湖北省医疗保险社区服务管理培训指南 第一章 医疗保险社区管理服务概述

湖北省医疗保险社区服务管理培训指南 第一章 医疗保险社区管理服务概述 湖北省医疗保险社区服务管理培训指南 第一章 医疗保险社区管理服务概述 随着医疗保险不断发展，城镇基本医疗保险由城镇职工扩大到城镇居民，为了使医疗保险更好地服务于大众，有效地保障各类人群基本医疗保险需求，促进参保人员合理利用卫生服务资源，促进医疗机构的公平竞争和社区医疗卫生事业健康发展。我省正积极探索社区医疗保险管理服务，不断完善湖北省社区医疗保险政策，健全社区医疗保险服务管理机制，提升医疗保险管理服务能力，实现医疗保险的可持续发展。 一、医疗保险社区管理服务的概念 医疗保险社区管理服务，指各级劳动保障机构以社区为载体，以社区医疗卫生服务平台为依托，通过社区医疗保险规划、组织、协条，实施为城镇居民及参保人员提供医疗保险社区参保登记、缴费、结算、查询及社区医疗卫生服务，并通过建立管理机制，实施对医疗保险管理工作人员及医疗保险基金的一系列监管活动。它是医疗保险社会化管理的内容和形式的重要体现。医疗保险社区管理服务按服务类别可分为:一是政策咨询及宣传服务。包括医疗保险各项政策、管理规定、待遇水平、经办程序咨询;二是参保登记服务，包括医疗保险参保登记申请、医疗保险参保异动申请、门诊大病申请服务等;三是费用报销代理服务，包括代理报销异地、转外就医医疗费用报销;四是社区就医服务，包括门诊、门诊慢性病、住院等社区基本医疗服务及社区公共卫生服务等内容。按管理类别可分为:一社区参保服务管理，包括参保对象登记、异动管理、费用代理报销管理;二是社区基本医疗服务管理，包括社区医疗服务定点管理、社区医疗机构协议管理、费用结算管理、社区三个目录管理、社区参保人员慢性病健康管理;三是社区人员培训管理，包括对社区劳动保障协管员、社区医疗服务人员、社区居民进行有关劳动保障政策培训、业务经办管理培训、综合素质培训等。 二、医疗保险社区管理服务的意义 社区医疗保险管理服务工作是医疗保险可持续发展的要求，是医疗保险以人为本的具体体现，它对医疗保险的发展具有深远的意义。 1、实现了医疗保险管理服务模式的转变。随着医疗保险制度覆盖面的不断扩大，大量灵活就业人员、农民工、城镇居民纳入医疗保险范围，医疗保险的服务对象由单位人向社会人转变，这些人群分散在各个社区中不容易集中，中心式服务模式越来越难以满足管理需求， - 1 - 如得不到医疗保险及时有效的管理服务，这些人群则难以纳入制度之列，既使参保也容易流失，影响医疗保险的可及性与公平性。医疗保险管理服务向社区延伸，使医疗保险由一个中心式的单一服务终端，变成以社区为单位的多个服务终端，缩小了医疗保险的服务半径，极大地提高了医疗保险的可及性，有效地提升了医疗保险管理服务能力。以武汉市为例，武汉市中心城区面积为着886平方千米,医疗保险管理工作由武汉市医疗保险管理中心及城区下七个行政区社保处负责，平均每一行政区面积为126.6平方千米，医疗保险服务半径为63千米，开展社区医疗保险管理服务，武汉市中心城区设立了895个社区，平均每一个社区面积为0.99平方千米,每一社区医疗保险服务半径平均约为0.6千米,由此我们不难看出,武汉市社区医疗保险管理服务的开展,使医疗保险服务的单位半径减小约100倍。大大提高了医疗保险服务的可及性。 、较好地满足了不同人群的医疗保险服务需求。随着医疗保险覆盖人群的不断增加，2 参保人员的结构呈现多元化，老年人口、空巢家庭、残疾人、少年儿童等特殊人群不断增加，医疗保险服务需求也由此呈现复杂化特性，对医疗保险管理服务提出了更高的要求，开展社区医疗保险管理服务，可促进医疗保险管理服务方式由单一的柜台式服务，向柜台服务、上门代办服务等多种服务方式转变，医疗保险服务项目在门诊、住院费用偿付的基础上，增加对家庭病床、老年护理、慢性病监管等一系列特殊服务项目偿付，这一转变使医疗保险服务的方式，更加贴近群众，医疗保险支付项目更能满足参保群众多元化医疗保险服务需求的变化，参保群众的满意度也将不断提升，医疗保险以人为本的服务理念将得以体现。 3、促进医疗保险由疾病保险向健康保险转变。随着社区医疗保险管理服务的不断完善，疾病预防、健康教育、慢性病监测管理，疾病治疗，专项护理等将被参保人提受，人们获取健康的方式将由单一的疾病治疗，向预防、保健、治疗、疾病监管等多途径获取。医疗保险必然将由单一的疾病保险向健康保险转变。着眼于降低发病率，减缓了疾病的发展进程，减少并发症的发生，从根本上提高人们健康水平、生活质量，改变以往不合理的就医习惯，有效地促进各医疗机构间公平竞争，促进参保人员合理利用卫生服务资源，减轻人口老龄化对医疗保险基金带来的压力，从而实现医疗保险基金使用效率的最大化。 三、社区医疗保险管理服务工作的特点 社区医疗保险管理服务工作，是以经办机构为龙头、社区组织机构为基础，社区医疗卫生服务为平台，由经办机构及社区医疗保险专管员、社区医疗卫生工作人员共同完成。社区医疗保险管理服务工作具有以下特性: 1、政策性。社区医疗保险管理服务工作涉及城镇职工与城镇居民两套医疗保险制度， - 2 - 每项制度又分别涉及不同人群，各类人群有不同的缴费及待遇水平，要求从事社区医疗保险管理工作的同志要做到熟悉政策，准确地把握政策，严格地执行政策。 2、复杂性。社区医疗保险管理服务工作涉及劳动、财政、民政、卫生等多部门，工作协条难度较大，加之社区居民分散，按现有社区管辖范围看，社区内居民人口约占5000-1万人,社区对居民的凝聚力与居民对社区管理服务的认同度及依赖性不强，加大了社区医疗保险管理工作的复杂性，增加了社区医疗保险管理服务工作的难度。 3、群众性。社区医疗保险管理服务工作,服务对象是广大的居民群众，涉及的也是群众切身利益，要有较强的群众观念，坚持以人为本，真正做到一切为了群众，一切依靠群众，要能在工作中及时发现群众的诉求，妥善解决群众困难，维护好广大人民群众的利益。 四、社区医疗保险管理服务需求 开展社区医疗保险管理服务，是由人们对社区医疗保险日益增长的需求所决定的。而社区医疗保险需求又与人们对医疗保险的认识、社区医疗保险政策，社区医疗保险管理服务能力、社区医疗卫生服务能力相关，受人们的经济状况、健康水平、年龄、文化等诸多因素影响，人们对获取社区医疗保险的愿望及要求，也将随着上述诸因素的变化而变化。 所谓社区医疗保险管理服务需求，应从人们对社区医疗保险需求出发，通过制定具体的社区医疗保险政策、建立便捷的社区医疗保险业务流程、建全范围的社区医疗保险管理机制，最大限度地满足人们对社区医疗保险的需求。社区医疗保险管理服务需求具体体现在以下几个方面: 1、增设社区医疗保险管理人员 为更好地开展社区医疗保险管理服务工作，首要的是明确社区医疗保险专职管理人员，配备社区医疗保险工作设备，解决社区医疗保险管理人员工作经费。明确社区医疗保险管理人员岗位职责，确保社区医疗保险管理工作的开展。 2、建立便捷的社区医疗保险业务流程 各类居民包括老年居民、重残人员等均可在社区直接办理医疗保险参保登记申请、异动登记、低保参保申请等事项，社区医疗保险管理人员负责代办医疗保险参保事宜，为参保居民代发医疗保险就医凭证。代办部分医疗保险报销事宜。如异地转诊医疗费用报销申请; 3、健全社区医疗保险管理机制 为更好提供社区医疗卫生服务。满足参保人员医疗保险服务需求，应加强对社区定点医疗保险的监督管理，实行社区定点医疗保险准入、退出机制，促进社区医疗机构的竞争， 建立社区定点医疗机构协议、社区医疗机构费用结算管理制度、细化社区定点医疗 - 3 - 机构考核指标，通过制度规范社区医疗机构服务行为。 4、加强社区医疗保险信息网络建设。社区医疗保险信息网络是医疗保险网络的基础终端，它包括社区医疗保险参保登记数据采集与传送;社区定点医疗机构医疗费用采集与传送，加强社区医疗保险信息网络建设，可提高社区医疗保险工作效率，加强对社区定点医疗机构费用支出的监管与控制。 5、政策宣传及受理政策咨询。社区医疗保险管理人员应针对不同人员组织不同形式的医疗保险政策宣传，包括发放宣传手册、开办医疗保险政策宣传栏，组织社区医疗保险政策讲座，上门讲解医疗保险政策。不断扩大居民医疗保险覆盖面。受理居民对社区医疗保险政策、医疗保险参保规定、医疗保险待遇享受等政策咨询。 、加强人员培训。社区医疗保险管理服务工作是一项政策很强的工作，社区医疗保险6 管理服务工作人员、社区定点医疗机构服务人员都应熟悉医疗保险政策规定，对这些人员的政策培训，是社区医疗保险管理的一项重要内容，也是一项基础性工作。同时对社区医疗保险管理服务人员的综合素质培训，如沟通技巧、信息系统操作技能等，也有利于提升社区医疗保险服务管理能力。 五、我省社区医疗保险管理服务的发展与现状 (一)我省社区医疗保险管理工作现状 全省各地对社区医疗保险管理服务都有不同程度的探索，一是建立社区协管员制度。设立社区医疗保险协管员，按人头下拨了专用经费，配备了电脑等办公用品。实现了医疗保险向社区的延伸。二是依托社区开展医疗保险参保服务工作。负责灵活就业人员、居民及低保人员参保登记工作，随着居民医疗保险工作推进，武汉市在社区设置2名社会保险专职人员，负责办理社会保险有关事宜。三是探索开展社区基本医疗管理服务，对社区医院实行医疗保险定点，完善社区定点医疗机构服务协议，开放社区医疗服务通道，通过降低社区就医的起付线、自付比例、引导参保人员社区就医。我省在2007年在全省开展了社区医疗保险服务试点工作，要求各统筹地区积极探索社区医疗保险管理服务，开展社区基本医疗服务、慢性病社区管理、家庭病床管理等基本医疗保险服务工作。为广大参保人员提供方便、快捷的基本医疗保险服务。 (二)我省社区医疗保险管理服务工作中的问题 我省社区医疗保险管理服务工作还处于探索阶段，还存在许多问题。 1、社区医疗保险管理服务组织机构建设还有待于加强。从医疗保险管理服务的发展看，社区劳动保障协管员的数量难以满足社区劳动保障工作要求，社区劳动保障协管理员综合素 - 4 - 质还有待与提高。社区劳动保障协管中的经费保障还须进一步加强，以吸引更多高素质人才从事社区医疗保险管理服务工作。 2、社区医疗保险管理服务机制仍须进一步完善。社区医疗保险管理服务人员职责，工作目标、考核评估机制还有待与进一步规范与完善。 3、医疗保险社区卫生服务政策还须进一步细化。我省部分地区尚未出台社区医疗保险卫生服务政策，有的地区出台医疗保险社区卫生服务政策中，只注重基本医疗，对参保人员享受公共卫生服务的要求弱化，医疗保险社区卫生服务政策没有突出社区卫生服务特点。 4、社区卫生服务管理机制还须进一步完善。对社区卫生服务机构费用控制还有待于加强。社区医疗卫生服务协议文本、结算办法、考核办法有待于细化完善。 (三)我省医疗保险社区管理服务发展 随着医疗保险工作的深入，我省医疗保险社区管理服务工作将得到较大的发展。 1、健全组织机构建设 随着居民医疗保险试点的扩大，医疗保险社区管理服务组织机构建设，将成为医疗保险社区管理服务的首要任务，培训管理人员，明确工作职责及目标任务、保证经费落实、实现社区与中心网络连接。 2、完善社区政策 一是开放社区办事渠道。建立全省统一的社区医疗保险管理服务业务流程，完善医疗保险社区参保登记办法，社区医疗保险费用代办管理办法，居民慢性病申报管理办法，使居民医疗保险参保事宜能够通过社区顺利展开。二是完善社区医疗保险政策。通过完善社区定点医疗机构结算办法、协议、考核评估办法，不断提高社区定点医疗机构服务水平，引导参保人员社区就医，引导社区卫生服务机构对参保人员开展健康教育、疾病预防、医疗保险慢性病管理等公共卫生服务项目，让参保人感受到全方位的医疗卫生服务。 3、加强社区医疗保险管理服务的监管 建立社区医疗保险管理服务考核机制，实行目标任务与经费保证挂钩。建立群众对社区医疗保险管理服务的考评与监督机制。将社区居民对社区医疗保险管理服务满意度作为考核的重要内容，建立居民对社区医疗保险管理服务的投诉渠道。 第二章 湖北省医疗保险社区卫生服务政策 一、基本医疗保险保障范围 - 5 - 基本医疗保险按不同人员类别可以分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。 1、城镇职工基本医疗保险范围，包括了城镇所有用人单位和职工，是目前我国社会保险制度中覆盖范围最广的一种保险制度，既包括机关事业单位也包括城镇各类企业及农民工等各类灵活就业人员。 2、城镇居民基本医疗保险范围，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。我省已于2008年将全省城镇低保对象由政府全额补助纳入居民医疗保险。 二、基本医疗保险主要政策框架 (一)城镇职工基本医疗保险主要政策框架 城镇职工基本医疗保险按不同缴费比例又可分为统账结合与单建统筹两个类型。 1、统筹层次 我省城镇职工基本医疗保险实行县级统筹。主要考虑我省境内地区间经济发展和医疗消费水平的差异，以及财政管理体制等因素。城镇职工基本医疗保险实行属地管理原则。 2、缴费比例 我省城镇职工基本医疗保险统账结合模式，实行单位和个人共同缴纳的原则，单位缴费比例为在职职工工资总额的6-8%不等。职工个人缴费比例在工资收入的2%。城镇职工基本医疗保险缴费实行封顶保底，即单位职工平均工资高于统筹地区上年度职工平均工资300%，以统筹地区上年度职工平均工资的300%作为缴费工资基数;单位职工平均工资低于统筹地区上年度职工平均60%的，以统筹地区上年度职工平均工资的60%作为缴费基数。 我省城镇压职工基本医疗保险单建统筹模式，主要针对部分无法按正常缴费标准缴费的困难企业，这类企业一般按职工平均工资4%左右的比例缴费，职工个人不缴费，不建立个人账户，实行门诊大病及住院医疗保险统筹。 3、个人账户与统筹基金划分 职工个人账户部分，包括个人全部缴费和单位缴费的30%左右。个人账户用于支付用于支付门诊医疗费用。个人账户与统筹基金按不同支付范围分别核算，不得互相挤占。 统筹基金用于支付门诊慢性病及住院医疗费用，统筹基金设立起付线:为地上年度职工平均工资的10%左右，起付线以下部分医疗费由个人负担。封顶线:以当地职工年平均工资的4倍。封顶线以上医疗费用由大额医疗保险报销。起付线以上、封顶线以下的医疗费用由 - 6 - 统筹基金与职工个人按比例分担。不同级别医疗机构职工个人负担比例不同，级别低的医疗机构，个人负担较轻。 4、实行“三、二、一”管理 城镇职工基本医疗保险实行三个目录管理，即参保人员必须执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录，凡符合三个目录范围内的费用按比例报销;城镇职工基本医疗保险实行两定管理，即参保人员必须在指定的定点医疗机构及定点零售药店就医购药;医疗保险经办机构对两定机构实行医疗保险费用结算管理办法，以控制医疗费用合理支出。 (二)城镇居民基本医疗保险主要政策框架 我省城镇居民医疗保险主要政策规定: 1、城镇居民医疗保险费用筹集 (1)筹资水平。各统筹地区要根据当地经济发展水平、城镇居民人均可支配收入和基本医疗消费需求，合理确定成年人和未成年人筹资标准;探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。经济社会发展水平相近的统筹地区，筹资水平应基本相同。 (2)缴费和补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民家庭按保险年度缴纳基本医疗保险费。政府补助资金列入财政年度预算。 中央财政对城镇居民参加基本医疗保险的补助资金，由省财政及时拨付各统筹地区城镇居民基本医疗保险基金财政专户。 省财政对城镇居民参加基本医疗保险给予适当补助。2008年度补助标准为:普通参保居民每人补助20元，低保对象、重度残疾人每人补助100元，低收入家庭60周岁以上老人每人补助50元。 各统筹地区财政2008年度对普通参保居民补助标准每人不低于30元，对低保对象和丧失劳动能力的重度残疾人员参保给予重点照顾。 鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。单位补助按规定享受国家税收优惠政策。 2、定点医疗机构服务管理 城镇居民基本医疗保险管理原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。省劳动保障部门应会同相关部门根据国家有关规定，综合考虑参保居民的基本医疗需求和医疗保险基金的承受能力等因素，合理调整基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准，指导各统筹地区完善城镇居民基本医疗保险结算办法。各统筹地区要按国家和省有关规定，加强 - 7 - 医疗费用支出管理，探索建立医疗管理服务的奖惩机制。要优化定点医疗机构、定点药店布局，细化定点服务协议，建立有效、合理的权利义务约束机制，探索建立由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督机制。劳动保障、地税部门要简化登记、缴费、结算手续，方便居民参保和报销医疗费用。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。 要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账，专款专用，不得挤占挪用。各地要按照社会保险基金管理有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督。对骗取医保基金和侵犯参保患者利益的行为依法给予处罚。探索建立健伞基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。 3、统筹范围及支付管理 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，适当兼顾普通门诊。 合理确定不同等级的医疗机构住院起付标准和支付比例档次，引导参保居民合理利用医疗资源。乡镇、社区卫生服务机构、一级医疗机构及惠民医疗机构起付标准应不高于100元，支付比例在65,左右;二级医疗机构起付标准在300元左右，支付比例在50,左右;三级医疗机构起付标准不低于500元，支付比例在40,左右。低保人员到惠民医疗机构就诊，在规定支付范围内的住院医疗费用按不低于65,的比例报销， 同时按《省人民政府办公厅关于印发城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法的》(鄂政办发[2007]68号)规定，享受医疗及服务费用减免和药品平价销售优惠，医疗保险报销和惠民医疗减免之和原则上不低于目录内的医疗费用80,。 各地应将筹资总额10,左右用于普通门诊费用统筹，具体方式可探索社区门诊统筹及按实际门诊消费定额补助等办法，不建个人账户。 鼓励城镇非从业居民早参保和连续缴费。连续缴费不满3年的，统筹基金年度累计最高支付限额原则上控制在当地城镇居民人均可支配收入3倍左右;连续缴费3年以上的，可分档逐级提高。各统筹地区可探索建立大额医疗保险，政府对困难群体参保给予适当补助。初次参保居民一般次月享受医疗保险待遇，对中断缴费后续保的，可设立不少于3个月的等待期。对省内跨统筹地区转移的，要及时接续医保关系。 对参保居民负担个人费用确有困难的，可以按规定申请社会医疗救助，并通过社会帮扶等途径缓解其困难。 武汉市居民基本医疗保险政策框架 - 8 - 1、居民医疗保险费用筹集 中小学在校生、少年儿童及其他18周岁以下的居民筹资水平为每人每年100元，18周岁及以上居民筹资水平为每人每年420元。政府补助和家庭(个人)缴费按下例标准确定: 各类中小学在校生、少年儿童及其他18周岁以下的居民，政府每年每人补助80元，家庭(个人)每年每人缴纳20元; 18周岁以上的非从业居民，政府每年每人补助80元，家庭(个人)每年每人缴纳340元; 未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人，政府每年每人补助370元，家庭(个人)每年每人缴纳50元。其他60周岁及以上老人，政府每年每人补助80元，家庭(个人)每年每人缴纳340元; 上述参保居民中的低保对象、得度残疾人，由政府全额补助，家庭(个人)不缴费。 2、居民医疗保险待遇 居民医疗保险基金用于支付参保居民符合规定的门诊和住院医疗费用。