲 ，然后用流动水冲 洗双手后待干，或用浓度 洗双手后待干，或用浓度 500mg/L 500mg/L含氯剂的消毒毛巾擦拭 含氯剂的消毒毛巾擦拭 双手。( 双手。(22)在操作前用浓度 )在操作前用浓度 500mg/L 500mg/L含氯剂的消毒毛巾擦拭 含氯剂的消毒毛巾擦拭 桌面及消毒用具， 桌面及消毒用具，浸泡毛巾的 毛巾的 消毒液应现用现配或是每日更 消毒液应现用现配或是每日更 换，以 换，以保持有效浓度，消毒用 有效浓度，消毒用 具必须每周高压消毒 具必须每周高压消毒11次。( 次。(33)) 要求腹透室空气流通、光线充 要求腹透室空气流通、光线充 足，每日定时通风 足，每日定时通风22次，室内安 次，室内安 装紫外线灯，每日照射 装紫外线灯，每日照射22次，每 次，每 次次40min 40min，进行 ，进行空气消毒。 11..腹膜炎 腹膜炎是腹膜透析中 腹膜炎是腹膜透析中 最常见的并发症，大部分感染 最常见的并发症，大部分感染 来自透析管道的皮肤出口处， 来自透析管道的皮肤出口处， 主要是由兰阳性球菌引起。临 主要是由兰阳性球菌引起。临 床表现为腹痛、寒战、发热、 床表现为腹痛、寒战、发热、 腹部压痛、反跳痛、透出液混 腹部压痛、反跳痛、透出液混 浊等。处理方法:?用 浊等。处理方法:?用1000ML 1000ML 透析液连续腹腔冲洗 透析液连续腹腔冲洗33至至55次; 次; ?暂时改为 ?暂时改为IPD IPD;?腹膜透析液 ;?腹膜透析液 内加入抗菌素及肝素，也可全 内加入抗菌素及肝素，也可全 身应用抗菌素;?若经过 身应用抗菌素;?若经过22至至44 周后感染仍不能控制，应考虑 周后感染仍不能控制，应考虑 拔除透析管 拔除透析管 22..腹痛 腹痛:常见原因为透析液的 :常见原因为透析液的 温度或酸碱度不当、渗透压过 温度或酸碱度不当、渗透压过 高、透析液流入或流出的速度 高、透析液流入或流出的速度 过快 过快、腹膜炎。护理时应注意 、腹膜炎。护理时应注意 调节好透析液的温度、渗透压， 调节好透析液的温度、渗透压， 控制透析液进出的速度，。 控制透析液进出的速度，。 透析液引流不畅或腹膜透析管堵塞 透析液引流不畅或腹膜透析管堵塞 ((11)透析液引流不畅或腹 )透析液引流不畅或腹 膜透析管堵塞 膜透析管堵塞 为常见并发 为常见并发 症状，一发生将影响腹透的 症状，一发生将影响腹透的 正常进行。常见原因有腹膜 正常进行。常见原因有腹膜 透析管移位、受压、扭曲、 透析管移位、受压、扭曲、 纤维蛋白堵塞、大网膜的粘 纤维蛋白堵塞、大网膜的粘 连。如右图所示: 连。如右图所示: ((22)透析时进液速度不宜 )透析时进液速度不宜 太快，控制在 太快，控制在3min 3min左右输完， 左右输完， 腹腔停留为 腹腔停留为33- -4h 4h，然后将透 ，然后将透 析液引流出来，出液不宜太 析液引流出来，出液不宜太 快，以防 快，以防大网膜 大网膜顺液流进透 顺液流进透 析管内。准确记录每次进出 析管内。准确记录每次进出 腹腔的时间、液量、颜色等， 腹腔的时间、液量、颜色等， 每每22,,33天测血钾、钠、氯、 天测血钾、钠、氯、 尿素 尿素氮、肌酐和 氮、肌酐和血气 血气分析等， 等， 每每33天做透析液 天做透析液细菌培养 细菌培养。。 如何发现导管出口处感染 如何发现导管出口处感染 11出口处发红 出口处发红 22肿胀 肿胀 33按压时疼痛 按压时疼痛 44出口处有脓性分泌物 出口处有脓性分泌物 患者出院前，家属及 患者出院前，家属及 患者学会腹膜透析的 患者学会腹膜透析的 操作，使患者与家属 操作，使患者与家属 相互配合，经考核后 相互配合，经考核后 出院 出院 居家指导 居家指导 1. 1.饮食护理 饮食护理 由于腹透会丢失体内 由于腹透会丢失体内 大量的蛋白质及其他营养成份， 大量的蛋白质及其他营养成份， 应通过饮食来补充，要求病人蛋 应通过饮食来补充，要求病人蛋 白质摄入量为 白质摄入量为1.2~1.5g/(kg.d) 1.2~1.5g/(kg.d)，， 其中 其中50% 50%以上为优质蛋白，水的摄 以上为优质蛋白，水的摄 入量根据每日的出额量来决定， 入量根据每日的出额量来决定， 如出额量为 如出额量为 1500ml 1500ml以上，病人无 以上，病人无 明显高血压、水肿等，可正常饮 明显高血压、水肿等，可正常饮 水。 