居民医疗保险年度按自然年度计算，按规定参保缴费的居民，从缴费次年1月1日起享受待遇;新生儿从参保缴费的次月起开始享受居民医疗保险待遇。 一个保险年度内，参保居民在定点医疗机构改革发生的普通门诊医疗费，在100元及以下的，医保基金支付30%;100元以上的费用，由个人自理。 参保居民在门诊进行恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全(失代偿期)透析和肾移植术后抗排异等3种重症疾病治疗，医疗费用由医保基金按50%给予补助。 参保居民住院医疗费用，起付线按不同级别医院分别为:一级200元，二级400元，三级800元。低保人员在惠民医院100元。一个保险年度内居民两次住院的起付线减半，三无人员不设起付线。 封顶线:一个保险年度内，医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高支付限额为3万元。居民连续缴费满3年及以上的，医疗保险基金最高支付限额提高到4万元。中断缴费后再次参保的，视同首次参保。 起付线以上，最高支付限额以下费用，根据不同级别医疗机构，由医疗保险基金和个人按不同比例分担: 社区、惠民及一级医院，医保基金支付60%、二级医院，医保基金支付50%，三级医院，医保基金支付40%。参只居民经批准转外就医费用，先由个人自付10%后，再按上述办法报销。 - 9 - 参保成民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。 居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省规定，适当增加适宜儿童的药品、诊疗项目和服务设施范围。定点社区卫生服务中心原则上使用城镇职工基本医疗保险药品目录的甲类药品。因诊疗必须，可按国家和省规定使用部分乙类药品。超出三个目录范围的医疗费用，医保基金不予以支付。 参保居民在门诊治疗重症疾病和住院的，属于城镇职工基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和乙类药品费用，先由个人自付10%后，再按规定比例报销。参保居民按规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品医疗费用，医保基金支付35%。 荆门市居民医疗保险政策框架 1、居民医疗保险费用筹集 荆门市城镇居民基本医疗保险，以家庭(或个人)缴费为主，政府给予适当补助。有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予适当补助，其费用在税前列支或在本单位劳动保障费中列支。 学生和少年儿童按本市上年度城镇居民人均可支配收入0。75%缴纳筹集;其他非从业居民按本市上年度城镇居民人均可支配收入2.34%缴纳筹集。政府按下列标准补助: 学生和少年儿童每人每年补助45元;低保人员政府每人每年补助190元。属低保对象的或重度残疾学生、少年儿童、三无人员(无经济来源、无劳动能力、无法定抚养人和赡养人)和丧失劳动能力的重残人员医疗保险费由财政全额补助;低收入家庭中年龄在60周岁以上的困难老年居民，每人每年补助130元。符合条件的其他非从业城镇居民政府每人每年补助70元。 城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳，每年9月1日至10月31日为缴费时间，各地财政与相关部门每年11月25日前将补助资金划入城镇居民基本医疗保险财政专户。 2、居民医疗保险待遇 城镇居民基本医疗保险原则上实行首诊定点制，城镇居民自愿选择一家具有定点资格的社区卫生服务机构、一级医疗机构、乡镇卫生院或惠民医院作为首诊定点医疗机构。 居民医疗保险实行住院医疗社会统筹，保住院和门诊大病，并实行门诊医疗费用补助。参保人员从缴费次月起享受医疗保险待遇。中断缴费的应补缴中断期间保费后再续保，续保满3个月后方可享受医疗保险待遇。欠费期间不享受医疗保险待遇。 - 10 - 城镇居民发生符合城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、湖北省基本保险和工伤保险药品目录的住院医疗费用，先由个人承担起付标准以下的费用起付标准以上医疗费用按以下规定支付: 当地惠民医院、一级医疗机构、乡镇卫生院及社区卫生服务机构起付标准为150元，起付标准以上医疗费用报销60% 低保人员在上述医疗机构起付标准为100元，三无人员不设起付线。 当地二级医疗机构起付标准为300元，起付标准以上医疗费用报销50%。 。转诊、异地当地三级医疗机构起付标准为500元，起付标准以上的医疗费用报销50%急诊等在外地医疗机构的超付标准为500元，起付标准以上的医疗费报销40%。 城镇居民住院医疗费用年度最高支付限额与连续缴费年限挂钩。连续缴费不满三年的年最高支付限额为3万元，连续缴费满三个不满五年最高支付限额为5万元，连续缴费满五年以上的最高支付限额为10万元。城镇居民中断缴费超过2个月的重新计算连续缴费年限。超过最高支付限额的医疗费由社会医疗救助或商业保险等途径解决。 孝感市居民医疗保险政策框架 1、居民医疗保险费用筹集 城镇居民参加基本医疗保险，以家庭(或个人)缴费为主，政府给予适当补助，有条件的用人单位可以对职工家属参保给予补助。 在校生和其他年龄在16周岁以下的非在校生少年儿童每人每年70元，其他非从业城镇居民每个每年按孝感市上年度城市居民人均可支配收入的2%左右缴纳(2007年每人180元)。政府按以下标准补助: 低保对象、重度残疾的学生和儿童以及其他丧失劳动能力的重度残疾人员，由政府全额补助;低收入家庭中年龄在60周岁以上的困难居民，政府每人每年补助130元，在校生和其他年龄在16周岁以下的非在校少年儿童、其他非从业城镇居民，政府每人每年补助60元。 2、居民医疗保险待遇 参保居民一个保险年度内享受医疗保险待遇起止时间:在校学生为九月一日至次年八月三十一日;其他人员为一月一日至十二月三十一日。中途首次参保缴费的从输手续次月起开始享受医疗保险待遇;断保续保的从办理续保手续3个月后开始享受医疗保险待遇。 参保城镇居民发生的符合城镇职工基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标准、湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录规定的住院和部分门诊大病医疗费用，先由个人承 - 11 - 担起付标准的费用。超过起付标准的部分按以下规定报销: 当地惠民医院、乡镇卫生院住院以及社区卫生服务机构家庭病床的起付标准100元，超过起付标准的医疗费用按60%的比例报销。低保人员在惠民医院(含惠民窗口)发生的住院和部分门诊大病医疗费用享受相关优惠减免后再按以上老人家比例报销。 当地二级医疗机构第一次住院起付标准为300元，第二次及以上住院起付线为200元，超过起付标准的医疗费用按55%的比例报销。 当地三级医疗机构第一次住院起付标准为500元，第二次及以上住院起付线为400元，超过起付标准的医疗费用按50%的比例报销。 转当地以外医疗机构第一次住院起付标准为800元，第二次及以上住院起付标准为700元，超过起付标准的医疗费用按40%比例报销。 连续缴费五年内的，在每一个保险年度内，基本医疗保险报销医疗费用最高限额为3万元，连续缴费超过五年的每一个保险年度内，基本医疗保险基金为其报销医疗费用最高支付限额为5万元。中断缴费续保的，其缴费年限按新投保得新计算。封顶线以上医疗费用，要探索大额医疗保险统筹办法。 参保城镇居民因恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭透析、器官移植抗排斥等发生的门诊医疗费用，在每一个保险年度内视同一次住院报销。 参保居民住院和部分门诊大病医疗费用中，属于城镇职工基本医疗保险规定范围的部分支付费用项目及特殊材料，按40%的比例报销。湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录乙类药品费用，先由个人自付10%，后再按规定报销。 (三)医疗保险社区卫生服务相关政策 为了不断完善社区卫生服务平台，我省出台了《湖北省人民政府关于加快发展城市社区卫生服务的决定》(鄂政发〔2006〕51号)提出要发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用。按照“低水平、广覆盖”的原则，不断扩大医疗保险的覆盖范围，通过财政引导、居民负担、社会支持，开展城镇居民医疗保险试点工作。完善城镇职工基本医疗保险定点管理办法和医疗费用结算办法，劳动和社会保障部门要将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围，将符合规定的医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围，对社区卫生服务定点机构实行动态管理。从2007年开始，各医疗保险统筹地区要结合本地实际，适当降低参保人员在社区卫生服务机构就诊的住院起付线和个人自付比例，引导参保人员到定点社区卫生服务机构就医。 为积极稳妥推进社区医疗保险卫生服务省劳动保险厅还下发了关于印发《社区定点医疗 - 12 - 机构医疗保险服务试点工作方案》的通知，在全省开展社区定点医疗机构医疗保险服务试点工作。要求各地，一是做好调查模底，认真收集各项基础资料。对本统筹地区经卫生部门认定的社区医疗机构数量、类别、服务设施、服务项目、医疗机构人员分类、服务覆盖范围、医疗服务量、医疗费用情况进行调查，并在此基础上选择参保人员较集中、医疗服务能力较好的社区医疗机构作为定点;组织定点社区机构工作人员，对社区内参保人员医疗保险需求进行入户调查，了解各类参保人员对社区医疗保险需求度、个人承受能力。各地要对调查模底的数据进行汇总分析，对社区医疗机构相关费用及服务量等基线数据妥善保留以备对比分析。二是完善社区定点医疗机构准入条件。各地要在两定管理的基础上，细化社区医疗机构定点条件，对社区医疗机构的技术条件、服务能力、及管理要求作出明确规定。三是制定社区医疗保险服务项目。按照坚持安全、有效、方便、经济的原则;坚持我省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的基本框架;坚持防治结合、以防为主原则制定社区医疗保险服务项目。除常见疾病诊疗服务项目外，有条件的地区还可探索对部分医疗保险慢性病进行慢性病干预管理，为慢性病人提供:“药物治疗、跟踪复查、生活指导、疗效评估” 全新模式的个性化医疗保险服务。也可通过家庭病床开展老年护理、供临终关怀等项服务，还可将疾病预防、健康教育等公共卫生服务项目打包作为社区医疗保险服务内容。四是完善社区医疗保险服务定点#协议书#。各地要两定管理协议书的基础上完善细化社区定点医疗保险服务协议文本。要将卫生部门制定的用药指南、医疗技术诊疗规范、处方管理办法和医疗服务质量控制标准等相关要求纳入医疗服务协议中。对于开展慢性病干预管理、家庭病床等个性化服务的地区，可探索参保人员与社区医生签订协议，根据不同病种明确服务内容、服务次数、服务方式、支付方式、违约责任、监督管理等内容。五是探索适合社区医疗机构特点的结算方式。打破以就医量和次均费用为标准的单一结算指标，制定社区结算办法要体现治疗和预防相结合的原则，将参保人员健档率、慢性病普查率、访视率、群众满意率作为费用给付条件;体现降低近期费用与控制远期费用相结合的原则，将参保人员乙肝疫苗接种成功率作为费用给付条件;体现服务量与效果相结合原则，对家庭病床、老年护理、临终关怀，按病种及治疗效果单独设立给付标准。 我省部分统筹地区社区医疗保险卫生服务政策。 1、武汉市医疗保险社区卫生服务政策 《市人民政府办公厅关于印发武汉市发展社区卫生服务实施意见的通知》武政办{[2001]46号文件，对医疗保险社区卫生服务提出要求:劳动和社会保障部门要把经卫生行政部门正式审批的社区卫生服务机构作为职工基本医疗保险定点医疗机构，将符合基本医疗 - 13 - 保险有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医疗保险支付范围。制定参保人员在社区和大中型医院就诊医药费用的不同支付比例，鼓励参保人员在社区内诊治常见疾病、多发病和慢性疾病，促进社区卫生服务机构与上级医疗机构形成有效的双向转诊制度。 《市人民政府关于加强城市社区卫生服务工作保障社区居民基本医疗卫生服务的意见》武政[2005]10号文件规定:促进基本医疗参保人员到社区卫生服务机构就医，从2005年起，市劳动保障部门要进一步调整基本医疗保险政策，引导病人合理分流。参加社会医疗保险的职工、退休人员在社区卫生服务机构就医，其基本医疗保险住院起付标准由400元降到300元;在职职工个人自付比例由10%降至8%，退休人员个人自付比例由8%降至6.4%;将参保人员在社区卫生服务机构开设的家庭病床的部分医疗费用纳入基本医疗保险支付范围;将社区卫生服务机构纳入医疗保险门诊治疗部分重症疾病和慢性病的定点医疗机构范围。 2、黄石市医疗保险试点社区卫生服务政策 黄石市劳动局下发了关于印发《黄石市社区试点医疗机构医疗保险服务管理方案》的通知黄劳社函[2007]71号)。一是对试点社区医疗机构的设置及服务能力做出要求:观察床10张以上。以可设置一定数量的以护理康复为主要功能的病床(如转诊恢复床、老年护理床、临终关怀床)以下科室为必设科室:临床科室(全科诊室、中医诊室、康复治疗室、抢救室、预检分诊室)、预防保健科室、医技及其他科室。(检验室、处置室、消毒供应室、B超室、心电图室、药房、健康信息管理室、康复病房、X光室)。二是对基础管理提出要求:试点社区卫生服务机构应设立医疗保险管理专班，配备专职管理人员，制定具体管理办法，配合市医保局做好黄石市社区定点医疗机构医疗保险服务管理方案的宣传工作;建立信息管理系统并与医保局联网。三是医疗管理要求:社区试点医疗机构作为参保人员健康信息平台，负责录入参保人员的个人基本信息、社区诊断报告、家庭健康档案等社区卫生信息;试点社区医疗机构可将具备入院指征的参保病人收入院治疗。其医疗服务管理参照我市一级医院的管理标准执行。医务人员必须严格执行湖北省卫生厅颁布的《病种质量控制标准》，不得降低入院标准;社区试点医疗机构可根据病人的实际情况,并经市医疗保险局同意，为参保人员提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等特设医疗服务，对长期卧床的褥疮病人、晚期肿瘤患者提供家庭护理、临终关怀等项服务;参保人员病情具备以下三种标准时，社区试点医疗机构报经市医疗保险局审核批准后方可为参保病人办理家庭病床手续:(1)慢性病人;(2)生活自理不便;(3)无特异性治疗，以支持对症治疗为主的病人;参保人员(含参加工伤保险人员)的康复治疗纳入到试点社区医疗范围;参保人员因病(如老年性痴呆、瘫痪等病)需由家属代取(购)药时，由社区试点医疗机构管理部门登记备查，同时报市医疗保险局备 - 14 - 案;根据“择优、就近”的原则，参保人员可选择我市社区试点医疗机构及所属卫生所(室)作为自己的慢性病定点门诊;社区试点医疗机构应严格执行本我市基本医疗保险用药范围的规定，其用药可参照我市一级医院的用药范围执行，但其乙类药品占总药品费用的比例不得超过45%。根据参保人员的健康需要，试点社区医疗机构可为参保人员进行预防接种、健康体检、妇女保健与计划生育指导、健康教育等;社区试点医疗机构由于医疗技术或设备所限不能收治参保病人住院的，应由门诊直接向上级医疗机构转诊，不得先住院后再转诊，否则费用不予以支付。社区试点医疗机构的参保病人转诊仅限市内上级医疗机构转诊。四是费用结算与考核要求 :将试点医疗机构的住院率、住院次均费用、门诊次均费用、参保人员健康档案的建档率、参保人员慢性病访视率、参保群众满意率等指标作为考核指标，将考核情况与费用结算挂钩;参保人员在社区试点医疗机构就诊时，其住院及经市医疗保险认定的慢性病门诊费用可通过我市基本医疗保险统筹基金予以报销，统筹支付的住院包干费用及部分病种限额结算标准参照我市一级医疗机构的标准执行;参保人员在社区试点医疗机构住院时，年度内首次住院交纳起付费300元，再次住院交纳200元，住院费用中的分段自付费用按我市一级医院的标准下降2%交纳，以上费用均由社区试点医疗机构收取;参保人员临终关怀或家庭病床费用通过统筹基金按月定额予以报销。参保人员办理家庭病床时，试点医疗机构不得收取病人的床位费、护理费、诊察费、冷暖费等医疗服务费用;参保人员在试点社区医疗机构发生的预防接种、健康体检、妇女保健、计划生育指导、家庭出诊等医疗费用通过该参保人员的基本医疗保险个人帐户予以支付;试点社区医疗机构每月统筹结算费用的10%作为预留考核资金，每季度考核一次。 3、孝感市医疗保险社区卫生服务政策 孝感市在城镇居民医疗保险实施办法中对居民在社区 医疗机构就医给予优惠规定外，还出台了《感市城镇居民医疗保险家庭病床管理暂行办法》。一是对开设家庭病床的条件进行了规定:脑中风丧失全部或部分行为能力而病情况符合住院条件;骨折牵引固定需卧床或骨关节损伤不能行动者;恶性肿瘤晚期行动困难者;长期卧床不起或老年人患慢性病需连续治疗到医院确有困难者;严重心肺疾患达到住院条件，但更适合家庭治疗者;经医院治疗，病情况稳定仍需继续治疗者;其他符合住院治疗的参保人员因住院治疗有困难而适合家庭治疗者。规定了家庭病床每一治疗周期最长不超过30天，床日均费用控制在每日50元以内，超支部分由社区卫生服务机构承担。二是明确了设立家庭病床的程序。参保人员到所属定点社区申请，定点社区医疗机构签属意见后报医疗保险经办机构审核备案。三是明确了家庭病床费用结算办法。家庭病床所需费用由个人垫付，凭家庭病 - 15 - 床撤床小结、费用清单明细、复式处方以及收据送医疗保险经办机构审核报销。 第三章 湖北省医疗保险社区管理服务机构与职能 在党的十七大报告中指出，“要加快行政管理体制改革，建设服务型政府”。服务型政府是社会主义市场经济条件下政府管理的目标模式。服务型政府从内容上讲，就是要以人为本，重点解决各种民生问题，完善公共服务与社会政策体系;同时，创新政府管理方式，寓管理于服务之中，更好地为基层、企业和社会公众服务。通过服务型政府建设，实现政府职能向创造良好的发展环境、提供优质高效的公共服务、维护社会公平正义的根本转变;实现政府机构设置和运行机制向科学化、规范化、法定化的根本转变;实现政府管理与服务方式向以人为本、便民高效、程序规范、公开透明的根本转变。而管理方式的改进必须靠引入现代化公共管理技术来实现，“公共管理学”?认为现代化公共管理方法(或技术)分为市场化工具、工商管理技术和社会化手段三类。而我们所运用的社区服务管理则属于社会化手段的一种。 一、医疗保险社区管理服务机构的设置 (一)设置社区管理服务机构的必要性 加强社区建设是目前的重要课题，随着社会主义市场经济体制的逐步建立和完善，从政府和企业分离出来的社会职能，大部分需要依托城市社区来承担。同时，下岗失业人员、灵活就业人员一部分滞留在社区，流动人员大量涌入社区，城市老龄化和贫困人口等问题，都需要尽快发展和完善基层社区的功能，向以社区为依托的新的管理、保障和服务方式转变。在我国大力发展社区建设和社区服务实践中，社区治理是一种重要的政策工具。? 1、社区管理模式及分类 一般而言，社区管理也可称为社区行政，主要是指一定的社区内部各种机构、团体或组织，为了维持社区的正常秩序，促进社区的发展和繁荣，满足社区居民物质和文化活动等特定需要而进行的一系列的自我管理或行政管理的活动。社区管理模式则是指为了达到社区管理的目的而采取的各种管理体制、机制、手段、方法的有机结合体。根据目前社区管理的现状，从社区管理活动的主体差异出发，可将社区管理模式分为政府导向型、市场导向型、社会导向型三种类型。 (1)政府导向型管理模式。这种管理模式是以政府为核心，在现阶段主要是以城市区人民政府下派的街道办事处为主体，在居委会、中介组织、社会团体等各种社区主体的共同 - 16 - 参与配合下对社区的公共事务、社会事务等进行管理，其实质是为强化基层政府的行政职能，通过对政治、社会资源的控制实现自上而下的社会整合，其社区管理范围一般为原街道行政区域。这种模式的优点在于凭借坚实的政治、经济资源，条块结合、以块为主的行政管理网络在社区建设中发挥主导作用，如现阶段为北京、上海、石家庄等城市所采纳的。缺点在于这种政府办社会的方式，由于有“全能政府”、社区“单位化”之嫌，抑制了民间的活力，从而降低了政府的工作效率，增加了政府的财政负担，政府机构有再度膨胀的趋势，从长期来看，对一些经济基础相对较弱的城市而言，即使心有余也力不足。 (2)市场导向型管理模式。即通常所说的“物业管理模式”。自1981年3月全国第一家物业管理公司——深圳物业公司成立至今，物业管理行业在中国从无到有，并迅速成长壮大起来。虽然这一管理模式还不够成熟，其结构体制和运行机制还存在许多不完善的地方，但从目前的发展态势来看，它已经成为城市社区居民日常生活中一种重要依托。其优点是社区的建设和管理由于引入了市场竞争机制因而表现出了一定的生命力。缺点是由于当前物业管理的不规范，亟待加强管理。此外，这种市场化运作的管理模式毕竟不能覆盖小区中的社会管理和行政管理，还不能说是一种完全意义上的社区管理，其地域的范围一般只为封闭性的小区。 (3)社会导向型管理模式。这一管理模式可称为社区居民自治模式，主要是指以社区居民为核心，联合社区内各种主体组织、机构，共同参与社区事务的管理，实行真正的民主自治管理的一种模式。这种模式以沈阳市社区体制创新——自治性模式为代表。其优点是能够调动社区内居民广泛参与社区事务的积极性，使社区居民真正成为社区的主人，管理自己的事务，有利于社区居民对社区的认同感、归属感的形成，有利于形成良好的社会风尚，避免了“全能政府”的难以为继和市场的间或“失效”。此外，从经济的角度来看，社区居民自治还是一种管理成本较低的一种管理模式;从政治的角度看，社区居民自治有利于推进基层的民主建设，有利于公民的政治参与，有利于造就新一代的公民。不足之处在于，从现阶段社区管理实践看，离开政府的引导，离开法律的规范，社区自治有流于形式、纸上谈兵之嫌。 现实中的社区管理往往遵循的是上述三种理论模式的有机整合，以政府为统一领导，根据“政企分开、政社分开、政事分开”的基本原则，发挥各种社区主体分工合作、协调共建的作用。这种综合社区管理理论包罗万象，原则性强，大一统的色彩较浓，而社区管理实务特别要求可操作性，这必然要求更加贴近社区管理实务，更有效地指导社区管理实践的社区管理中介理论的产生。 - 17 - (二)城市社区管理创新体系的基本框架。 按照机构层次分明、职责明确的原则，健全市、区、街纵向社区建设管理组织体系。 1、建立具有权威性的市级社区建设领导机构。配合地方政府机构的调整和改革，尽快落实市级社区建设的组织领导机构。制定本地区的社区建设中、长期规划并指导实施。政府有责任通过政策扶持、教育培训和资金引导等多种途径，把握社区发展方向，引导社区建设的健康发展，同时按照工作职能要求做好相应的督察和组织协调工作。 2、发挥区级政府资源整合优势，为社区建设提供财力支持。区级社区管理组织的最大优势在于其各成员所具有的不同权力和影响力。区级政府作为基层政权组织，具有街、居组织不具备的区域行政管理和创造财政收入的职能。要充分发挥区政府对辖区各级、各类单位实施行政管理的组织优势，做好协调工作，实现区域内部的资源共享工作。 、实行街道办事处与社区管理委员会“双轨并行”的管理组织模式。街道办事处作为3 区政府的派出机关，除了继续做好政府赋予的地区行政管理工作之外，应该积极支持与配合社区管理委员会探索社区自治管理的有效途径。街道办事处应与社区管理委员会保持密切的合作伙伴关系，定期召开联席工作会议，就社区发展的重大问题通报情况，听取意见，确定长期和当前的工作计划，商讨、协调社区建设和社区服务事宜等。街道办事处的社区工作职能主要体现在两个方面:对居委会主要是指导职能;对政府有关部门则主要发挥统筹协调监督职能。 虽然，目前街道办事处与社区管理委员在并行运作过程中，可能暂时存在一定的职能交叉，但从长远发展趋势来看，街道办事处作为政府派出机构所行使的政府行政管理权限终会随着政治体制改革的逐步深化而日益缩小，而社区委员会作为政府与市民进行联系的桥梁与纽带，将替代街道办事处全面行使对社区的综合管理职能。这一阶段可能尚待时日，但它却代表着社区组织的发展方向。 (三)湖北省社区建设的指导思想 为认真贯彻落实国务院关于加强和改进社区服务工作的精神，切实做好湖北省城市社区建设工作，湖北省委、省人民政府下发了《关于加强全省城市社区建设的意见》(鄂发,2001,9号)和《关于深化社区建设推进社区服务的若干意见》(鄂发,2007,4号)。文件指出加强城市社区建设和积极推进农村社区建设，是新形势下坚持党的群众路线，做好群众工作，加强基层政权建设的重要内容，是面向新世纪推进城市现代化建设的重要途径。 1、合理划分社区 依据居民居住的自然地缘关系、相对独立的区域、社区的资源配置、适度的管辖人口和 - 18 - 居民的心理认同感，按照有利于社区的自治、管理、服务和资源利用，有利于提高工作效能的原则，对原有居民委员会作适当调整，以调整后的社区居民委员会所辖区域为社区。社区规模一般为1000户至3000户左右。新型社区根据不同特点划分为以下几种类型:以职工家庭居住区为主体的“单位型”社区;以街巷界线划分的“地缘型”社区;以独立的居民小区划分的“单元型”社区;以不同功能特点划分的“功能型”社区。 2、建立和完善社区组织 (1)社区党组织。社区要按照党章的有关规定，建立健全党的组织，发挥领导核心作用。社区党组织要认真宣传贯彻党的路线、方针、政策和国家的法律法规，团结、组织党员和群众完成社区所担负的各项任务。加强党组织的自身建设，密切联系群众，做好思想政治工作，发挥党员在社区工作中的先锋模范作用。支持社区自治组织依法开展工作，履行自治功能。 (2)社区成员代表大会。社区成员代表大会是社区群众性民主决策机构，由社区居民代表、社区单位代表按照规定的程序推选产生，每届任期3年。社区成员代表大会民主选举和罢免社区居民委员会成员，讨论决定社区建设重大事项，听取和审议社区居民委员会年度工作报告和下一年工作计划，民主评议、监督社区居民委员会和物业公司工作，反馈居民意见和建议。 (3)社区居民委员会。社区居民委员会是社区自治的执行机构，负责社区日常社会事务的管理，每届任期3年。其成员采取向社会公开招聘和民主选举的办法，从现任居民委员会工作人员和机关干部、大中专毕业生、复转军人、失业人员、待业青年中产生。社区居民委员会在党的领导下，依法履行自治功能。 (4)有条件的社区可以成立社区协商议事委员会。其成员由社区内的知名人士、居民代表和驻社区单位的代表组成，代表社区居民对社区居民委员会的工作提出建议、进行监督。 (5)逐步建立社区工作者队伍。社区建设需要大批专业的社区工作者。要抓好社区工作者队伍的培养和培训工作;积极发展志愿者队伍;扩大公民有序的参与渠道，广泛动员社会力量参与社区建设。 3、街道社区劳动保障工作平台 在湖北省，社区服务管理是通过建立街道社区劳动保障工作平台来进行的，而没有专门的医疗保险社区管理机构，医疗保险的管理服务工作主要依托街道(乡镇)劳动保障事务所和社区劳动保障服务站。在《湖北省劳动保障事业发展“十一五”规划纲要》提出:“完善街道、社区劳动保障工作平台，普遍建立基层服务组织，配备专职劳动保障协理员”。 - 19 - 在《湖北省基层劳动保障工作规范化建设的指导意见》(鄂劳社文,2003,130号，?)提出了我省规范机构建设的标准。 1)机构名称。街道、乡镇、社区劳动保障工作机构名称统一规范，正式挂牌。其中，( 街道、乡镇工作机构名称为劳动保障服务所，社区工作机构名称为劳动保障服务站。 (2)办公场地。有固定的办公场所。乡镇、街道劳动保障服务所场地面积不少于30平方米，社区劳动保障服务站不少于15平方米。 (3)设备配置。配备专用电话，逐步配备自动化办公设备。县以上劳动保障部门与街道、乡镇、社区劳动保障工作机构实现信息联网。要建立数据库，统一数据软件，实现信息传递网络化。街道、乡镇、社区劳动保障信息网络要与多种服务组织信息网做到互联互通、资源共享。 4)人员配备。乡镇、街道劳动保障服务所工作人员编制不少于2人，社区劳动保障( 服务站至少配备1名专职工作人员。基层劳动保障工作人员面向社会公开招聘，竞争上岗，择优录用，在同等条件下优先聘用下岗失业人员。工作人员应具有高中以上文化程度，热爱劳动保障工作，熟悉有关政策规定和业务知识，参加县以上劳动保障部门组织的。业务培训并取得相应的证书。 4、社区劳动保障服务机构的建设必须做到“六个到位” (1)机构到位。街道(乡镇)、社区以及独立工矿区都要建立统一的劳动保障服务机构。 (2)人员到位:要按照公开招聘、严格考核、集中培训、持证上岗的办法，从下岗失业人员和大中专毕业生中选拨优秀人才从事基层劳动保障服务工作。并根据街道(乡镇)、社区管理服务对象的情况和工作量，合理配备工作人员，街道劳动保障所配备3,5名，社区劳动保障工作站配备1,3名。 (3)经费到位:要落实街道劳动保障服务站、社区劳动保障服务中心人员和工作经费，并纳入当地政府财政预算，由市(州)、县(区)两级财政负责，切实保证经费来源。 (4)场地到位:街道社区劳动保障工作平台要具备方便人民群众的专门服务场所。要将街道社区劳动保障工作平台场地建设列入当地发展规划，统筹解决;要因地制宜，创造条件，逐步完善服务设施。 (5)制度到位:建立健全工作制度，统一服务流程和工作程序，规范管理办法，完善基础管理，实行多窗口衔接和“一站式”服务。 (6)工作到位:要切实加强基础管理工作，摸清底数，建立健全基本情况档案和数据 - 20 - 库，做到“四清”，即下岗失业原因清、家庭情况清、就业意愿清、安置去向清;建立“五库”，即辖区内劳动力资源统计、下岗职工、失业人员、用人单位、离退休人员五项数据库;建立“六账”，即下岗失业人员台账、《再就业优惠证》发放台账、用工信息台账、求职安置台账、职业培训台账、社区就业人员参加社会保障台账。 目前，我省社区劳动保障工作人员一般称作劳动保障工作协理员(或专管员)，各个社区根据居住人口数，其协理员一般为每个社区1,4人。在机构设置上，街道(乡镇)劳动保障所和社区劳动保障工作站的人员编制隶属于街道办事处，业务工作归口为劳动保障部门指导。目前，全省社区劳动保障工作与社区建设紧密结合，实现双促进、双加强。城市社区建设全面推进，社区劳动保障服务平台硬件设施不断完善，服务功能逐步提升，管理和服务逐步规范。到06年底，全省街道社区劳动保障平台建成率达到92%以上，配备工作人员4800余人。其中武汉、黄石、宜昌、恩施、鄂州、仙桃等市州已达100%。 协理员人员工资、工作经费和社会保险费由财政负担，其工资标准由各县(市)确定。如武汉市劳动保障工作协理员工资标准为中心城区每人每月680元，远城区由各区确定，并按规定为其办理五项社会保险。从2008年1月1日起，劳动保障工作协理员人员工资及办理社会保险缴费，从就业补助专项资金中列支，由市、区各负担一半。其工作经费由每站每年3600元提高到7200元，资金从民政管理事务中列支，由市、区财政各负担一半。 湖北省劳动保障平台建设的指导方针是:加强基础建设，完善服务功能。要求全省各地在党委、政府的领导下，民政部门协调、部门配合，上下联动，依照统筹规划、合理布局、整合资源、共驻共建设的原则，联手推进，切实落实好就业和社会保障等服务网络。各级政府要加强对社区公共设施和公共服务的投入。加强社区服务窗口建设，积极主动为下岗失业人员、享受低保人员及离退休人员提供政策咨询、信息传递、促进就业、卫生保健、学习娱乐、权益维护等综合服务。提高服务水平和服务质量，增加社区的吸引力和凝聚力。加强队伍建设，提高管理服务水平。工作人员按照按需定岗、街道招聘、社区用人、政府拿钱的原则，面向社会公开招聘，竞争上岗，择优录用;在同等条件下优先聘用下岗失业人员。 二、医疗保险社区管理服务机构的服务内容 上节所提到的“六个到位”中，已经对社区管理服务机构的服务内容作出了要求:“社区管理服务机构要建立社区就业人员参加社会保障台账”。具体到医疗保险，其服务内容主要为城镇居民和灵活就业人员基本医疗保险的参保登记、审核、入户调查、宣传、协助缴费、零星费用报销等服务管理工作。 (一)社区劳动保障工作的要求 - 21 - 湖北省委、省政府对各级党委、政府提出了明确具体要求，要求进一步巩固和强化一把手责任制，进一步动员全省各级党委、政府加快社区劳动保障工作进程，加强基础建设，完善服务功能，提高管理和服务水平，推动全省就业再就业和社会保障工作提高到一个新水平。 1、依托社区，大力促进下岗失业人员再就业加强街道、社区劳动和社会保障工作，发挥社区这个重要的再就业基地的作用。 一是要多渠道开发社区就业岗位。紧密结合产业结构调整和社区建设的发展进程，努力开发社区服务岗位，积极创办社区就业经济实体，千方百计促进下岗失业人员再就业;结合社区居民多方面、多层次生活服务的需要，开展面向居民家庭和个人的便民利民服务和家政服务;结合对企业退休人员实行社会化管理服务的需要，开发健身娱乐和老年照料等岗位;结合社区组织建设、公共管理和公益性服务的需要，大力开发社区保洁、保安、保绿等公益性就业岗位，使社区吸纳更多的下岗失业人员。 二是加强综合系列服务。将劳动力市场信息网络向街道和社区延伸，建立省、市、县、街道和社区劳动力市场信息网络，为下岗失业人员提供及时有效的就业服务。要转变工作作风;改进服务方法，为广大下岗失业人员提供政策咨询、职业介绍、职业指导、就业培训、劳动保障事务代理和社会保险接续等“一站式”综合系列服务。社区要切实做好下岗失业人员就业状况和基本生活状况的调查摸底，做到情况清、数据明，配合劳动保障部门做好享受再就业扶持政策对象的初审、《再就业优惠证》的发放、小额担保贷款的申领等工作。 三是开展再就业援助。对困难群众开展再就业援助工作，是省委、省政府今年考核各级党委、政府及有关部门的一项重要指标，更是社区工作的重中之重。社区要全面掌握辖区内居民，特别是困难家庭的基本情况，协助劳动保障和民政部门做好三个保障线的衔接。要对辖区内的“4050”人员和2人以上下岗失业人员的家庭逐户逐人登记造册、协助劳动保障、民政等部门提供“一对一” 的再就业援助和生活救助，帮助其尽快实现再就业。 2、积极推进企业退休人员社会化管理服务。 一是加快步伐。根据中办发,2003,16号文件精神，按照总体设计、分步实施、加强保障、完善服务、重心下移、属地管理的原则，结合实际，因地制宜，积极稳妥地做好企业退休人员社会化管理服务工作。以社区管理服务为基本形式，依托企业和社会保险经办机构管理服务为过渡形式，逐步推进。 二是逐步完善社会化管理服务的内容。要充分利用城市社区资源，加大工作力度，积极探索，逐步完善社会化管理服务的内容，开展调查登记、政策咨询、待遇发放、医疗保障、党员管理、生活娱乐、档案保管等服务，努力为企业退休人员提供良好的服务。 - 22 - 三是要落实社会化管理服务的工作条件。各地要将社会化管理服务组织网络建设列为社区建设的重要内容。适当加大投入保证街道、社区能够提供社会化管理必需的场所。 (二)《湖北省基层劳动保障工作规范化建设的指导意见》(鄂劳社文,2003,130号)明确了社区劳动保障平台的工作职责: 1、政策咨询。向社区居民和单位提供劳动保障政策法规和具体业务咨询服务。 2、调查登记。逐户逐人登记造册，掌握辖区内各类就业人员、下岗失业人员、离退休人员及其家庭的详细情况，及时向上级劳动保障部门报送有关统计报表。 、就业再就业。搞好下岗失业人员管理服务工作，努力开发社区就业岗位，积极组织3 有关方面创办社区就业型的经济实体，多形式、多渠道帮助下岗失业人员再就业。传递职业供求信息，进行职业指导和职业介绍。搞好《再就业优惠证》和小额担保贷款的申报工作，协助有关部门落实下岗失业人员再就业扶持政策。进行就业登记、失业登记，审核失业人员领取失业保险金的资格。 4、职业培训。组织辖区下岗失业人员参加职业培训和创业培训，协助上级劳动保障部门做好职业技能鉴定工作。 5、社保扩面。宣传社会保险政策，协助上级劳动保障和税务部门做好社会保险扩面征缴工作。协助下岗失业人员接续社会保险关系。 6、退休人员社会化管理服务。按中办发,2003,16号文件规定，接收企业移交的退休人员，提供相应的管理服务。着重配合社保经办机构做好退休人员养老金按时足额发放、生存状况调查、养老金待遇调整、死亡者家属领取津补贴申报等工作。同时协助有关方面组织学习教育，提供生活护理、卫生保健服务，开展文化娱乐、体育健身等活动。 7、医疗保险。联合辖区内医疗卫生服务机构，为参加医保人员建立健康档案，有计划地开展健康教育、疾病预防指导和保健工作。协助医保经办机构对辖区内定点医疗机构的服务质量、收费标准进行管理监督。 8、权益维护。指导监督辖区内用工单位与劳动者建立规范的劳动关系，协助上级劳动保障部门开展劳动保障监察，为劳动者和用人单位调解劳动争议，维护双方合法权益。 9、劳动保障代理。受上级劳动保障部门委托，为辖区各类人员提供劳动保障事务代理服务。 10、三条保障线衔接。与民政部门定期互通三条保障线落实的情况，做到应保尽保。 (三)街道社区劳动保障工作平台建设存在的主要问题: 一是全省街道社区劳动保障工作平台建设没有全面铺开，一些居民社区劳动保障平台还 - 23 - 没有建立;二是已建立劳动保障平台的街道社区劳动保障业务没有整合，服务内容单一，不能满足群众需求。很多社区没有开展医疗保险相关服务;三是少数单位对劳动保障平台建设的重要性认识不到位，存在投入不够、人员经费不足、设施不完善等问题。以上问题对我省医疗保险社区管理服务工作的质量和效率产生了影响，应引起高度重视，并切实加以解决。 (四)医疗保险社区管理服务机构的服务内容 《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)提出要充分发挥城市社区服务组织等的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。各社区劳动保障服务站(所)负责对家庭的政策宣传，办理以家庭为单位的参保登记初审，资料审核，数据采集，参保信息变更，通知缴费，零星费用报销初审，《社会保障卡》或《医疗保险证》的发放等与家庭直接相关系的业务。社区劳动保障服务站(所)通过信息系统直接办理新参保登记、参保信息变更、新参保缴费核定、信息查询等。 第四章 湖北省医疗保险社区管理与服务流程 一、医疗保险社区管理服务流程 灵活就业人员医疗保险以个人为参保单位，城镇居民医疗保险以家庭为参保单位，在社区劳动保障服务站(所)和医保经办机构办理业务，以银行或地税机关代收的方式缴费。 (一)业务经办职能分工 ,、各社区劳动保障服务站(所)负责对灵活就业人员和家庭的政策宣传，办理以灵活就业人员和家庭为单位的参保登记初审，资料审核，数据采集，参保信息变更，通知缴费，零星缴费报销初审，社会保障卡的发放等与家庭直接相关系的业务。社区劳动保障服务站(所)通过信息系统直接办理新参保登记、参保信息变更、新参保缴费核定、信息查询等。 ,、各统筹地区医保经办机构负责办理对已参保人员的年缴费核定、参保人员的待遇暂停与恢复、审核住院和门诊大病医疗费用、支付定点医疗机构统筹费、参保人员费用报销、与银行和财政进行数据交换。 ,、银行(地税机关)负责代收参保费用，每天将缴费数据返回到中心数据库，每月定时将参保费用划转到财政专户。 (二)业务经办流程 1、新参保 - 24 - 2、核对参保资料和 录入参保数据 1、填申请表 4、缴卡费和参保确认通知书3、人员复核 7、返回缴卡费行家庭参保人社区办事处政收费票据劳动保障服务站(所)5、缴卡费和保费8、确认已缴费 6、出已缴票据 实时联网$实时联网 银行 医保经办机构 (1)以家庭为单位参保，由家庭成员到所在社区劳动保障服务站(所)领取《城镇居民基本医疗保险家庭参保登记表》，按表中内容认真填写。 (2)社区劳动保障服务站(所)工作人员负责审核《城镇居民基本医疗保险家庭参保登记表》和户口簿、身份证和《低保证》等相关资料，社区劳动保障服务站(所)审核合格后录入数据，社区办事处对需要复核的人员进行复核，社区劳动保障服务站(所)为参保人员开出《缴证费通知书》和《参保确认通知书》到银行按照物价标准缴纳《社会保障IC卡》或《医疗保险证》费。 (3)参保人到银行缴纳相关证费后，银行返回《行政事业收据》给参保人，参保人将《行政事业收据》返回到社区劳动保障服务站(所)。 (4)社区劳动保障服务站(所)在计算机上确认已缴卡费和录入缴费银行帐户信息。 - 25 - 2、发卡 4 发放社会保障卡 家庭参保人 劳动保障服务站(所) 3、返回社会保障卡 医疗保险经办 机构 2、社会保障卡 1、制卡数据 制卡中心 (1)各统筹地区医保经办机构将已交卡费的参保人数据进行汇总，形成制卡数据上报 到制卡中心。 (2)制卡中心根据数据制做社会保障卡，返回到各统筹地区医保经办机构。 (3)各统筹地区医保经办机构将制作好的社会保障卡返回到劳动服务保障站(所)。 (4)劳动服务保障站(所)将社会保障卡交给新参保人。 3、参保变更 - 26 - 1.2、核对变更资料 和录入数据 1.1、填变更申请表和1.3、变更复核家庭参保人交相关的资料 社区办事处劳动保障服务站(所) 实时联网 2.3核对变更资料 和完成变更 经办机构 (1)家庭需要变更的信息填表报社区劳动保障服务站(所)。 (2)社区劳动保障服务站(所)核对资料，对非关键数据直接进行直接变更，涉及到待遇的信息变更需要医保经办机构进行复核后才能变更。 4、实收 (1)社区劳动保障服务站、所向医保经办机构申报下一学年度应缴医疗保险费人数和金额。 (2)医保经办机构通过社会保险公共业务平台，负责审核申报数据和相关资料表格，打印《居民基本医疗保险费核定表》交学校作为缴费到代收银行或税务机关的依据。 (3)家庭持《居民基本医疗保险费核定表》到代收银行或税务机关缴纳基本医疗保险费。 (4)经办机构将实收明细表录入社会保险公共业务平台，并作收款凭证号或税票号、缴费期别等标识。统一做统筹地区参保人员实收到帐处理。 5、续缴保费 - 27 - 2、通知缴保费家庭参保人劳动保障服务站(所) 1、次年缴费核定清册 3、缴保费 $ 1、次年缴费核定清册 银行医疗保险经办机构 (1)医保经办机构定时统一核定参保人员次年缴费清册。 (2)医保经办机构统一将次年缴费清册交给代缴费银行(或地税机关)。 (3)医保经办机构分别将次年缴费清册分发到社区劳动保障服务站(所)。 (4)社区劳动保障服务站(所)通知家庭到银行缴费。 (5)家庭在一定时间内到银行缴纳次年保费。 二、医疗保险社区管理服务运行与管理 劳动保障工作平台，是劳动保障工作机构的重要组成部分，是落实再就业扶持政策、开展就业服务、推进企业退休人员社会化管理服务、促进居民医疗保险等工作的重要载体和依托。各级劳动保障部门必须进一步提高做好基层劳动保障工作重要性的认识，切实加强对劳动保障工作平台建设的指导。劳动保障部门都要组织专门人员或指定专门机构，研究制定劳动保障工作平台建设规划，制定业务规范标准，建立健全规章制度，统筹劳动保障事业全面发展，帮助基层解决实际困难，使街道社区劳动保障工作整体推进，整体提高。 (一)健全工作制度 1、公开透明。公布社区机构职责、办事制度和有关政策法规，严格按规定办理有关事项，做到政策规定公开、服务内容公开、办事程序公开、办理结果公开。凡需要公示的事项，在规定范围内及时公示，接受群众监督。 服务承诺、公开公示和限时办结制度。劳动保障工作平台要公开服务内容、办事程序，在醒目位置悬挂工作流程图，包括居民医疗保险参保、零星费用报销初审等工作的主要内容和相关程序，为广大社区居民人员提供方便、快捷服务。对所承办的就业和社会保障工作向广大服务对象做出服务承诺，并在规定的时限内办结。对凡需要公示的事项，要在规定的范围内及时公示，接受群众监督。 - 28 - 2、目标责任考核和失职追究制度。各级劳动保障部门要将医疗保险(尤其是基本医疗保险)等目标任务量化分解，下达劳动保障工作平台，责任明确到人，实行目标责任管理。工作要有布置、有检查、有考评。要制定相应的检查、考核、评比办法，建立激励机制，奖优罚劣，形成工作人员去留、收入高低与工作实绩挂钩的竞争氛围。 、基础台账和统计报表制度。劳动保障工作平台要对辖区内居民医疗保险参保、登记、3 变更、缴费和费用报销等基础台账，逐人登记造册，实行动态管理。要按时上报各项统计报表，做到真实、准确、及时。要结合“金保工程”的实施，加快街道社区就业和社会保障信息网络建设，不断提高劳动保障工作平台的制度化、专业化、社会化水平。 4、主动服务。热情接待群众来访，定期上门了解情况，及时满足居民需求。凡服务对象提出的要求，要做到件件有登记、有回音。 、据实报告。按上级劳动保障部门要求，及时、准确调查统计有关情况，按统一格式5 造册登记，建立台账，并及时报送。对辖区内居民基本情况和医疗保险享受资格的变动，社区劳动保障服务站在5个工作日内报送统筹地区医保经办机构。 6、严格管理。认真贯彻执行医疗保险政策法规和业务规定。各种证件发放、资格审核、统计结果和情况报告，必须经所(站)负责人签字，然后加盖公章。妥善保管各类档案和资料、台账。对不负责任造成错误或损失的，按规定追究经办人和负责人责任。 (二)加强组织领导 1、管理体制。街道、乡镇劳动保障工作纳入街道办事处和乡镇政府的行政管理工作体系，社区劳动保障工作纳入社区居民委员会整体工作，统筹安排。县以上劳动保障部门在业务上对基层劳动保障工作所(站)实行指导和管理。具体到医疗保险，统筹地区医疗保险经办机构对社保专干或医保专干实行指导和考核。 2、指导方式。各级劳动保障行政部门要成立社区劳动保障工作领导小组，各业务职能部门和社保各经办机构主要负责人参加。要明确各部门职责，统一工作部署和制度。要结合本地实际制定基层劳动保障工作的发展目标、任务和措施，请党委、政府纳入当地国民经济和社会发展规划。要及时研究解决基层劳动保障工作中的实际困难和问题。层层实行目标责任制，按期考核，奖惩兑现。 3、资金投入。促请当地政府按规定将基层劳动保障工作机构的人员经费和业务经费纳入财政预算，对社区劳动保障工作人员经费和业务经费按照每人每年一万元的标准予以安排。聘用下岗失业人员的，可按照公益性岗位对待，提供岗位补贴和社会保险补贴。县以上劳动保障部门按照费随事转的原则，及时拨付相关补助，并争取街道、社区给予各种扶持。 - 29 - 4、制度建设。各地劳动保障部门要结合实际，完善基层劳动保障工作管理办法，实施统一的服务流程、岗位职责和规范标准。建立健全调查研究、工作报告、统计信息和检查通报制度。 5、加快劳动保障工作机构队伍建设。市、县(区)劳动保障部门要加强与工作平台的联系、沟通，切实帮助街道社区劳动保障工作人员解决工作、学习、生活、待遇等方面的困难和问题。要将工作平台的办公和人员经费纳入地方财政，建立稳定的资金渠道。工作平台聘用的专职人员，要依法签订劳动合同，及时为其办理养老、失业、医疗等社会保险，解除社区工作人员的后顾之忧。 各级劳动保障部门都要将工作机构人员的业务培训列入重要议事日程，根据工作需要，确定培训重点，制定培训计划，有针对性的组织培训。培训要因地制宜，不拘形式，常抓不懈。可以采取集中培训与现场指导相结合的方式，集中学习劳动保障相关法规政策，上级具体工作的部署和要求;派业务骨干到街道社区现场讲解，具体指导。使每个工作人员都能熟悉他们的工作职责和要求，办事程序、业务流程和规章制度，掌握相关的政策及调查、登记、统计等基础业务。也可以采取召开现场会的形式，组织工作人员到工作做很好的单位参观学习，交流经验，以会代训，增强培训的直观性，提高培训的效果。努力提高劳动保障平台工作人员的政策水平和业务能力，使他们成为劳动保障政策的宣传员、就业服务的信息员、劳动保障业务的协管员，为辖区居民提供优质的劳动保障服务。 6、开展劳动保障工作平台争先创优活动。各级劳动保障部门要在全面推进劳动保障工作平台建设的基础上，确定一批规范建设联系点，加强指导，重点帮扶。要积极开展争先创优活动，通过检查评估，典型引路，规范完善，逐步形成比学赶超的良好局面。对获得全省先进称号的工作平台，适当给予"以奖代补"专项资金补助。还将适时召开全省劳动保障工作平台建设现场会，组织观摩交流活动，以不断推进全省劳动保障工作平台的规范化建设。 三、社区医疗费用结算流程与管理 (一)居民医疗保险就医结算简介 - 30 - 2.1转诊转院证明 (医保核准) 1.2社区定点医疗机构的统筹外医院转诊定点医院转诊转院证明 1.3病情稳定后康复治疗 实时联网2.2住院结算凭证按月结算社区定点医疗 机构 1.1就医实时联网 (急诊抢救除外)按月结算 2.3出院后60日内报销 参保人员 经办机构 城镇居民医疗保险的报销范围是普通门诊、门诊大病和住院。参保人员就医后只需支付个人应缴部分即可，统筹部分由医院与医疗保险经办机构按协议进行结算。其中普通门诊按人数预付给首诊定点医疗机构予以统筹包干，医疗保险经办机构对定点医疗机构进行结算，不再对个人结算。 参保人员可享受的医疗待遇: 1、可享受门诊医疗费报销待遇。湖北省各统筹地区所发生的门诊费用，医疗保险按照一定比例报销，一个自然年度可报销金额有最高限额。 2、可享受门诊慢性病医疗费报销待遇。经专家鉴定委员会鉴定通过，符合门诊慢性病标准的，在定点医院门诊购药费用，医疗保险按照一定比例报销，一个自然年度可报销金额有最高限额。 3、可享受住院医疗费报销待遇。在不同级别的定点医院、异地、转诊，医疗保险报销比例也不同。 超过最高报销限额以上的门诊费用和在其他非定点医疗发生的门诊费用由个人承担。 但是如果因为参保个人因特殊原因，需要到非定点医疗机构就医的，则需要进行零星报销，这样的情况主要是急诊、异地就医和转诊。 (二)业务模式 - 31 - 城镇居民医疗保险的报销范围是普通门诊、门诊大病和住院。参保人员就医后只需支付个人应缴部分即可，统筹部分由医院与医疗保险经办机构按协议进行结算。其中普通门诊按人数预付给首诊定点医疗机构予以统筹包干，医疗保险经办机构不再对个人结算。 成年参保居民凭《中华人民共和国社会保障卡》(大学生持《城镇居民基本医疗保险证》)、《城镇居民医疗保险病历》到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医，未成年居民凭《中华人民共和国社会保障卡》、《城镇居民医疗保险病历》和《城镇居民基本医疗保险证》到定点医疗机构就医。 参保人员报销普通门诊、住院和门诊大病、抢救医疗费的范围和标准按照《湖北省基本医疗保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险诊疗项目目录》和《湖北省基本医疗保险医疗服务设施范围和标准》。 有下列情形之一的医疗费用，医保基金不予支付: (1)在国外或港澳台地区治疗的。 (2)自杀、自残的(精神病除外)。 (3)因违法犯罪行为所致伤病的。 (4)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的; 一个自然年度内，参保人员报销住院统筹支付费用有最高限额。(慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)、恶性肿瘤(门诊放、化疗)、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(不同统筹地区政策不同，病种也不同，以下简称“门诊大病”)患者，最高报销金额一般有所提高。门诊大病与住院起付金一同累计(视统筹地区政策，也可分别累计)。门诊大病不计起付线(视统筹地区政策，也可按一次住院累计算起付金)。 1、统筹内就医 参保居民就医时，应鼓励首先在社区卫生服务机构就医(急诊抢救除外)，因病情需要确需转诊转院治疗的，由社区卫生服务机构出具转诊转院证明，转入高级别的定点医疗机构接受住院治疗，病情相对稳定后，应转回社区卫生服务机构接受康复治疗。 参保人员到医院住院必需支付起付金，起付金标准的缺省值，各统筹地区不同。 参保居民在医保目录内的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付;起付标准以上的，由医保基金和参保居民按比例分担。 以武汉市为例: (1)住院起付标准确定为: 社区卫生服务中心和一级医疗机构200元，二级医疗机构400元，三级医疗机构800元。 - 32 - (低保对象在惠民医院住院起付标准为100元。三无人员不设起付线。) 一个保险年度内，参保居民第二次及两次以上住院的起付标准减半。(社区卫生服务机构除外) (2)起付标准以上的医保目录内住院医疗费用，医保基金的支付比例分别为:在社区卫生服务中心、一级医疗机构和惠民医院住院的，医保基金支付60%;在二级医疗机构住院的，医保基金支付50%;在三级医疗机构住院的，医保基金支付40%。 (3) 参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。 (4)居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施和支付标准按国家和省规定适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。 5)定点社区卫生服务中心原则上使用城镇职工基本医疗保险药品目录的甲类药品，( 诊疗必需的，可以按国家和省规定使用部分乙类药品。 超出目录范围的医疗费用，医保基金不予支付。 (6)参保居民在门诊治疗重症疾病和住院，属于城镇职工基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和药品目录范围内乙类药品的医疗费用，先由个人自付10%，余额再按上述规定办理。参保居民按规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，医保基金支付35%。 (7)在一个保险年度内，医保统筹基金累计支付的最高限额为每人3万元。居民连续参保缴费满3年及以上的，医保基金最高支付限额提高到5万元。中断缴费后再次参保的，视同首次参保。 (8)参保居民在定点社区卫生服务中心就诊，按照《武汉市人民政府关于加强城市卫生服务工作保障社区居民基本医疗卫生服务的意见》(武政,2005,10号)规定的“五免”政策。 (9)由低级别医院转入高级别医院补起付金差额，高级别医院转入低级别医院不支付起付金。 (10)普通保险门诊报销比例为30%，报销上限为30元。 2、统筹外就医 参保人确因病情需要转统筹外医疗机构就医发生的住院医疗费用，先由个人自付10%，余额再按统筹内就医规定办理。转统筹外须提供三级医疗机构的转诊转院证明，并经医疗保险经办机构批准。转转统筹外就医所发生的住院医疗费由个人垫付，并在60日内提交医疗 - 33 - 保险经办机构审核报销。 1、门诊、住院和门诊大病对帐表2、审核诊疗信息 5、拨付统筹费用 医保经办机构定点医疗机构3、支付计划 4、核拨支付统筹基金 财政部门 1)定点医疗机构将普通门诊、住院和门诊大病信息定时传输到医疗保险经办机构。 ( (2)医疗保险经办机构对定点医疗机构的诊疗信息进行审核，主要审查是否有不合理和超范围用药和治疗，需要了解详细情况的到医院进行核查和查看病人病历。 (3)医疗保险经办机构在计算机系统中汇总统筹地区应支付给定点医疗机构的统筹费用。医疗保险经办机构向财政部门报送用款计划。 (4)财政部门根据用款计划向医疗保险支出户核拨支付统筹基金。 (5)医疗保险经办机构向定点医疗机构拨付统筹费用。 (三)医疗保险和社区医疗机构的结算 城镇居民基本医疗保险通过降低起付标准和自付比例的方式鼓励参保对象到社区卫生服务机构就诊。 1、门诊就医 参保人员可直接凭IC卡到定点医疗机构就医，IC卡金额不足时用现金支付，但需刷卡予以记录。经办机构重点对费用过高、次数过多等需要由统筹基金支付的费用明细进行审核。 参保人员在定点医疗机构门诊紧急抢救，应持IC卡、医疗保险专用病历办理相关就医手续，定点医疗机构按规定提供《费用清单》、发票及其他相关单据。 以下三种情况应视其为非参保对象进行费用结算，所发生医疗费用由个人全额先行垫付: (1)参保人员因探亲或法定假期期间在统筹地区外门诊就医; (2)在本统筹地区定点医疗机构进行门诊紧急抢救结算时，无法提供IC卡、医疗保险专用病历审验; (3)在本统筹地区非定点医疗机构进行抢救的。 - 34 - 在医疗终结后30个工作内，由参保单位或个人持IC卡、医疗保险专用病历、《湖北省医疗保险现金报销申报表》、费用单据及相关资料到社区按本统筹地区相关规定办理报销审核手续，由社区劳动保障服务机构受理、录入，汇编成册后报医疗保险经办机构。 对异地安置人员在驻地门诊就医费用，个人用现金垫付，由社区劳动保障服务机构持《湖北省异地安置人员医疗保险备案表》、《湖北省医疗保险现金报销申报表》、IC卡、费用单据到经办机构进行报销审核。 异地安置人员在进行备案后，经办机构可将个人账户于每财务年度末直接向异地安置个人或所在单位账户支付，其门诊费用不再报销。 待遇审核环节计算定点医疗机构、定点药店申报的医疗费用数额后，分别在《湖北省医疗保险门诊费用汇总申报表》和上填写核定金额和意见，及时记录有关信息，生成《湖北省医疗保险门诊费用结算汇总表》，送定点医疗机构确认后，报领导审批交待遇支付环节，并及时将费用审核结果通知申请人。 经办机构待遇审核环节在受理定点医疗机构和定点药店门诊、就医购药费用进行审核申报时，应验证以下相关资料: (1)《湖北省医疗保险门诊、购药费用申报表》; (2)《医疗费用明细表》; (3)经办机构规定的其他材料。 审验的内容包括: (1)异地安置人员是否按要求办理异地安置手续; (2)急救病人是否属于紧急抢救; (3)是否按时足额缴费; (4)其他违规行为。 2、门诊治疗部分重症、慢性疾病待遇审核 社区劳动保障服务机构组织参保个人填报《湖北省基本医疗保险门诊重症、慢性病申请表》，报经办机构批准在门诊治疗部分重症、慢性疾病。经审核通过的，由经办机构录入信息系统，生成《湖北省基本医疗保险门诊重症、慢性病登记回执表》交社区劳动保障服务机构发给个人。参保人员可持本人IC卡、专用病历到定点医疗机构就医。定点医疗机构将医疗费用记入《费用清单》，由参保患者(或其亲属)审验签字。《费用清单》(参保患者联)连同发票一并交给参保患者。属个人自付部分，由定点医疗机构向参保人员收取;属统筹基金支付部分，由经办机构经过审核后向定点医疗机构按有关规定办理支付。 - 35 - 经办机构待遇审核环节通过信息管理系统对门诊重症的资格审核、定点医疗机构门诊和定点药店购药费用进行审核，对违规费用进行预扣减。 3、住院医疗待遇审核 参保人员在定点医疗机构办理住院手续时，必须持IC卡、专用病历接受审验。参保人员住院期间，专用病历、IC卡由定点医疗机构保管。 在统筹地区定点医疗机构住院的，按以下流程进行: (1)定点医疗机构通过IC卡检索该参保人员住院信息、个人账户信息、缴费信息。 2)参保个人向定点医疗机构缴纳预付金，具体数额由经办机构和定点医疗机构协议( 确定。 (3)参保人员住院期间，定点医疗机构每天应开具《每日费用清单》(此单由经办机构统一制定)。 (4)住院治疗终结，定点医疗机构将医疗费用按服务项目记入《医疗保险定点医疗机构住院费用结算清单》(以下简称《费用清单》)，并直接向参保个人收取自付费用。 (5)《费用清单》需经本人或其亲属审验签字，定点医疗机构开具专用发票，与《费用清单》(患者联)一并交参保人员。 (6)意外伤害住院的参保患者应由定点医疗机构填写《湖北省医疗保险参保人员意外伤害住院申报表》,报经办机构备案。 (7)需要办理家庭病床的参保患者，应由参保单位或个人填写《湖北省基本医疗保险家庭病床申报表》,经定点医疗机构医保办审核后报经办机构审批。 在统筹地区内转院的，按以下流程进行: (1) 定点医疗机构填写《湖北省医疗保险转诊转院审批表》(以下简称《转诊审批表》)，由科室主任签署意见，院方医保办审核登记后，报分管院长审批。 (2)参保人员转院前结清住院费用。转院后免交起付线金额(转入医院起付标准高于转出医院的部分，由参保人员补齐)。 转院到统筹地区外医疗服务机构的，按以下流程进行: (1)定点医疗机构主治医生填写《转院审批表》，由科室主任签署意见，院方医保办审核登记，报分管院长签字。 (2)定点医疗机构将《转院审批表》报转出地经办机构批准，若转到省外医疗机构，另需报省医疗保险管理中心审核批准。 (3)转出地经办机构批准后，将《转院审批表》报转入地经办机构协同管理。 - 36 - 4、由社区劳动保障服务机构受理的零星报销流程 参保人员发生的符合零星报销办理条件的医疗费，按下列流程办理申报手续: 异地安置和统筹地区外转院的参保个人，其医疗费用先由个人垫付，在外地医疗机构住院治疗终结后30个工作日内，由参保患者将申报材料送户口或居住地社区劳动保障服务机构，由社保协管员填写《基本医疗保险医疗费零星报销分类汇总表》后，于每月到医保经办机构办理费用申报手续。