水。 2. 2.熟练掌握腹透方法，分离和链 熟练掌握腹透方法，分离和链 接各种管道线要注意消毒和严格 接各种管道线要注意消毒和严格 无菌操作，透析液进入腹腔前要 无菌操作，透析液进入腹腔前要 干加热至 干加热至37 37度，准确做好透析液 度，准确做好透析液 的进出量的记录，定期测量生命 的进出量的记录，定期测量生命 体征。 体征。 一、体液过多 一、体液过多 【【相关因素 相关因素】】 肾功能不全。低蛋白血症。腹膜对葡萄糖、水、蛋白 肾功能不全。低蛋白血症。腹膜对葡萄糖、水、蛋白 质的渗透性增加。 质的渗透性增加。 【【主要表现 主要表现】】 下肢或颜面浮肿，尿少。摄入过多致腹胀，呼吸困难。 下肢或颜面浮肿，尿少。摄入过多致腹胀，呼吸困难。 腹透液引流不畅致腹痛。 腹透液引流不畅致腹痛。 【【护理目标 护理目标】】病人体液量正常。 病人体液量正常。 【【护理 护理措施】】 严密监测病人的血压、脉搏、呼吸及腹部体征和症状。 严密监测病人的血压、脉搏、呼吸及腹部体征和症状。 监测体重于透析前后以作对比。 监测体重于透析前后以作对比。 观察并记录透析液量、颜色、透明度、保持出入量相 观察并记录透析液量、颜色、透明度、保持出入量相 对平衡。 对平衡。 监测 监测24h 24h出入水量。控制入量及输液速度。 出入水量。控制入量及输液速度。 水肿严重者可用高渗腹透液脱水。 水肿严重者可用高渗腹透液脱水。 蛋白质丢失过多时，嘱病人食高优质蛋白饮食，必要 蛋白质丢失过多时，嘱病人食高优质蛋白饮食，必要 时静脉补充白蛋白。每周监测血糖 时静脉补充白蛋白。每周监测血糖22次。 次。 【【重点评价 重点评价】】病人液体量是否正常，呼吸音是否清淅。 病人液体量是否正常，呼吸音是否清淅。 二、有感染的危险 二、有感染的危险 【【相关因素 相关因素】】 操作过程污染，如接口反复打开。慢性 操作过程污染，如接口反复打开。慢性 疾病病人抵抗力差。 疾病病人抵抗力差。 【【主要表现 主要表现】】 腹部不适，腹痛，引流液混浊。 腹部不适，腹痛，引流液混浊。 【【护理目标 护理目标】】 病人不出现感染的症状和体征。 病人不出现感染的症状和体征。 【【护理措施 护理措施】】 操作场所每日空气消毒 操作场所每日空气消毒22次。 次。 操作过程严格无菌技术。保持引流袋低 操作过程严格无菌技术。保持引流袋低 于腹腔，防止逆流。透析液留腹期间应夹闭 于腹腔，防止逆流。透析液留腹期间应夹闭 管道。 管道。 保持腹透管敷料干燥，每周更换 保持腹透管敷料干燥，每周更换11次。 次。 观察插管周围皮肤有无红肿渗液。 观察插管周围皮肤有无红肿渗液。 鼓励病人做深呼吸或下床活动。指导病 鼓励病人做深呼吸或下床活动。指导病 人不要到人群集中的场所去，防止感染。 人不要到人群集中的场所去，防止感染。 指导病人了解发生腹膜炎的诱因、腹腊炎 指导病人了解发生腹膜炎的诱因、腹腊炎 的症状。 的症状。 【【重点评价 重点评价】】 病人有无感染的症状和体征。引流液量和颜 病人有无感染的症状和体征。引流液量和颜 色是否正常 色是否正常。。 三、知识缺乏 三、知识缺乏 【【相关因素 相关因素】】 初次接受腹透治疗。 初次接受腹透治疗。 【【主要表现 主要表现】】 病人希望了解更多的信息，反复询问。对并发症认识不足。 病人希望了解更多的信息，反复询问。对并发症认识不足。 【【护理目标 护理目标】】 能正确掌握操作。有一定的无菌观念。 能正确掌握操作流程。有一定的无菌观念。 【【护理措施 护理措施】】 在清洁、宽敝、明亮的场所进行操作，操作前应戴口罩、 在清洁、宽敝、明亮的场所进行操作，操作前应戴口罩、 洗手。 洗手。 检查透析液的有效期、成分、澄明度，无误后臵温箱内 检查透析液的有效期、成分、澄明度，无误后臵温箱内 加温至 加温至37 37--37.5? 37.5?。。 正确运用加药方法和连接腹透管的方法。 正确运用加药方法和连接腹透管的方法。 