符合受理条件的，办理费用申报交接手续。 参保人员申报零星报销费用，需提供医疗费的医保票据原件，并按申报费用类别分别提供以下材料(自留复印件): (1)住院:出院小结、医疗费明细清单; 2)门诊治疗部分重症、慢性疾病:门诊病历、双处方底联、检查化验单; ( (3)抢救:门诊病历、医疗费明细清单、出院小结(或死亡证明)。 待遇审核环节计算定点医疗机构申报的医疗费用数额后，在《湖北省医疗保险定点医疗机构住院、转院医疗费用申报审核表》和《湖北省医疗保险定点医疗机构住院、转院医疗费用申报明细表》上填写核定金额和意见，及时记录有关信息，将费用审核结果通知定点医疗机构。于3个工作日内，生成《湖北省医疗保险定点医疗机构住院、转院医疗费用结算汇总表》，报领导审批后交待遇支付环节予以支付。 医保经办机构根据基本医疗保险基金结算管理相关规定，并按下列方式支付参保人员零星报销结算费用:对灵活就业和居民参保人员，由医保经办机构直接汇至其个人缴费卡内。 5、湖北统筹地区居民医疗保险违规行为举报奖励措施 为进一步加强对统筹地区医疗保险基金的管理，维护参保人的合法权益，保证医疗保险基金的合理使用，我们鼓励公民、法人和其它组织积极对医保违规行为进行举报，并对举报有功人员进行奖励。 医疗保险经办机构负责管理统筹地区居民医疗保险违规行为举报奖励工作。具体承办统筹地区范围内违规行为举报受理、调查工作。根据《湖北省基层劳动保障工作规范化建设的指导意见》(鄂劳社文,2003,130号)，社区劳动保障服务机构应协助医保经办机构对辖区内定点医疗机构的服务质量、收费标准进行管理监督。 对违反居民医疗保险规定、侵害参保人员利益以及侵占医保基金的下列违规行为向医疗保险举报受理部门所作的反映、检举和揭发: (1)个人冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证的行为。 (2)定点医疗机构、定点零售药店对超出居民医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用 - 37 - 药范围以及支付标准的医疗费用进行医保结算的行为。 (3)定点医疗机构、定点零售药店私自联网结算或将非定点医药机构发生的费用纳入医保结算的行为。 (4)定点零售药店将滋补品、保健品或以其他物品代替药品进行医保结算的行为。 (5)定点医疗机构对医疗事故、交通事故等医保不予支付的费用进行医保结算的行为。 (6)定点医疗机构、定点零售药店或者个人，以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算医疗费用的行为。 7)其他违反居民医疗保险规定、侵害参保人员合法权益、侵占医保基金的行为。 ( 医疗保险经办机构根据举报证据的确凿程度、线索的价值和举报人的配合情况，将举报分为以下3个等级: (1)认定违规事实完全清楚，掌握现场物证、书证，并协助现场查办活动，举报情报与查办事实基本相符的。 (2)尚未对违规事实进行直接核实，但已取得部分重要证据，仅提供查办线索，不直接协助查办活动，举报情报与查办事实大致相符的。 (3)有部分物证，但未经过核实，仅为怀疑、推测性举报，经查证举报情报与查办事实大致相符的。 医疗保险经办机构为举报人保密。 社区劳动保障服务机构协助医保经办机构发放由定点医疗机构填写的《湖北省医疗保险定点医疗机构履行医疗服务协议自查自评表》和由参保住院患者填写《湖北省基本医疗保险出院患者意见征求表》。 第五章 湖北省社区医疗服务机构与职能 一、社区医疗服务机构设置 (一)基本原则 机构设置和编制核定。社区卫生服务机构的设置和编制的核定，要符合事业单位改革和医疗卫生体制改革的方向以及区域卫生规划的要求;要立足于调整现有卫生资源，辅之以改扩建和新建，避免重复建设;要统筹考虑地区之间的经济发展差异，保障城市居民享受到最基本的社区卫生服务。政府举办的社区卫生服务机构为公益性事业单位，按其公益性质核定的社区卫生服务机构编制为财政补助事业编制。机构设置，要有利于方便群众就医;人员编制的核定，要符合精干、高效的要求，保证社区卫生服务机构最基本的工作需要。 (二)机构设置 - 38 - 1.社区卫生服务机构的构成。社区卫生服务机构由社区卫生服务中心和社区卫生服务站组成，具备条件的地区可实行一体化管理。 2.社区卫生服务机构的设置范围。政府原则上按照街道办事处范围或3,10万居民规划设置社区卫生服务中心，根据需要可设置若干社区卫生服务站。新建社区，可由所在街道办事处范围的社区卫生服务中心就近增设社区卫生服务站。 社区卫生服务中心的举办形式。要进一步加大政府举办社区卫生服务中心的力度，同3. 时按照平等、竞争、择优的原则，鼓励社会力量举办。社区卫生服务中心主要通过对现有一级、部分二级医院和国有企事业单位所属医疗机构等进行转型或改造设立，也可由综合性医院举办。街道办事处范围内的一级医院和街道卫生院，可按照本意见的标准，直接改造为社区卫生服务中心。人员较多、规模较大的二级医院，可按本意见的标准，选择符合条件的人员，在医院内组建社区卫生服务中心，实行人事、业务、财务的单独管理。社会力量举办的卫生医疗机构，符合资质条件和区域卫生规划的，也可以认定为社区卫生服务中心，提供社区卫生服务。街道办事处范围内没有上述医疗单位的，在做好规划的基础上，政府应当建设社区卫生服务中心，或引进卫生资源举办社区卫生服务中心。 4.社区卫生服务站的举办形式。社区卫生服务站举办主体可多元化。社区卫生服务站可由社区卫生服务中心举办，或由综合性医院、专科医院举办，也可按照平等、竞争、择优的原则，根据国家有关标准，通过招标选择社会力量举办。 (三)基本标准 1.城市社区卫生服务中心应按照国家有关规定提供社区基本公共卫生服务和社区基本医疗服务。 2.床位 根据服务范围和人口合理配置。至少设日间观察床5张;根据当地医疗机构设置规划，可设一定数量的以护理康复为主要功能的病床，但不得超过50张。 3.科室设置 至少设有以下科室: (1)临床科室: 全科诊室、中医诊室、康复治疗室、抢救室、预检分诊室(台)。 (2)预防保健科室: 预防接种室、儿童保健室、妇女保健与计划生育指导室、健康教育室。 (3)医技及其他科室: 检验室、B超室、心电图室、药房、治疗室、处置室、观察室、健康信息管理室、消毒间。 4.人员 (1)至少有6名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师，9名注册 - 39 - 护士。 (2)至少有1名副高级以上任职资格的执业医师;至少有1名中级以上任职资格的中医类别执业医师;至少有1名公共卫生执业医师。 (3)每名执业医师至少配备1名注册护士，其中至少具有1名中级以上任职资格的注册护士。 (4)设病床的，每5张病床至少增加配备1名执业医师、1名注册护士。 (5)其他人员按需配备。 5.房屋 (1)建筑面积不少于1000平方米，布局合理，充分体现保护患者隐私、无障碍设计要求，并符合国家卫生学标准。 (2)设病床的，每设一床位至少增加30平方米建筑面积。 6.设备 (1)诊疗设备 诊断床、听诊器、血压计、体温计、观片灯、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、电动吸引器、简易手术设备、可调式输液椅、手推式抢救车及抢救设备、脉枕、针灸器具、火罐。 (2)辅助检查设备 心电图机、B超、显微镜、离心机、血球计数仪、尿常规分析仪、生化分析仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备、高压蒸汽消毒器等必要的消毒灭菌设施。 (3)预防保健设备 妇科检查床、妇科常规检查设备、身长(高)和体重测查设备、听(视)力测查工具、电冰箱、疫苗标牌、紫外线灯、冷藏包、运动治疗和功能测评类等基本康复训练和理疗设备。 (4)健康教育及其他设备 健康教育影像设备、计算机及打印设备、电话等通讯设备，健康档案、医疗保险信息管理与费用结算有关设备等。 设病床的，配备与之相应的病床单元设施。 7.规章制度 制定人员岗位责任制、在职教育培训制度，有国家制定或认可的各项卫生技术操作规程，并成册可用。 (四)编制配备 1.核编范围。国家只核定政府举办的社区卫生服务中心的人员编制，社区卫生服务中心和综合性医院、专科医院举办的社区卫生服务站不再核定人员编制。 2.核编标准。原则上社区卫生服务中心按每万名居民配备2,3名全科医师，1名公共卫生医师。每个社区卫生服务中心在医师总编制内配备一定比例的中医类别执业医师。全科 - 40 - 医师与护士的比例，目前按1?1的标准配备。其他人员不超过社区卫生服务中心编制总数的5%。具体某一社区卫生服务中心的编制，可根据该中心所承担的职责任务、服务人口、服务半径等因素核定。服务人口在5万居民以上的社区卫生服务中心，核编标准可适当降低。社区卫生服务中心的人员编制应结合现有基层卫生机构的转型和改造，首先从卫生机构现有人员编制中调剂解决，同时相应核销有关机构的编制。要充分利用退休医务人员资源。 二、社区医疗服务机构服务内容 1.社区卫生服务机构的服务对象。社区卫生服务机构以社区、家庭和居民为服务对象，主要承担疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。对危急重病、疑难病症治疗等，应交由综合性医院或专科医院承担。 2.社区卫生服务机构的主要职责: 社区预防:社区卫生诊断，传染病疫情报告和监测，预防接种，结核病、艾滋病等重大传染病预防，常见传染病防治，地方病、寄生虫病防治，健康档案管理，爱国卫生指导等。 社区保健:妇女保健，儿童保健，老年保健等。 社区医疗:一般常见病、多发病的诊疗，社区现场救护，慢性病筛查和重点慢性病病例管理，精神病患者管理，转诊服务等。 社区康复:残疾康复，疾病恢复期康复，家庭和社区康复训练指导等。 社区健康教育:卫生知识普及，个体和群体的健康管理，重点人群与重点场所健康教育，宣传健康行为和生活方式等。 社区计划生育:计划生育技术服务与咨询指导，发放避孕药具等。 3.疾病预防控制、妇幼保健机构的职能调整。疾病预防控制机构和妇幼保健机构应根据机构编制部门和卫生行政部门的意见，将适宜社区承担的公共卫生服务工作交给社区卫生服务机构，并对其进行业务指导和技术支持。各级机构编制部门应根据本地区疾病预防控制机构、妇幼保健机构、社区卫生服务机构实际承担职能的情况，对其编制进行统筹考虑。 三、社区医疗服务机构服务流程(见附件) 四、社区医疗服务机构的管理 (一)流程化管理和社区卫生服务项目流程化管理概念 流程化管理是指利用项目管理理念及方法的特有优势,构建以流程目标为导向的网络状组织机构体系,并使该体系有效运作的一种模式。 社区卫生服务项目流程化管理是指利用社区卫生服务项目管理的理念及方法的特有优势,构建以卫生服务流程目标为导向的网络状组织机构体系,并使该体系有效运作的一种模式。该定义提及的社区卫生服务项目流程化主要是指在社区实施的项目以及进行的流程。例如家庭病床项目,就是分析家庭病床建立、观察、治疗、护理、考评等环节,并进行流程化管 - 41 - 理,达到提高社会效益和经济效益的目的。 (二)社区卫生服务项目流程化管理的意义 1)是实行流程再造的前提和条件。流程再造即对企业的业务流程进行根本性的再思( 考和彻底的再设计,从而使企业在成本、质量、服务和速度等方面获得进一步的改善。如果进一步扩大企业流程再造的概念,就不仅仅是对流程进行再造,而是要将以职能为核心的传统企业改造成以流程为核心的新型企业。通过对企业原有业务流程的重新塑造,包括进行相应的资源结构调整和人力资源结构调整,提高企业整体竞争力。社区卫生服务流程是以流程为中心的新型流程向导型卫生服务机构,将实现卫生服务机构经营方式和管理方式的根本转变。例如,做1个手术需要4 h,流程再造专家通过调查发现,其中1 h用于病人的麻醉,相当于在手术室白白浪费了1 h的时间。由于手术室有很多非常昂贵的设备, 1 h的折旧费可能 手术室占用的时间从4 h缩短就是几百美元;完全可以在手术室旁设一个麻醉室,这样一来, 为3 h。原来每天可以做4手术占用16 h,现在可以完成5个手术。假如一次手术收费5000元,那么现在1 d就可以多收入5000元。进行社区卫生服务流程再造就必须对社区卫生服务项目进行流程化管理。 (2)是实施的前提和条件。企业效益的评价要求流程明确,因为只有明确的流程,才能有的放矢的评价。 社区卫生服务流程化管理也有助于卫生服务的评价,要对一种卫生服务内容进行评价,管理和操作的流程相当重要,这也和企业管理一样,只有制定流程,并进行流程化管理,才能评价服务的效果,才能比较不同地区和不同单位服务水平的优劣。比如要进行健康教育工作,一种较好的流程就是: ?联系主讲老师,确定讲课内容、时间;?与街道卫生干部联系,告知培训内容、确定时间、地点;?确定参加对象、发放通知;?培训当天做好会场布置;?做好签到,维持会场秩序;?在现场拍摄照片;?发放调查问卷,反馈授课效果;?整理培训相关资料;?培训小结;?信息上报上级单位。利用这种流程进行健康教育工作,不仅条理清楚,使操作者一目了然,同时按照这些流程操作可以节省很多开支,从而取得更好的社会和经济效益。 (3)是提高社会经济效益的前提和条件。社区卫生服务机构使用了流程管理就可以在程序方面标准化,不仅可以提高服务质量,更重要的是由于提升了服务的品质,使社区居民更加满意,服务面更加宽广,效益会更好。 (三)社区卫生服务项目流程化管理的基本原则 (1)规划原则。规划原则要求流程化管理和实施要注意3个问题: ?以顾客为中心。 - 42 - 顾客的青睐是企业的财富。只有最大限度地满足顾客,才能赢得市场。?以价值为导向。流程再造的最终目的是提高经济运行效率。?以人为本。流程再造过程不是某个人的个人行为,而是整个团队共同努力进行整合的结果,所以要坚持以人为本的团队式管理。在流程管理实施以前,就必须按照这些原则进行规划流程管理,以便使整个流程规划和实施融为一体。 (2)监督原则。流程化管理是社区卫生服务机构现阶段管理的新生事物,在没有模式和没有经验的情况下,希望每一个卫生服务执行者实施和运营,这要求社区卫生服务机构具有监督功能。监督功能内容包括:第一是机构内的领导对卫生服务执行者进行监督,希望他们在既 对执行和不执行流定的流程方面进行严格的操作;第二是实施制度监督,制定系列监督制度,程化管理卫生服务执行者有奖励和惩罚的机制;第三是利用法律进行监督。 (3)激励原则。激励原则就是要使该事业可持续发展而使用的以激励为主题的制度和政策。在社区卫生服务机构流程化管理方面的激励有三个层面:第一是社会环境激励,利用宣传、正面教育等方法激励员工以流程化管理为契机,提升社区卫生服务的质量,从而提升社区卫生服务的社会和经济效益;第二是自然环境激励,将社区卫生服务机构的硬件设施完善,使员工在其中工作舒适,也使病员满意;第三是经济手段激励,制定流程化管理的制度和措施,推进流程化管理的顺利开展。 (4)反馈原则。目前的流程化管理尚未达到制度化的程度,很多方面正在不断的探索和发展,因此,在实施过程中要不断的进行反馈,从而不断的完善流程化管理以至日臻完善。反馈原则要求在三个阶段进行反馈:第一是制定流程化规划和计划的时段,该时段要充分听取卫生服务执行者的意见,反复修改直至认为完善;第二是中期反馈阶段,该时段经过一定时间的执行,在一些程序上或多或少的有这样那样的问题,要求及时修改和完善;第三是终期反馈阶段,该阶段经过一年或更多时间的实践,已经在流程化管理方面探索了一条路子,但仍然有提升和完善的空间,要求领导者和执行者相互沟通和反馈,更好的使流程化管理达到完善。 (四)实施社区卫生服务项目流程化管理的策略 1、领导重视,完善组织网络。社区卫生服务流程化管理是“一把手工程”,只有高层领导重视才能使社区卫生服务流程化管理获得成功。因为领导者决定社区卫生服务的目标,实施社区卫生服务流程化管理是为了配合机构目标的实现,因此作为服务目标的决策者当然应该对此给予足够的重视。另外,社区卫生服务流程化管理是一个具有系统复杂、实施难度较大、应用有一定周期性等特点的服务管理系统工程。因此,社区卫生服务机构在流程化管理应用过程中必须从系统工程和科学管理的角度出发,建立健全服务项目管理体系和运作机制,主要内容包括:制定明确、量化的社区卫生服务流程化管理应用目标,进行社区卫生服务流程 - 43 - 化管理等现代管理知识培训教育,进行社区卫生服务流程化管理需求分析,实行社区卫生服务流程化管理监理制和项目评价制等。 、高度重视ISO9001和ISO9002八条质量管理原则的借鉴。ISO9001和ISO9002八条2 质量管理原则包括:以顾客为中心的组织依存于顾客,因此,组织应理解顾客当前的和未来的需求,满足顾客要求并争取超越顾客的期望。领导作用领导者将本组织的宗旨、方向和内部环境统一起来,并创造使员工能够充分参与实现组织目标的环境。全员参与各级人员是组织之本,只有他们的充分参与,才能使他们的才干为组织带来最大的收益。流程化将相关的资源和活动作为过程进行管理,可以更高效地得到期望的结果。系统化管理针对设定的目标,识别、理解并管理一个由相互关联的过程所组成的体系,有助于提高组织的有效性和效率。持续改进是组织的一个永恒的目标。以事实为决策依据对数据和信息的逻辑分析或直觉判断是有效决策的基础。互利的供方关系通过互利的关系,增强组织及其供方创造价值的能力。 社区卫生服务流程化管理基本是借鉴ISO9001和ISO9002八条质量管理原则,因此,作为卫生服务的管理和组织者,要求组织卫生服务机构的员工认真学习和理解ISO9001和ISO9002八条质量管理内容,并能将这些内容运用到社区卫生服务中来。 3、流程的制定和流程图的绘制。流程的制定是流程化管理和实施的第一步,要最大限度和最大程度的将流程细化和描述,比如上面讲到的健康教育的流程化管理和实施问题,每一步都有详尽的描述,按照这些步骤操作有较好的效果。流程图有很多模式,但目前推荐的是一种规范化的模式。首先学会读懂流程图,根据节点和节点间相互关系,还可以还原业务流程。在绘制流程图时,注意完整性、简明性和便于计算机操作的原则,学习利用流程图的标准图示,按照层次将流程描绘清晰。在确定最终流程之前,有必要反复试用,根据反馈及时修改和调整流程。 4、人力资源的管理和使用。?领导和流程化管理实施人员共同参与管理。社区卫生服务机构项目流程化管理不仅是实施人员的工作,也是领导和管理者的任务。因此,在机构实施流程化管理期间,要求领导和流程化管理实施人员共同参与项目的实施。领导和流程化管理实施人员共同参与管理有三个阶段,即初始阶段、中间阶段和终末阶段,每个阶段要求领导和流程化管理实施人员一起讨论、商量、促进和完善流程化管理的内容、方法、评价等。领导和流程化管理实施人员共同参与管理不仅使执行者感觉到领导的重视,更重要的是领导者能够从相互之间的沟通和管理中得到第一手信息,这对促进和完善流程化管理是至关重要的。实际的例子是一些企业的高层采取让中层管理者参与到高层次会议中,让他们就高层次管理问题,如组织结构、经营管理人员的奖酬机制、部门之间冲突的协调等提出自己的建议,供企 - 44 - 业董事会参考。这样可以为中层管理人员提供分析和处理整个企业范围内的高层决策问题的机会和经验,促进了管理者的成长。它同时挖掘了管理者的创造力,给管理层带来了新思路。这一过程本身又促使中层管理者仔细研究政策问题,为自己的决策承担责任。在中心,也可以采取企业的做法,让一些中层领导和执行者参加中心的会议,了解中心领导的意图,促进流程化的管理工作。?加强对流程化管理实施人员的技术培训。对实施人员的技术培训包括三个方面:一是利用企业管理的理念进行培训,主要内容包括现代企业管理、现代绩效评价等;第二是社区卫生服务项目培训,要结合卫生服务的内容在技能和技巧方面强化管理理念;第三 内容包括人际关系、医患关系等,目的是在业务是社区卫生服务流程化管理相关技能的培训, 技能的基础上融入相关技能,使流程化管理实施的更加顺利。例如,社区卫生服务中心在实施流程化管理前对员工进行礼仪的培训,不仅提高了自身的素质,而且使人际关系和医患关系更加协调。?强化员工的全方位评价 对流程化管理实施人员的全方位评价就是目前最流行的360度反馈评价。360度反馈评价原理是:一般认为,每个人在认知上都存在四个部分,第一部分是竞技区,就是自己知道,别人也知道的;第二部分是掩饰区,是自己知道,别人不知道的;第三部分是盲区,别人知道,自己不知道的;最后一个是未知区,自己不知道,别人也不知道。因此,只有得到别人的反馈,才能全面认识自己,才能了解自己的优点和需要改进的地方。使用360度反馈评价还有一个优点,因为反馈给被评价者的信息是来自于被评价者工作相关的多层面评价者的评价结果,所以更容易得到被评价者的认可。采用360度反馈评价技术对实施流程化管理的员工进行评价,首先由被评价人自己将一份围绕流程化管理能力设计的问卷发给对被评价人比较了解的人,包括中心领导、同事、被服务者(病人等),所有问卷汇总到中心管理部门;然后将各个评价人对他的评价进行分析,同时进行自我分析;最后进行反馈,告诉被评价人他的流程化管理的优点和不足。应当注意的是,能力发展不是一朝一夕,也不是一劳永逸的事;需要不断地提高,不断地发展完善。在完成360度评价之后,必须与被评价者一起探讨有关他的能力发展的长期计划。?对执行者实施绩效考核 绩效考核也是目前管理常见的评价方法,由于这种考核直接和经济效益挂钩,因此也越来越引起大家的关注。实施绩效考核有4个阶段:第一个阶段是设计考核体系,特别是设计考核指标,核心是指标体系的设计。第二个阶段是实施考核,核心是对员工的评价和反馈。第三个阶段是改善计划,遵循PDCA循环,不能单纯强调考核,重要的在于改善,通过考核发现差距,提出改进措施。第四个阶段是实施改善,进行培训是改善的措施之一,组织调整是实施改善的措施之 (五)相应制度和措施的配套管理 1、制度管理。制度和措施配套管理包括两个方面: ?为实施流程化管理的人员制定的 - 45 - 制度和措施。为建立一套系统化、制度化、科学化的管理模式,从而改变过去项目管理中常见的流程不具体、工作标准不明确、制度建设不系统、工作责任不到人的状况。通过制定规 对实施流程化管理的人员制定制度和措施以范化、程序化、文件化的工作体系和管理模式, 及人员职责,并进行综合性的评价和管理。?对每一项工作的流程制定制度和措施。顾名思义,流程化管理就是对每一个项目的工作流程进行标准化、职责化的管理,因此要求对每一项流程的执行者要给予实施职责,要求执行者在实施的过程中明确对自己的要求,从而形成一套不以人的意志而转移、不以人事更迭而变化的项目流程化制度和有效约束机制。 2、激励政策。?社会激励政策。社会激励政策包括对流程化管理人员进行他人和自身的满意度评估,在满意度评估的基础上进行社会效益的评价。?经济激励政策。中心应该有详尽的经济激励政策,包括实施的过程评价和终末评价,在评价的基础上,兑现经济政策。 3、持续发展。经过一定时间的探索和实践,在流程化管理方面要实现可持续发展。具体内容包括:?流程化起点要更高。?流程化项目范围要更广。我们还把人力资源管理、财务管理、对下属机构的管理、信息等全部纳入质量管理体系。这样更有利于管理的全面化、规范化和统筹化。?流程化管理文件体系更简洁、适用,更注重系统化。?流程化管理的配套政策更加严谨。流程化管理作为社区卫生服务管理创新和制度创新的新生事物,不仅是与国际运作接轨的需要,也是我国社区卫生服务事业质量技术达到国际水平的前提。卫生服务人员要在流程化管理方面学习、熟悉、贯彻、遵守质量体系要求,不断改进和提高管理水平,使社区卫生服务可持续发展。 第六章 健康管理 一、健康管理的定义与特点 早在20世纪70年代的美国,由于健康保险的发展以及医疗服务模式的改变,要求医生能更好地指导病人进行疾病预防以及更加节省医疗费用。健康服务组织通过对人群的健康状况进行评价和疾病的风险评估,科学预测疾病的危险因素,制定具体的,有针对性的预防和保健措施。通过健康管理美国的医疗费比以前节省了大约10%,同时避免了疾病的发生,提高了生活质量。资料显示,通过健康管理计划,在1978-1983年,美国人的胆固醇水平下降了2%;高血压水平下降了4%;冠心病发病率下降了16%。通过经济学分析发现,在健康管理方面投入1元钱,相当于减少3-6元医疗费用的开销。如果加上由此产生的劳动生产率提高的回报,实际效益达到投入的8倍。 - 46 - 虽然体检市场发展迅猛,健康管理也开始出现,但同时也暴露出因管理相对滞后和法规缺失所产生的问题。"体检是健康管理的基础,如果体检市场发育不健康,健康管理也就很难推进。"据了解,体检市场一个突出的问题就是没有一个统一的认证体系,同级的医疗机构也互不买账,许多客户带着体检中心的结果到医院要求治病时,医院还会让患者再做一次检查或化验,从而导致重复消费,加重了患者的经济负担;另外,一些体检中心为了追求利润,进行不规范的体检。例如,没有设置妇科却要进行妇科检查等,导致了跨科经营的现象时有发生;再者,在对客户进行健康管理的时候,如何保证资料的安全性,保证客户的隐私权的问题都不容忽视。 我国健康管理的发展方向 中国的医疗卫生制度在城市实行的是职工公费医疗制,而在广大城乡地区农过去50年, 村人口并不享有基本的医疗保健福利。在以往的改革进程中,中国医疗健康领域是我国社会领域中少有的尚未深化改革的处女地。所以,国民所享有的医疗保健服务也是低水平的。1999年开始,国家启动医疗体制改革进程。这一场改革,必将对全中国人民的经济生活,保健消费方式和观念,生活质量和健康质量的提高带来历史性的,深远的影响。据国家权威机构统计的数据表明:中国市,镇居民人口已达3.89亿,年人均用于医疗保健的消费支出为318.1元,其中医药费243.3元,医疗保健费41.7元,全国市,镇居民投入医疗保健市场的货币总额达到1237.15亿元。全国投入医疗保健市场的总货币达2246亿元。伴随着我国,尤其是广大沿海地区社会经济的飞速发展和社会整体生活质量的提升,人们越来越重视对自身的和家庭的健康质量的提高。健康维护和健康促进的理念越来越深入人心。面向2l世纪,崭新的健康理念导向和医疗卫生保险制度的革命,必将对医疗保健市场的消费产生一系列的重大影响;同时由于社会各阶层收入的差异,健康消费也已呈现出高,中,低档结构。多年来,我国医疗健康服务领域一直处于国营垄断状态,市场竞争主体少,整个领域处于一种供不应求的状态,而且服务质量差。随着中国社会经济的总体发展和持续增长,尤其是加入WTO以后,中国医疗界无论 运作机制,还是从软硬件设施,服务质量各方面来看都远远满足不了现代健康服从管理体系, 务的需求。专家预计,在接下来的5至10年,全球范围内医疗业将发生颠覆性改变,将从疾病治疗向预防保健过渡;而从预防医学角度看,有70%的疾病是可以通过预防而避免或降低风险的。这一切,为健康管理的发展提供了良好的契机。当今中国,传染病的蔓延,慢性病的扩展,职业病的增多,导致人们的健康意识逐渐增强,加之城市经济的快速发展,生活水平的不断提高,健康管理有望成为继IT之后又一个新兴的高速成长的行业。现代人不仅要应付快节奏的学习,工作和生活,而且要处理好各种错综复杂的社会人际关系。面对越来越多的竞争和 - 47 - 挑战,人们的生理和心理都不断在衰弱,老化和病变。尽管这一过程缓慢且并不明显,但一旦疾病上身,万贯家财也很难挽回健康。目前,冠心病,高血压,高血脂,高血糖,糖尿病等各种“文明病”,“富贵病”发病率连年上升,且越来越呈年轻化。WHO明确公告:"健康长寿遗传占15%,社会因素占10%,医疗条件占8%,气候条件占7%,而60%的成份取决于自己。"也就是说,每个人的生命掌握在自己的手中。健康管理的新理念就是要变人类健康被动管理为主动管理,并帮助人们科学地恢复健康,维护健康,促进健康。面向21世纪,WHO针对全人类的健康问题提出了响亮的口号:“健康新地平线,从理想到实践。”它要求卫生工作由传统的以疾 以健康为中心,以人类发展为中心上来,其核心概念是维护病治疗为中心转移到以人为中心, 健康和促进健康。时下全球兴起的第四医学(健康保健医学),有别于第一医学(临床医学),第二医学(预防医学),第三医学(康复医学),她不再仅仅以病,病人为对象,达到消除疾病,挽救生命为目的,而是强调健康维护,健康管理,以提高生命质量,生活质量为目的,建立一套人性化的健康计划,以达到健身祛病,推迟衰老,延年益寿的理想目标。健康管理的内容不仅涵盖第一医学,第二医学,第三医学,第四医学的全部内容,而且把重点放在第四医学上。健康管理就是通过有机地整合自身和医疗机构,保健机构,保险组织等医疗保健服务提供者的资源,为每一位加盟的社会成员即医疗保健服务消费者提供系统,连续的个性化医疗保健服务,使消费者能够以最合理的费用支出得到最全面而有效的服务。美国密执安大学健康管理研究中心主任第?艾鼎敦博士(Dee.W.Edington)曾经提出:健康管理在美国经过20多年的研究得出了这样一个结论,即健康管理对于任何企业及个人都有这样一个秘密,即90%和10%。具体地说就是90%的个人和企业通过健康管理后,医疗费用降到原来的10%。10%的个人和企业未做健康管理,医疗费用比原来上升90%。健康管理是一个概念,也是一种方法,更是一套完善,周密的服务程序,其目的在于使病人以及健康人更好地拥有健康,恢复健康,促进健康,并尽量节约经费开支,有效降低医疗支出。在美国有超过70%的雇主为他们的雇员购买健康管理计划。是什么因素导致人们由传统的医疗―付费模式转向健康管理呢 其实原因非常简单:国民医疗花费的不断增长。现在国家每年的医疗支出超过10亿美金,而实施健康管理则每年至少可以减少10%的花费。而在中国,国家,企业及个人在社会医疗保险方面的庞大支出也是十分惊人的。以2000年全国城镇人口的医疗保健支出为例,3.89亿人口人均用于医疗保健的消费支出为318.10元,其中医药费243.30元,医疗保健费41.70元,投入医疗卫生市场的货币总额共计1237.15亿元。如果按年增长速度为13%预计(健康支出要高于收入增长的幅度),那么到2005年我国医疗产业的总市场额为6400亿元,照此计算,五年内平均增长额不少于1500亿元。健康管理计划的广泛推行必将为国家,企业和个人大幅度地减少医疗费用的支 - 48 - 出。中国的医疗健康产业现在正在进行市场化和社会化的改革,政府正在将医疗健康的产业从计划经济向市场经济改造,中国的健康管理产业已经进入启动阶段。 经过近20年的发展,我国医院信息系统已初具规模,许多医院相继建立起医院范围的信息系统,为我国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础。国家卫生部监制的金卫卡将向全社会推出,可保存持卡人终生的医疗保健信息,持卡人可通过计算机网络直接和银行,医疗保险中心和保险机构联网,使医疗活动变得简单,方便,快捷。解放军总医院开展了EMR的研究和应用。这仅仅是EMR研究及应用的起步,相关的研究内容将会随着EMR的发展而深入。 健 以及自身所从事过的与健康康档案是用来记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化, 相关的一切行为与事件。通过比较一段时间所检查的资料和数据,你可发现自己健康状况的 疾病发展趋向,治疗效果等情况,有利于下一步医疗保健的决策。它是一个动态连续且变化, 全面的记录过程,通过其中详细完整的健康记录,为每个人提供全方位的健康服务。因此它是提供一切服务的依据。随身病情卡:有些人可能发生路边,旅途意外,这时随身病情卡可起很大作用。如糖尿病人可能发生酮症酸中毒,发生低血糖,休克;心脏病人,冠心病人可能出现心绞痛或心肌梗死;肝硬化病人可能发生大吐血,神志不清;癫痫病人出现全身肌肉剧烈收缩抽动,神志不清。这些病人在家中发病,家庭对他的病情有所了解,能够施行一些急救措施,如果在旅馆,饭店,甚至在马路旁发病,无医生在旁,陌生的人见了往往措手不及,有时会延误抢救时机。如果自己的口袋里或皮夹子中携带一张病情卡片,上面记载自己有什么病,会出现的什么情况,还可写上就地对自己进行简易急救的要点或请求联系车辆,护送医院等事项,卡片之末注明自己的姓名和家庭地址,工作单位和电话号码等。这种随身病情卡将使自己获得帮助的机会大大增加。数字化家庭健康档案:随着人类进入Internet时代,网络技术的广泛应用,目前比较流行的是数字化家庭健康档案。特别是自20世纪90年代末健康管理在我国的兴起,家庭健康档案更多以家庭"电子病历"的全新面目获得人们的青睐。 健康计划是帮助人们改变生活方式,而向最理想的健康状态前进的科学和艺术。健康计划即生活行为方式,健康,工作效率的整体服务,目的是生理,心理和社会功能的整体健康,提供饮食,运动等生活方式和疾病的全面干预。是基于健康档案基础上,由健康学专家运用专业知识进行全面分析后,设计出科学的,安全的,有效的从治疗,保健,恢复等一整套增进健康的方案。从而使其在身体,精神,社交,生活等方面都能达到完美的状态。健康计划的任务是通过健康教育,预防和健康保护,帮助人们生活方式(饮食,睡眠,嗜好等)的改变,向理想的健康状态转移。许多目前的生活方式和大多数发病率,病死率有关。像癌症,心血管病症,脑血管病症等疾病被认为是"生活方式病"。大量的研究工作已经确认了吸烟与癌症,肥胖与心脏病, - 49 - 紧张与中风等之间的联系。美国每年进医院病人总数的43%是生活方式病,即心脏病,癌症,酗酒,吸烟,吸毒等。人们只要看看危险性极大的嗜好——吸烟,就可以明白,估计在美国每年400,000人由于吸烟而死亡(占19%),使吸烟成为第一号杀手。因此,健康计划实施是帮助个人发展技能,加强健康保护,预防不健康的重要手段和方式。健康计划根据年龄,性别的不同,生活,工作和社会环境的不同。健康计划的类型相应的也有不同,如心理,生理,休闲,营养,运动,旅游健康计划等。 个人健康保健计划的核心内容:健康恢复,健康维护,健康促进。它包括个人健康体检方 定期健康指数分析,个人电子健康档案分析管理,家族遗传病史分析,提供健康专家咨询,案, 健康管理员定期随访,家庭保健药箱方案制定,邀请会员定期出席健康沙龙,保健品推介及健 养生指导,中医药补方案确定,营养方案确定,健康食品推介,提出并制订包括健康休养,身, 康复疗养,体检疗养,心理疗养,健康旅游,气功养生,中医养生,音乐养生,氧吧健康按摩,美容瘦身等建议方案,个人健康医生服务,提出疾病医疗建议方案。个人健康保健计划实现了变以往被动型健康保健为积极主动型健康管理的功能。他为每一位健康管理的享用者提供了全年度的健康计划,使之在健康管理的服务中提升 了健康质量,享受了健康保证,拥有健康的身心去享受每一天美好的生活。实现了健康管理提出的"健康管理享受成功,完美人生"的目标。 健康管理发展中的阻力 以目前中国的健康管理机构提供的服务来看,健康体检,门诊挂号是主要的服务内容。然而这些服务并不能够解决公众的健康风险及获取医疗服务过程中的风险。从众多的健康管理机构运营状况判断,绝大部分机构仍在寻找突破的业务点,稳定的盈利业务模式,被公众接受能委以信赖的服务方式仍然没有形成。 在中国目前的医疗服务体系中,医疗对人们的生命健康的巨大影响造成的需求迫切,病人对医疗专业知识和信息的缺乏,疾病本身造成病人对医生的依赖等,所有这些因素都使得在获取医疗服务过程中病人处于弱势的地位,而医疗的供给方却处于强势的地位。从健康管理产业角度来分析,这无疑是一个比较实在的切入点,为公众提供个性化的医学科普知识,将是一个潜在的巨大的市场。目前的医学科普。主要提供者为政府或非盈利组织提供的义诊,及由制药企业或保健品企业提供的以销售为目的的商业推广。前一种方式受到资金及人力的制约,只能提供通用的医学科普知识,受惠的人数较少。不能得到个性化的医学科普知识。后一种方式带有强烈的商业目的,所获取的知识可能存在较大的误差。 在合理的商业模式下,为公众提供个性化的医学科普知识服务,公众可以得到基于自身 - 50 - 需要的医学知识,在获取医疗服务过程中,配合医疗机构,可以使医疗措施得到最大化的医疗效果。从而在医疗费用一定的前提下,充分提高对健康的保障。 预防疾病是每个人几乎在幼儿时代就接受的理念,从小时候的饭前便后要洗手的基本意识灌输,可是在目前的中国,能够保持合理的生活工作习惯的人们能有多少呢 尽管有很多的理由,为了生存,为了工作,为了享乐。但生命是无价的,所有的理由在生命的面前是苍白的。在众多的体检之后,依旧我行我素,健康管理机构未能为公众提供个性化的咨询服务也是非常重要的一点,综合公众个体的生活工作状态,结合健康水平,合理的制定健康维护方案是必 这将催生一批健康管理专业人员,在充分了解服务个体的需求与健康之间的距离,合经之地, 理选取不同的指标及建议,制订出基于个体的健康维护方案,是他们的主要工作内容,其实国 为客户提供健康内的部分企业管理人士已经在开始使用这种服务。联接不同的知识提供者,管理方案,将诞生类似健康经纪人的服务个体或健康经纪工作,他们不一定具备全面的医学专业知识,但他们能够充分了解个体所需,在满足个体所需的前提下,提供高水平的健康维护。 与创业者高涨的热情相比,健康管理公司的现状却不容乐观。主要表现在健康理念先进但响应者寥寥,投入较大但产出的现金流很小,目标客户群庞大但客户贫乏,用心深化服务但服务工具和产品单一等。 小结 健康管理虽然从美国发起几十年并已经成熟,但在中国,零星的非规模化的健康管理服务发展尚不到10年,大部分机构仅提供健康管理某一个环节中的某项服务,还没有整合成为一个价值链。在中国做健康管理是没有经验可寻的,但没有经验并不代表盲目前行,美国的健康管理理念是完全可以搬到中国的,但中美医疗体系和保险制度的差异化导致必须要在应用和推广模式上把美国的健康管理调整到适合中国的土壤,才能更快地成长起来。 目前对医疗保健预防尚未有广泛认知的中国,对医疗服务的需求往往是随机性的,业务面将难以做大。健康管理是一个比较长期才能见效果的工作,所以一开始收费太高又比较难打开局面,这导致的后果是前期的投入必须比较大,企业能否坚持下去是个问题。虽然问题很多,健康管理依然会以强大的生命力在中国得以发展,巨大的市场需求是其迅猛发展的基础,我们现在要研究的并不是这个市场究竟有多大,而是如何才能出现更多的能够满足市场需求的人,人材才是推动健康管理事业向前发展的首要动力。这个行业对专业技术人员的需求是一个方面,另一个方面急需具有创新精神的企业家,也就是这个行业的领导者。健康管理要形成自己的行业标准,必须要有领军企业去实践探索,健康管理企业也只有在形成了自身的核 - 51 - 心竞争力后,才能够使这个行业持续稳定的发展,走上行业的健康管理之路。 二、健康管理的需求 如今，越来越多的人不再满足“无病”状态，而是追求更高的生活质量，更健康、更长寿,人们比以往更多地为健康进行投资。我们的健康状况与个人对健康的认识、周围环境、医疗保健、个人的生物学因素和生活方式以及自我进行的保健有着密切的关系。其中生活方式是由我们自己来掌控的，我们能够通过对自己生活方式的调整，适当采取保健措施，来达到最大限度促进自身健康的目的。 生活方式包括饮食结构、工作、睡眠、运动、文化娱乐、社会交往等诸多方面。过重的压力造成精神紧张，不良的生活习惯，如过多的应酬、吸烟、过量饮酒、缺乏运动、过度劳累等，都是危害人体健康的不良因素。例如，对于长期从事办公室工作的人来说，长时间坐位、运动不足、长期使用计算机等，可以导致颈、腰肌劳损、颈椎病、腰椎间盘突出、便秘、痔疮、皮肤损害等，饮过量咖啡、浓茶、酒、吸烟、工作紧张、压力大、睡眠不足、睡眠质量差等，也都会不同程度地导致健康受损。长此以往，可以出现各种各样的病症。 现代医学研究也表明，不少疾病病因主要不是生物因素引起的，而是由不良的生活方式、心理因素、环境因素等引起的，这种新的医学观念被称为“生物、心理、社会医学模式”。 健康管理就是运用信息和医疗技术，在健康保健、医疗的科学基础上，建立的一套完善、周密和个性化的服务程序，其目的在于通过维护健康、促进健康等方式帮助健康人群及亚健康人群建立有序健康的生活方式，降低风险状态，远离疾病;而一旦出现临床症状，则通过就医服务的安排，尽快地恢复健康。健康管理不仅是一个概念，也是一种方法，更是一套完善、周密的服务程序，其目的在于使病人以及健康人群更好地恢复健康、维护健康、促进健康，并节约经费开支，有效降低医疗支出。在最早诞生健康管理的美国，健康管理发展日益迅速。目前，有7700万的美国人在大约650个健康管理组织中享受医疗服务，超过9000万的美国人成为健康管理计划的享用者。 美国的权威专家预言:“二十一世纪是健康管理的世纪”～ (1)降低医疗费用的开支。健康管理参与者与未参与者平均每年人均少支出200美元，这表明健康管理参与者总共每年节约了440万美元的医疗费用。 (2)减少了住院的时间。在住院病人中，健康管理参与者住院时间比未参与者平均减少了两天，参与者的平均住院医疗费用比未参与者平均少了509美元。在4年的研究期内，健康管理的病人节约了146万美元的住院费用。 (3)健康管理是一个慢性过程，但回报很快。健康管理参与者在两年或者少于两年的 - 52 - 时间内的投资回报为:参与者总的医疗费用净支出平均每年减少75美元。 (4)减少了被管理者的健康危险因素。有2个或者更少健康危险因素的参与者数量从24%增加到了34%(随着年龄的增长，人的健康危险因素必然会增长);有3个到5个健康危险因素的参与者数量从56%减少到了52%;有6个或者更多健康危险因素的参与者的数量从21%减少到了14%。 现代人要应付快节奏的学习、工作和生活，而且要处理好各种错综复杂的社会人际关系。面对竞争和挑战，人们的生理和心理都不断在衰弱、老化和病变。目前，冠心病、高血压、高血脂、高血糖、糖尿病等各种“文明病”、“富贵病”发病率连年上升，且越来越趋于年轻化。最新流行疾病调查显示:中国城市人口有70,的人群处于亚健康状态～这个巨大人群将对健康管理产生迫切需求。 过去50年，中国的医疗卫生制度在城市实行职工公费医疗制度，而在广大城乡地区农村人口不享有基本的医疗保健福利。所以，国民所享有的医疗保健服务也是低水平的。随着我国整体生活质量的提升，人们越来越重视自身和家庭的健康问题。健康维护和健康促进的理念越来越深入人心。面向2l世纪，崭新的健康理念导向和医疗卫生保险制度的革命，必将对医疗保健市场的消费产生一系列的重大影响;同时由于社会各阶层收入的差异，健康消费也已呈现出高、中、低档结构。随着中国社会经济的总体发展和持续增长，尤其是加入WTO以后，中国医疗界无论从管理体系、运作机制，还是从软硬件设施、服务质量各方面来看都远远满足不了现代健康服务的需求。健康是第一财富，也是高品质生活的基本保证。我们生活在社会大环境中，除了以健康的四大基石为原则来保护健康外，维护健康还有三个要素:足够的健康意识、医疗资源的充分保证、专业的健康管理。目前国民的健康意识已经认识到了健康的重要性，但由于医疗市场的需求远远大于医疗资源的供给，很难达到人人享有优质医疗保健的服务。参加专业的健康管理，可长期(终生)全面了解您的健康状况，判断您的疾病指向，保证您的生活质量。 三、健康管理的基本策略 健康管理的基本策略有以下6种,它们是生活方式管理、需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理和综合的群体健康管理。现分述如下。 (一)生活方式管理。 生活方式与人们的健康和疾病休戚相关,这一点对于已被医生诊断为“病人”的人和健康的人来说,都是“真理”。国内外关于生活方式影响或改变人们健康状况的研究已有很多。研究发现,即使对于那些正在服用降压和降胆固醇药物的男性来说,健康的生活方式都能明 - 53 - 显降低他们患心脏疾病的风险。这项研究从1986年开始,对43000名40~75岁,没有糖尿病、心脏病和其他慢性疾病的男性进行跟踪调查,每年对他们进行两次问卷调查,然后根据长期积累的数据找出生活习惯与心脏疾病之间的关系。研究发现,正在服药的中年男性,如果饮食合理、不吸烟、适量饮酒、保持健康体重和定期运动,他们患心脏疾病的风险将降低57%;不服药的男性,健康的生活方式可以将患心脏疾病的风险降低87%;仅不吸烟1项就能降低50%的患病风险。如果健康生活方式包括所有5项内容(饮食合理、不吸烟、适量饮酒、保持健康体重和定期运动),男性患心脏疾病的风险指数最低。研究同时发现,即使被调查者从前 生活方式改变后所带来的好处也是显而易见的。健康的生活方式不可能的生活方式不健康, 被药物和其他所替代。改变生活方式永远不会晚,即使到中年或是晚年开始健康的生活方式,都能从中受益。 生活方式管理的概念 (1) 从卫生服务的角度来说,生活方式管理是指以个人或自我为核心的卫生保健活动。该定义强调个人选择行为方式的重要性,因为后者直接影响人们的健康。生活方式管理通过健康促进技术,比如行为纠正和健康教育,来保护人们远离不良行为,减少健康危险因素对健康的损害,预防疾病,改善健康。与危害的严重性相对应,膳食、体力活动、吸烟、适度饮酒、精神压力等是目前对国人进行生活方式管理的重点。 (2)生活方式管理的特点 ?以个体为中心,强调个体的健康责任和作用。不难理解,选择什么样的生活方式纯属个人的意愿/行为。我们可以告知人们什么样的生活方式是有利于健康应该坚持的,比如不应吸烟,如果吸烟应该戒烟;不应挑食、偏食而应平衡饮食,等等。我们也可以通过多种方法和渠道帮助人们做出决策,比如提供条件供大家进行健康生活方式的体验,指导人们掌握改善生活方式的技巧等等,但这一切都不能替代个人做出选择何种生活方式的决策,即使一时替代性地做出,也很难长久坚持。 ?以预防为主,有效整合三级预防。预防是生活方式管理的核心,其含义不仅仅是预防疾病的发生,还在于逆转或延缓疾病的发展历程(如果疾病已不可避免的话)。因此,旨在控制健康危险因素,将疾病控制在尚未发生之时的一级预防;通过早发现、早诊断、早治疗而防止或减缓疾病发展的二级预防;以及防止伤残,促进功能恢复,提高生存质量,延长寿命,降低病死率的三级预防,在生活方式管理中都很重要,其中尤以一级预防最为重要。针对个体和群体的特点,有效地整合三级预防,而非支离破碎地采用三个级别的预防措施,是生活方式管理的真谛。 - 54 - ?通常与其他健康管理策略联合进行。与许多医疗保健措施需要付出高昂费用为代价相反,预防措施通常是便宜而有效的,它们要么节约了更多的成本,要么收获了更多的边际效益。根据循证医学的研究结果,美国疾病预防控制中心已经确定乳腺癌、宫颈癌、直肠癌、心脏病、老人肺炎、与骑自行车有关的头部伤害、低出生体重、乙肝、结核等19种疾病或伤害是具有较好成本效果的预防领域,其中最典型的例子就是疫苗的应用,如在麻疹预防上花费1美元的疫苗可以节省11.9美元可能发生的医疗费用。 (3)健康行为改变的技术 生活方式管理可以说是其他群体健康管理策略的基础成分。生活方式的干预技术在生活方式管理中举足轻重。在实践中,4种主要技术常用于促进人们改变生活方式。 确立态度,改变行为。 ?教育。传递知识, ?激励。通过正面强化、反面强化、反馈促进、惩罚等措施进行行为矫正。 ?训练。通过一系列的参与式训练与体验,培训个体掌握行为矫正的技术。 ?营销。利用社会营销的技术推广健康行为,营造健康的大环境,促进个体改变不健康的行为。 单独应用或联合应用这些技术,可以帮助人们朝着有利于健康的方向改变生活方式。实践证明,行为改变绝非易事,形成习惯并终生坚持是健康行为改变的终极目标。在此过程中,亲朋好友、社区等社会支持系统的帮助非常重要,可以在传播信息、采取行动方面提供有利的环境和条件。在实际应用中,生活方式管理可以以多种不同的形式出现,也可以融人到健康管理的其他策略中去。例如,生活方式管理可以纳入疾病管理项目中,用于减少疾病的发生率,或降低疾病的损害;可以在需求管理项目中出现,帮助人们更好地选择食物,提醒人们进行预防性的医学检查等。不管应用了什么样的方法和技术,生活方式管理的目的都是相同的,即通过选择健康的生活方式,减少疾病的危险因素,预防疾病或伤害的发生。 (二)需求管理。 (1)需求管理的概念 健康管理所采用的另一个常用策略是需求管理。需求管理包括自我保健服务和人群就诊分流服务,帮助人们更好地使用医疗服务和管理自己的小病。这一管理策略基于这样一个理念:如果人们在和自己有关的医疗保健决策中扮演积极作用,服务效果会更好。通过提供一些工具,比如小病自助决策支持系统和行为支持,个人可以更好地利用医疗保健服务,在正确的时间、正确的地点,利用正确的服务类型。 需求管理实质上是通过帮助健康消费者维护自身健康和寻求恰当的卫生服务,控制卫生 - 55 - 成本,促进卫生服务的合理利用。需求管理的目标是减少昂贵的、临床并非必需的医疗服务,同时改善人群的健康状况。需求管理常用的手段包括:寻找手术的替代疗法、帮助病人减少特定的危险因素并采纳健康的生活方式、鼓励自我保健/干预等。 (2)影响需求的主要因素 四种因素影响人们的卫生服务消费需求: ?患病率。患病率可以影响卫生服务需求,因为它反应了人群中疾病的发生水平。但这并不表明患病率与服务利用率之间有良好的相关关系。相当多的疾病是可以预防的。 它?感知到的需要。个人感知到的卫生服务需要是影响卫生服务利用的最重要的因素,反应了个人对疾病重要性的看法,以及是否需要寻求卫生服务来处理该疾病。有很多因素影 主要包括:个人关于疾病危险和卫生服务益处的知识、个人感知到的响着人们感知到的需要, 推荐疗法的疗效、个人评估疾病问题的能力、个人感知到的疾病的严重性、个人独立处理疾病问题的能力、以及个人对自己处理好疾病问题的信心等。 ?病人偏好。病人偏好的概念强调病人在决定其医疗保健措施时的重要作用。与医生一道,病人对选择何种治疗方法负责,医生的职责是帮病人了解这种治疗的益处和风险。关于病人教育水平的研究结果表明,如果病人被充分告知了治疗方法的利弊,病人就会选择那些创伤低、风险低、更便宜的治疗手段,甚至在医生给他们提供别的选择时也如此。 ?健康因素以外的动机。事实表明,一些健康因素以外的因素,如个人请病假的能力、残疾补贴、疾病补助等都能影响人们寻求医疗保健的决定。保险中的自付比例也是影响卫生服务利用水平的一个重要因素。 (三)需求预测方法与技术 目前已有多种方法和技术用于预测谁将是卫生服务的利用者。归纳起来这些方法主要有: (1)以问卷为基础的健康评估。以健康和疾病风险评估为代表,通过综合性的问卷和一定的评估技术,预测在未来的一定时间内个人的患病风险,以及谁将是卫生服务的主要消耗者。 (2)以医疗卫生花费为基础的评估。该方法是通过分析已发生的医疗卫生费用,预测未来的医疗花费。与问卷法不同,医疗花费数据是已经客观存在的,不会出现个人自报数据对预测结果的影响。 (四)需求管理的主要工具与实施策略 需求管理通常通过一系列的服务手段和工具,去影响和指导人们的卫生保健需求。常见的方法有:24小时电话就诊分流服务、转诊服务、基于互联网的卫生信息数据库、健康课堂、 - 56 - 服务预约等。有的时候,需求管理还会以“守门人”的面目出现在疾病管理项目中。 (五)疾病管理 疾病管理是健康管理的又一主要策略,其历史发展较长。美国疾病管理协会DIease:Management。Association of America,DMAA)对疾病管理的定义是:“疾病管理是一个协调医疗保健干预和与病人沟通的系统,它强调病人自我保健的重要性。疾病管理支撑医患关系和保健计划,强调运用循证医学和增强个人能力的策略来预防疾病的恶化,它以持续性地改善个体或群体健康为基准来评估临床、人文和经济方面的效果。”该协会进一步表示,疾病管理必须包含“人群识别、循证医学的指导、医生与服务提供者协调运作、病人自我管理教育、过程与结果的预测和管理、以及定期的报告和反馈”。 疾病管理具有3个主要特点: 由此可以看出, 1.目标人群是患有特定疾病的个体。如糖尿病管理项目的管理对象为已诊断患有1型或2型糖尿病的病人。 2.不以单个病例和/或其单次就诊事件为中心,而关注个体或群体连续性的健康状况与生活质量,这也是疾病管理与传统的单个病例管理的区别。 3.医疗卫生服务及干预措施的综合协调至关重要。疾病本身使得疾病管理关注健康状况的持续性改善过程,而大多数国家卫生服务系统的多样性与复杂性,使得协调来自于多个服务提供者的医疗卫生服务与干预措施的一致性与有效性特别艰难。然而,正因为协调困难,也显示了疾病管理协调的重要性。 (六)灾难性病伤管理 灾难性病伤管理是疾病管理的一个特殊类型,顾名思义,它关注的是“灾难性”的疾病或伤害。这里的“灾难性”可以是指对健康的危害十分严重,也可以是指其造成的医疗卫生花费巨大,常见于肿瘤、肾衰、严重外伤等情形。 疾病管理的特点对灾难性病伤管理同样适用。因为灾难性病伤本身所具有的一些特点,如发生率低,需要长期复杂的医疗卫生服务、服务的可及性受家庭、经济、保险等各方面的影响较大等,注定了灾难性病伤管理的复杂性和艰难性。 一般来说,优秀的灾难性病伤管理项目具有以下一些特征: 1.转诊及时。 2.综合考虑各方面因素,制订出适宜的医疗服务计划。 3.具备一支包含多种医学专科及综合业务能力的服务队伍,能够有效应对可能出现的多种医疗服务需要。 - 57 - 4.最大程度地帮助病人进行自我管理。 5.患者及其家人满意。 (七)残疾管理 残疾管理的目的是减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价。从雇主的角度出发, 希望尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。对于雇主来说残根据伤残程度分别处理, 疾的真正代价包括失去生产力的损失。生产力损失的计算是以全部替代职员的所有花费来估 算的,必须用这些职工替代那些由于短期残疾而缺勤的员工。 造成残疾时间长短不同的原因包括医学因素和非医学因素。 (1)医学因素。 1.疾病或损伤的严重程度。 2.个人选择的治疗方案。 3.康复过程。 4.疾病或损伤的发现和治疗时期(早、中、晚)。 5.接受有效治疗的容易程度。 6.药物治疗还是手术治疗。 7.年龄影响治愈和康复需要的时间,也影响返回去工作的可能性(年龄大的时间更长)。 8.并发症的存在,依赖于疾病或损伤的性质。 9.药物效应,特别是副作用(如镇静)。 (2)非医学因素。 1.社会心理问题。 2.职业因素。 3.工人与同事、主管之间的关系。 4.工作压力。 5.工作任务的不满意程度。 6.工作政策和程序。 7.即时报告和管理受伤、事故、旷工和残疾的情况。 8.诉讼。 9.心理因素包括压抑和焦虑。 10.过渡性工作的信息通道不流畅。 (3)残疾管理的具体目标。 - 58 - 1.防止残疾恶化。 2.注重功能性能力而不是疼痛。 3.设定实际康复和返工的期望值。 4.详细说明限制事项和可行事项。 5.评估医学和社会心理学因素。 6.与病人和雇主进行有效沟通。 7.有需要时要考虑复职情况。 8.要实行循环管理。 (八)综合的群体健康管理 综合的群体健康管理通过协调上述不同的健康管理策略来对个体提供更为全面的健康和福利管理。这些策略都是以人的健康需要为中心而发展起来的,有的放矢。健康管理实践中基本上应该都考虑采取综合的群体健康管理模式。 一般来说,在美国,雇主需要对员工进行需求管理,医疗保险机构和医疗服务机构需要开展疾病管理,大型企业需要进行残疾管理,人寿保险公司、雇主和社会福利机构会提供灾难性病伤管理。 四、主要慢性病疾病管理 一、相关经验 (一)建立稳固的医患关系十分重要 在病例管理方案实施的过程中，稳固的医患关系是保证良好控制效果的基本保证，尤其是在进行高血压等慢性病的社区防治的时候，稳固的医患关系显得尤为重要。 具体做法是:实行契约式服务。由医生和护士组成家庭医生工作小组，与高血压患者签订一对一的服务合同。将每个高血压患者固定到人，固定到每个小组。这样就在家庭医生工作小组与固定的一群高血压患者之间建立了一种牢固的医患关系，促进双方的互相了解，一方面提高了医务人员的责任心，另一方面患者有了了解自己健康状况的家庭医生，增加了患者的安全感，提高了依从性，从而为更好的控制高血压病情奠定了基础。这一点在我们对医生和患者的面谈中也得到了验证。 (二)增强与社区基层政府机构的合作，有助于高血压病的群体管理 一个成功的社区高血压病例管理方案需要覆盖社区所辖范围内大多数的高血压患者。这就要求社区卫生服务中心(站)与社区基层政府机构密切合作。 社区卫生服务中心与当地街道办事处和社区居委会建立紧密的联系，与他们共同建立了 - 59 - 社区高血压俱乐部，为医务人员搭建一个面向高血压群体的服务平台，同时为患者提供了一个相互交流和健康教育的载体。极大地丰富了社区高血压的综合防治方式，提高了社区高血压的防治水平。 基层政府机构在组织管理等方面的能力和经验，为社区卫生服务中心和社区医务人员的工作提供极大的帮助。 (三)基于社区卫生服务机构的基本情况，调整工作重点，提供适宜的服务 社区卫生服务机构由于其自身存在的设备以及工作人员技能的限制，大多数情况下不能完成高血压病的复杂诊断，对于复杂情况、紧急情况的处理能力也有限。因此，调整其工作重点，着重强调对高血压患者提供力所能及的、基本的卫生服务，加强对患者的管理是我们实施这种病例管理方案的指导思想。实践证明，这种方案是符合实际情况的，并且取得了良好的效果。许多患者在医生的紧密监督下，开始规律服药，并逐渐改正了一些不良生活习惯，改善了生活方式。 (四)利用计算机软件管理系统提高效率和质量 设计合理的计算机软件管理系统的应用，有助于提高社区高血压病例管理的效率和质量。在中关村和玉林两地应用计算机软件管理系统后，医生可以更方便地浏览病人的病案，以便制定合理的诊疗方案。同时，方便的计算机查询系统可以帮助医生对于自己的签约病人有一个总体的认识，同时可以直观的了解高血压的群体防治效果。 另外，计算机软件管理系统可以提供智能预警功能，提醒医生在整个工作日中有哪些病人需要随访，帮助医生有效地管理高血压病人，防止遗漏。 二、成功的配套管理方式范例 通过签约制建立稳固的医患关系，加强与社区居委会的合作，这些措施在客观上会加强医务人员的责任心，进而提高服务的质量、服务的连续性。但是，要医务人员严格遵循方案的设计思想，每天的工作都严格按照方案的规定来开展，就必须要有相应的管理制度作为方案能够顺利实施的有力保障。项目成都武侯区玉林社区卫生服务中心试点在相应的管理工作中探索了一套成功经验，值得借鉴。 (一)找出社区中的高血压患者: 首先，医务人员应从居民中筛选出高血压现症患者，中心要求每人一周至少在社区巡诊1-2次进行血压筛查，门诊35岁以上病人首诊测量血压，对就诊的患者详细询问既往史，在已经签约的家庭中挑选高血压患者。 (二)契约制: - 60 - 针对高血压和糖尿病患者，社区卫生服务中心提供两种方案供选择，对筛选出的未签约的高血压现症患者向其说明签约的可选方案及优惠。 方案一:签约一个家庭(三人)60元每年，选择一名家庭医生，建立健康档案，一年内每次就诊免挂号费，一年内提供4次以上的免费家庭访视，24小时应诊服务，提供血压、血糖监测及用药指导，赠送血压监测记录手册，免费参加高血压、糖尿病俱乐部的各种活动，提供出诊服务，每次就诊辅助检查、出诊费、治疗费优惠20%。 方案二:每人每年10元，建立健康档案，一年内每次就诊免挂号费，24小时应诊服务，提供血压、血糖监测及用药指导，免费参加高血压、糖尿病俱乐部的各种活动。 对于这两种方案，一般的慢性病患者均能够有愿意接受的选择。他们对于方案一二的选择主要取决于经济收入、健康状况、对社区卫生服务的认知、在社区中心的感受等。不同的城市的社区卫生服务机构可以根据当地的社会经济状况，调整实施方案。 (三)激励机制: 对于高血压病例管理，短期内并不能带来明显的经济效益，如何建立有效的激励机制使医生有足够的积极性作好这项工作,首先管理者就需要意识到这项工作的必要性:作为社区卫生服务中心进行慢性病防治是职能之一，必须开展此项工作，才能得到政府的配套政策。另外，通过慢性病管理起到了对自身的宣传作用，大量的慢性病人及其亲友邻居成为社区卫生服务的利用者(就诊、体检等)。 对于医生进行慢性病管理，可从正向和负向进行激励，这种激励应根据各中心的具体情况而定。 首先设定工作流程，制订管理规范，对医生提出要求，医生必须按照统一的规范进行工作，并作好记录; 第二步是找出监控点，建立监督检查机制，但社区卫生服务中心的管理者不可能投入大量的精力只进行慢病管理的检查工作，可采用分级别的抽查，每一个工作小组中医生对护士分派工作并检查完成情况，中心协助主任工作的助手或医生组负责人等进行每周或每月对医生的随机抽查并作好记录，主任只需抽查他们是否作好了监督工作即可。这样就建立了有效的管理跨度。(通过计算机网络系统可以很方便地查出医生管理了多少高血压病人，是否按时随访，但须核实真实性)。 第三步是如何激励及激励的程度，根据医生管理了多少慢性病人、随访了多少人、进行了多少讲座等活动、管理的病人是否续约等均可建立正激励，若未如实按要求工作的采用负激励。激励的程度根据各中心具体情况而定。 - 61 - 前面提到了监控，也就是质量控制，可分为前馈控制、现场控制、后馈控制，事先制订工作规范，达到什麽要求如何奖励，违背要求如何处罚即属于前馈控制。