可适当调节速度，如有不畅时，应指导病人改变体位，腹透 可适当调节速度，如有不畅时，应指导病人改变体位，腹透 液流进去后病人感觉有便意是正常的，如有腹痛及其他不适与医 液流进去后病人感觉有便意是正常的，如有腹痛及其他不适与医 生联系。 生联系。 戴上封管帽后，应保持腹透管固定妥当，并保持敷料干燥。 戴上封管帽后，应保持腹透管固定妥当，并保持敷料干燥。 仔细观察流出液的色、质、量，如有无混浊，应留标本做细菌培 仔细观察流出液的色、质、量，如有无混浊，应留标本做细菌培 养。定期空气消毒。 养。定期空气消毒。 【【重点评价 重点评价】】 对腹透的认识程度。病人自己操作能力。 对腹透的认识程度。病人自己操作能力。 四、心理护理 四、心理护理 (1) (1) 治疗过程中引起的感染是患 治疗过程中引起的感染是患 者最担心的问题。因此，应在手 者最担心的问题。因此，应在手 术臵管过程中应选择有经验、责 术臵管过程中应选择有经验、责 任心强的医生进行操作，减少人 任心强的医生进行操作，减少人 为感染。为了提高腹膜透析效果， 为感染。为了提高腹膜透析效果， 术后有渗液、大量出汗时都应及 术后有渗液、大量出汗时都应及 时换药，严格遵守无菌技术，减 时换药，严格遵守无菌技术，减 少感染。 少感染。 (2) (2) 患者在进行 患者在进行CAPD CAPD腹膜透析治 腹膜透析治 疗后，应认真观察毒素蓄积的症 疗后，应认真观察毒素蓄积的症 状，如有无恶心、呕吐、失眠、 状，如有无恶心、呕吐、失眠、 高血压、浮肿、心力衰竭，根据 高血压、浮肿、心力衰竭，根据 病人的不同症状选择适当剂量的 病人的不同症状选择适当剂量的 透析液。 透析液。 ((33)动员家庭与社会力量给予帮助 )动员家庭与社会力量给予帮助 肾功能衰竭的患者做了腹膜透析治疗后，无论 肾功能衰竭的患者做了腹膜透析治疗后，无论 是社会还是家庭都要很好的关心他们，让这些患者 是社会还是家庭都要很好的关心他们，让这些患者 多一份高兴少一些烦恼，使患者增加战胜疾病的信 多一份高兴少一些烦恼，使患者增加战胜疾病的信 心。在饮食上， 心。在饮食上，CAPD CAPD患者每天要从腹膜透析液当中 患者每天要从腹膜透析液当中 丢失蛋白质 丢失蛋白质55,,10 g 10 g，因此应让病人多食用高蛋白食 ，因此应让病人多食用高蛋白食 品，保证每天 品，保证每天1.2 1.2, ,1.5 g 1.5 g的蛋白质，并以优质蛋白 的蛋 白质，并以优质蛋白 为佳，限制植物蛋白的食入，多食用维生素丰富的 为佳，限制植物蛋白的食入，多食用维生素丰富的 食物。如病人有明显浮肿时，须限制病人的饮水量。 食物。如病人有明显浮肿时，须限制病人的饮水量。 实践证明，在医护人员及家庭人员的精心治疗及护 实践证明，在医护人员及家庭人员的精心治疗及护 理下，腹膜透析患者的生存时间的有不同程度的延 理下，腹膜透析患者的生存时间的有不同程度的延 长，其中最长者已维持十年。 长，其中最长者已维持十年。 五、 五、 小结 小结 近年来，因终末期肾病需要透析治 近年来，因终末期肾病需要透析治 疗的老年患者越来越多，对老年腹膜 疗的老年患者越来越多，对老年腹膜 透析的患者应进行认真分析，并配备 透析的患者应进行认真分析，并配备 专职护士进行跟踪护理，及时记录和 专职护士进行跟踪护理，及时记录和 观察腹透液的进出情况。老年患者并 观察腹透液的进出情况。老年患者并 发症多，故应重视患者的全身状况， 发症多，故应重视患者的全身状况， 及时发现和处理心功能不全、肺部感 及时发现和处理心功能不全、肺部感 染等严重并发症。 染等严重并发症。 腹膜透析患者身体健康状态较差，与 腹膜透析患者身体健康状态较差，与 严重的慢性病有关，治疗中需要防止 严重的慢性病有关，治疗中需要防止 营养不良等慢性并发症才能提高患者 营养不良等慢性并发症才能提高患者 生活质量。患者精神健康状况良好， 生活质量。患者精神健康状况良好， 主要依赖于患者对治疗的主动参与和 主要依赖于患者对治疗的主动参与和 良好的家庭及社会支持，所以无论家 良好的家庭及社会支持，所以无论家 人还是患者自己都应对此方法有足够 人还是患者自己都应对此方法有足够 的信心才能使治疗效果达到最佳。 的信心才能使治疗效果达到最佳。