一般来说，社区卫生服务对于医生宜少使用现场控制，因没有足够的人力精力，又易于引起矛盾。运用抽查、调查问卷等来检查工作状况质量则属于后馈控制。 (四)患者俱乐部: 组建高血压和糖尿病患者俱乐部需要利用各方面资源，分析可利用资源:区疾病控制中心慢病科、街道办事处及下属居委会和楼栋栋长、社区中较活跃的居民、一些单位的小型医务室工作人员及分管离退休工作的人员等。慢病科提供相应的资料、街道办事处提供活动场地(健康教育室)、居委会和各社区活跃分子成为志愿者。 首先将筛查出的高血压患者按照分管医生分成不同的小组，对他们提供高血压或糖尿病健康宣传手册、血压或血糖监测记录手册，定期进行评估、规范的血压或血糖监测及用药指导，俱乐部的活动方式主要为健康教育大课堂讲座、小组同伴经验交流、患者的相互监督和自我约束、有奖知识问答、集体体育活动等。 (五)社区参与: 社区内居委会工作人员在开展社区卫生服务、尤其是慢性病管理中起着较为重要的作用。社区卫生工作要让居民认可，首先应使居委会对社区卫生服务认可，如何与他们建立良好的合作, 首先，居委会主任及成员是下属于街道办事处的，由居民选举产生的，因此街道办事处的支持就起着重要作用，其中分管社会事业的主任如果对中心的工作认可，必然对工作的开展十分有利。 另外，现在的居委会工作人员也希望在社区里建立良好口碑，可以选择居委会办公室或活动场所作为流动巡诊点，在他们那里备一台血压计、听诊器，聘请居委会工作人员为“社区卫生服务志愿者”，指导他们及社区内较为活跃的居民学习测量血压，并与志愿者共同商讨社区卫生服务工作计划，共同组织健康教育讲座，开展公共卫生工作，鼓励志愿者主动参与社区卫生服务工作，在年初、年终举行座谈会，征求他们对工作的建议，及时反馈相关问题，使志愿者成为社区居民和社区卫生服务中心之间联系的纽带。 与街道办事处和居委会共同举办各种卫生日宣传、讲座等工作，并及时向街道办事处和居委会提交与社区卫生相关的工作日志，促进他们月末、年终工作总结时有更多的卫生方面的内容。 社区卫生服务机构及其工作人员也要积极参与居委会组织的活动，在与居委会人员作好 - 62 - 感情沟通同时，应该在卫生服务方面给与社区卫生服务志愿者适当的优惠，如可给他们免费签约，优惠同前述方案一，还可提供部分免费体检及免部分就诊费用。 第七章 人际沟通 一、医、保、患关系概述 (一)医患关系概述 1)医患关系的定义 ( 医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键。医疗人际关系是指人们在医疗活动过程中所结成的关系。它包括两大类，一是医疗系统内部个人之间、个人与群体、群体与个人之间的关系;二是医疗机构中的医务人员与前来就诊或住院的其他社会成员之间的关系。前者包括医护关系、医际关系、护际关系，后者有医患关系、护患关系等。一般来讲，医患关系特指为医生与病人之间的关系。而广义的医患关系泛指医务人员与患病者一方的关系。其中“医”不仅仅是医生，还包括护士、医技人员以及医院管理人员。 “患”不仅仅指病人，还包括与病人有关联的亲属、监护人、单位组织等群体。也就是说不仅病人本人会同医务人员发生联系，病人一方的其他人员也常常要同医务人员打交道，尤其是在病人丧失或暂时没有行为能力时(如昏迷、年幼等)，与病人有关的人往往作为监护人的身份代表患者行使相关的权力。因此，广义的医患关系可以理解为，是以医生为主体的人群与以病人为中心的人群之间的关系。著名医史学家西格里斯曾经说过:“每一个医学行动始终涉及两类人:医师和病员，或者更广泛地说，医学团体的社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系”。现代医学的高度发展更加扩充了这一概念，“医”已由单纯医学团体扩展为参与医疗活动的医院全体职工;“患”也由单纯求医者扩展为与相关的每一种社会关系。 (2)医患关系的特点 医患关系在医疗活动中由技术性关系和非技术性关系两大部分组成。非技术性关系是指求医过程中医务人员与病员的社会、心理等方面的关系，在医疗过程中对医疗效果有着无形的作用。技术性医患关系在医疗过程中以病人的诊治利益为准则，对医疗效果起着重要的作用。技术性医患关系有三种基本模式。 ?主动——被动型医患关系。这是一种具有悠久历史的医患关系类型，有人称其为“家长——子女型”医患关系。在这种类型的医患关系中，医生是完全主动的，病人则是完全被 - 63 - 动的;医生的权威性不会受到任何怀疑，病人不对医生提出任何异议。医生是做出诊断、制订治疗方案的主导者，而病人则处于被动的接受诊断和治疗的从属地位。特别是那些重危、休克以及失去知觉的病人，或婴幼儿等难以表达主观意识的病人，其与医务工作者的关系均是这种类型。这类医患关系相当于生活中父母与婴儿的关系。因此，作为病人来说，此类型特征是:“医生为我做什么”。 ?指导——合作型医患关系。这是一种现代医疗实践中最常见的医患关系，有人称其为“主人——保姆型”医患关系。此类医患关系中，医生与病人存在着相互作用。病人因某些症状而痛苦，于是主动地寻求医生帮助，病人有一定主动性，但是以配合、执行医生的意志为条件。医生的意见仍是权威的，但病人可以提出疑问，可以寻求医务人员的解释。这种关系如同生活中父母与少年的关系。少年有一定的理解能力和主动性，但是在各方面还不如父母那样成熟，因而父母充当引导者，少年接受父母的引导。此种医患关系多适用于急性病人。当病人病痛较为严重时、大脑里很清楚，但对此疾病了解甚少，要依靠医生的诊断和治疗。医生不喜欢病人提问题、表示异议或不履行医嘱。在这种医患关系中，医生与病人权利是不平等的，对病人来说，其特征是:“听从医生的吩咐”。 ?共同参与型医患关系。在这种类型的医患关系中(医生与病人具有大体同等的主动性和权利，相互依存，共同参与医疗的决定和实施。有人称此类医患关系为“朋友——朋友型”。这种类型多见于慢性病人，他们不仅是清醒的，而且对诊断和治疗都有所了解。在这种医患关系中，病人和医生一起商讨采取何种治疗措施，共同做出决定，病人主要靠自己执行治疗。慢性病的防治常常要牵扯到生活习惯、生活方式、人际关系的改变和调整，这些都有赖于病人自己去完成。此类医患关系相当于生活中成人与成人之间的关系，因此在心理上有更为复杂的要求。其特征对病人来说是“接受医生帮助的自疗”。 作为一名普通病人，在求医时，应当与医生建立何种医患关系,现实中，传统的家长式的医患关系仍占很大比例，这是由于多方面原因决定的。从医生方面来看，是由于传统的家长主义伦理思想的影响和医生的职业特殊性等决定的;从病人方面来看，一是由于患病后的依赖心理，二是由于文化水平(指对疾病相关知识的认识)的因素，不得不被动地接受治疗。但这种传统的模式往往把病人在医疗中的主观能动作用、可能参与的意见和在诊断、治疗中的主动配合作用都排除在外。有时还会使一些本来可以避免的差错得不到避免。 (二)医疗机构与医疗保险机构关系概述 (1)医疗机构与医疗保险机构关系的定义 - 64 - 医疗机构与医疗保险机构之间应是一种商业契约型关系。医疗保险机构可以自办医院，也可以同医疗机构签订医疗服务协议，委托其为医疗保险享受者提供医疗服务。二者之间要通过契约的方式来确定相互间的责任，如医疗服务范围、项目、质量要求、收费标准、付费方式以及合同期限等。医疗机构应按照医疗保险管理部门的有关规定，在就诊、转诊、转院、检查、治疗、收费等方面进行严格管理。 在任何一种医疗保险制度中，保险机构与医疗机构实际上是一种买与卖的关系:保险机构代表全体参保人(而不是单纯地代表某个参保人)用保险基金去购买医疗服务。一方面，这种购买关系取决于基金支付能力，为了满足绝大多数参保人利益，只能为真正需要医疗服务的参保人购买有限的服务，在基本医疗保险中，就只能保证基本的医疗保障。参保人不能在要求医疗机构提供超出基本医疗保险规定范围内的医疗后要求基本医疗保险基金予以支付，医疗机构也不得通过各种变相手段诱导、刺激医疗需求，来增加自己的收入。另一方面，这种购买关系必须承诺公平买卖的准则，一分钱一分货。医疗机构必须及时、有效地给予参保人必要的、合理的治疗，并告之基本医疗保障的服务范围，不得为了自身利益而变相减少医疗服务。医疗保险管理机构为了保证公平的购买关系，防止变相扩大不必要的医疗服务或缩减必要的医疗服务，就必须在费用结算管理的过程中根据双方签定的医疗服务协议，对医疗服务和费用支出进行核查，以规范医疗服务行为，保证医疗服务质量和用有限资金购买有效服务，实现参保人的基本医疗保障利益的最大化。 (2)医疗机构与医疗保险机构关系的特点 城镇职工基本医疗保险制度的建立，其主要任务是在城镇所有机关、企业、事业单位及其职工中逐步建立起适应社会主义市场经济体制，财政、企业和个人都能承受的，能够保障职工基本医疗需求的医疗保险制度。 城镇职工基本医疗保险制度是在克服了我国在50年代初期建立起来的公费、劳保医疗保险制度和单位“大包大揽”、职工个人费用意识不强、医疗费用增长过快、医疗保障社会化程度低、覆盖面窄等问题的基础上建立起来的，真正体现了从制度上解决医疗保障水平与社会经济承受能力应当相适应的问题。实行社会统筹与个人账户相结合的低水平、广覆盖、共同负担医疗费用的城镇职工基本医疗保险制度，为城镇全体劳动者提供基本医疗保障服务。同时也给医院在管理体制、补偿机制和医疗服务供给模式等方面带来了新的挑战，促使医院必须进行深层次的卫生改革。 医疗机构与医疗保险机构双方从不同的角度服务于同一个对象，其基础是医疗保险基金的支出。在服务过程中，两者所处的地位、承担的义务不同。医保部门为了使医保基金平 - 65 - 稳运行，对参保人员采取了起付线、封顶线以及个人账户等机制，并依靠计算机审核技术严格控制参保人员的医疗行为，以解决参保人员道德风险问题。但由于采用“第三方付费”，存在信息不对称现象，医疗机构采取诱导需求为主要特征的医疗资源过度使用现象相当严重。如何加大对医疗机构不合理的医疗供给的约束力度，是深化我国医疗保险体制改革的关键。 基本医疗保险制度的改革给医院带来巨大的压力。也对医院的经营管理产生了深远影响，尤其重要的是在竞争机制上产生了三大变化:一是竞争主体变化。从原有的医院与医院间的竞争，增加了与社会各药店等单位的竞争;二是竞争的要素变化。从原有的主要通过医疗技术的竞争，向医疗质量、医疗服务、价格水平及人性化管理等多要素方向发展;三是竞争方式变化。从原有的公费医疗定点医院的管理竞争向自由选择就医的方向发展。随着医保改革的不断深人，各级各类医疗机构的医疗工作量、医疗收入必将有所改变，随之将引起医院相应的医疗行为的变化和管理理念的改变。另一方面，由于现行的医保政策对医院的控制性较强，医院在药品目录、诊疗项目、医疗行为等方面都要受到医保政策的约束。同时，医保机构对医疗费用采用定额付费、超标挂帐政策，对医疗的收入给予了一定的限制。另外，一些新技术、新方法未能列入诊疗目录又约束了医疗技术的发展;另一方面医疗机构为了获得利益最大化，采取降低服务质量的方式来控制医疗费用。为避免医疗费用超标可能采取推诿重症患者，或病情尚未治愈即安排病人出院、分解住院等方式，从而损害了参保人员的合法权益。 (三)参保人与医疗保险机构的关系 医疗保险是为补偿参保人因疾病造成的经济损失而建立的一项保险制度。通过参保人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当参保人患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿，使参保人减少经济损失。如果发生重大疾病，医疗总费用可得到绝大部分的报销，远远超出个人缴纳的医保费，避免因经济负担不起而不能恢复健康的风险。 医疗保险机构和参保人之间是以契约形式确立双方经济关系，以缴纳保险费建立起来的保险基金，对保险合同规定范围内的疾病在治疗过程中所造成的经济损失，给付的一定的补偿。建立医疗保险也是政府社会责任的一种体现，医疗保险机构对参保人就医过程中所发生的诊疗费用按比例报销，同时对医疗机构提供的医疗服务进行监管，从而保障参保人合理的医保需求，维护生命健康的利益。 - 66 - 随着医疗保险制度改革的进一步深化，医、保、患三者之间的关系日益密切，如何在有限的医保基金与患者无限的医疗需求及医院供给医疗服务三者之间寻求平衡的支点，这是医疗保险机构、医疗机构和参保人之间关系和谐发展的关键。 (四)医、保、患三方的博弈 城镇职工基本医疗保险体系由医疗服务提供方(即定点医疗机构)，医疗服务需求方(即被保险人)和保险机构(劳动与社会保障部门管辖)以及政府部门组成。这种体系构成一种特殊的四方三角关系，分别表现为医疗服务需求方与医疗服务提供方的关系、医疗服务需求方与保险机构的关系、保险机构与医疗服务提供方的关系、政府与保险系统三方的关系。因为中国的城镇职工基本医疗保险体系是国家型的社会保障制度，因此，政府对其他三方提供政策和管理控制，在实际工作中，保险机构行使政府代理人的作用。 (1)政府和医疗保险机构之间的博弈。 从政府和医疗保险机构的职能来看，在一定财政收入的约束下，政府筹集给医疗保险机构具有一定浮动范围的保险金额，在这个保险金额的波动范围内，医疗保险机构完成保险职能。政府如果采取刚性控制，医疗保险机构只能在给定的保险金额内履行职能;如果采取弹性控制，则医疗保险机构可以在给定浮动范围的保险金额内履行职能。在第一种情况下，两者的目标集合应该完全一致。因此，医疗保险机构必须完成政府在医疗成本控制方面的目标，这时医疗费用控制针对的只是一个事前确定的数值点;在第二种情况下，两者的目标集合应该基本一致，只要在控制范围内，医保机构超支仍有可能取得补偿。这时医疗费用控制针对的是一个确定的数值分布区间;因此，医疗保险机构可以在完成政府医疗成本控制目标的前提下，在这个区间中确定自己的最优决策。 (2)医疗保险机构和医疗服务提供方之间的博弈。医疗保险机构和定点医院之间的博弈产生于目标函数的不统一。医疗保险机构为了完成其保险职责，必然要求在一定的费用控制下完全能够满足基本医疗费用的支出。而现实情况是定点医院的医疗费用支出可能远高于定额的范围，为了保证基本医疗费用的正常支出，定点医院必然要求在完全满足客观约束条件下，尽可能高地获得费用控制的最高限额。如果医保机构是刚性控制，定点医院只能在给定的保险金额内履行职能;如果是弹性控制，则定点医院可以在给定浮动范围的保险金额内履行职能。在第一种情况下，两者的目标集合应该完全一致，否则医保机构就会取消合约，撤换某一具体的定点医院;这时医疗费用控制针对的只是一个事前确定的数值点;因此，定点医院必须完成医疗保险机构在医疗费用控制方面的目标，在第二种情况下，两者的目标集合应该基本一致，只要在控制范围内，医疗机构超支仍有可能取得补偿。这时医疗费用控制 - 67 - 针对的是一个确定的数值分布区间;因此，定点医院可以在完成医疗保险机构费用控制目标的前提下，在这个区间中确定自己的最优决策。 (3)医疗服务需求方和医疗服务提供方之间的博弈。从前面的分析中可以看出，面对医疗服务需求方最直接的一方应该是定点医院，医疗服务需求方希望在费用控制范围内享受到一定质量的医疗服务。但是这两者之间的博弈将是非常激烈和具有针对性的。首先，医疗市场具有非常强的特殊性，不仅竞争激烈，而且信息强烈地不对称，定点医院中的医护人员所掌握的信息远远大于医疗服务需求方所享受到的。为了使其享受的医疗服务的质量得到充分保证，医疗服务需求方必然希望定点医院能够充分地使用受到控制的费用，并提供相应的服务。如果是刚性控制，需求方只能在给定的保险金额内获取医疗服务;如果是弹性控制，需求方可以在给定的浮动范围的保险金额内获取医疗服务。 二、医、保、患沟通的内涵 医、保、患三方间的沟通，是基于通过医学诊疗手段，维护参保人生命健康，促进社会保障制度的完善与社会和谐，建立在医疗保险机构、医疗机构和参保人间相互理解的一种信息传递过程，是为参保人的健康需要而进行的，它使医、保、患三方能充分、有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。医、保、患三方间的沟通分言语沟通和非言语沟通两种，其要素包括信息、渠道、环境、方式、交谈、网络等。 医、保、患三方间有效及时沟通的意义: (1)加强医、保、患三方的沟通是塑造良好的医院形象和医疗保险基金管理能力的需要。在医疗服务中，良好的人文关怀要通过医务人员施行，所以加强医患间的沟通，建立良好的医患关系，对塑造医院的形象，增加医院的竞争力至关重要。在医疗报销过程中，良好的沟通环境和反馈意见处理机制，是展示医疗保险管理机构服务能力，增强参保人参保信心的基础。 (2)加强医患沟通是患者及家属的需要。患者到医院看病，希望与医务人员进行平等交流，获得尊重，享有充分的权利。在尊重患者的人隐私的前提下，医务人员告之真实病情后，更能赢得患者的配合及家属的支持，使治疗取得更好的效果。 (3)加强医患沟通是减少纠纷的需要。由于医患相互交流不足和沟通不够，致使患者对医疗服务内容和方式的理解与医务人员不一致，进而信任感下降，导致医疗纠纷。加强医患沟通，既能有效地了解患者的需求，又是心理疏导的一种有效手段，解惑释疑，使忧郁的情绪得以宣泄，减少医患间不必要的误会。 - 68 - (4)加强医、保、患三方的沟通是医学和社会保障学发展的需要。医学科学是一门实践性强、风险性高的学科。在生命过程和许多疾病中，还有很多没有被人类完全认识，有的虽已认识但没有行之有效的治疗方法。广大医务工作者要不断探索、不断总结、不断提高，这也需要广大患者的支持和配合。社会保障是社会稳定的前提，医疗保险作为社会保障中的重要组成部分，自然也就成了社会稳定的重要组成部分，医疗保险工作的开展和医疗保险基金的安全运行也离不开医疗机构和参保人的合作与支持。因此，医、保、患三方通过语言进行交流沟通、互相信任显得十分必要。 、医、保、患三方沟通的技巧 三 医、保、患三方沟通最重要的是医务人员和医疗保险管理人员服务的态度。医生必须诚恳、平易近人，有帮助病人减轻痛苦和促进康复的愿望和动机。医疗保险管理人员必须对参保人就医过程中所发生的医疗费用进行认真的审核，及时处理和报销医疗费用，同时对医疗服务机构在提供医疗卫生服务过程中出现的各种违规行为进行监管。 下面先重点谈谈医患间沟通交流的技巧，每一项技巧都体现着以病人为中心的服务精神。 1、倾听。这是最重要也最基本的一项技巧，但遗憾的是，它常常被繁忙的医生所忽视。医生必须尽可能耐心、专心和关心地倾听病人的诉述，并有所反应，如变换表情和眼神，点头作“嗯、嗯”声，或简单地插一句“我听清楚了”等等。饱受各种痛苦折磨的病人，往往担心医生并没专心听他们的诉说。对于疑虑和抱怨多、说话重复的病人，尤其需要医生有耐心。有时，病人扯得离题太远，医生可以礼貌地提醒病人，请他回到主题上来。总之，医生不要干扰病人对身体症状和内心痛苦的诉说，尤其不可唐突地打断病人的谈话。可以说，倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。诊断的错误，病人对医嘱的不依从等，常常是医生倾听不够所致。 2、接受。这里指的是无条件地接受病人，不能有任何拒绝、厌恶、嫌弃和不耐烦的表现。例如，病人有些急躁，医生就更加要心平气和与冷静。这就是说，医生要努力营造一种气氛，使病人感到自在和安全，享有充分的发言权。 3、肯定。这里指的是肯定病人感受的真实性，切不可妄加否定。例如，病人诉述“身体各处神经老在一跳一跳的”。医生首先必须肯定病人这种跳动感的真实性，并且对病人的不适感和担心表示理解。解释是下一步的工作，如告诉病人，跳动感来源于肌肉的活动或动脉的搏动等，因为神经是不会动的。耳科医生不会对诉说眩晕的病人说:“天花板和地板、桌子和椅子，其实都没有动，你的感觉是错误的和虚幻的。”医生必须承认，时至今日，医 - 69 - 学对病人的多种奇异的感受仍然不能作出令人满意的解释和说明。至于病人的想法，即使明显地是病态的，也不可采取否定态度，更不要与病人争论。 4、澄清。就是弄清楚事情的实际经过，以及事件整个过程中病人的情感体验和情绪反应。尤其是病人感到受了刺激的事，澄清十分必要，否则，就很难有真正的沟通。例如，病人向心理治疗师诉说夫妻感情不和，经常吵架，使她大受刺激，医生对此不要问“为什么”，因为这可能引起两种不好的后果，一是为病人推卸责任大开方便之门:“他那牛脾气，他跟谁合得来,不吵架才怪呢。”二是可能使病人感到医生在追究她的责任，猜疑、敏感和倾向于自责、后悔的人尤其容易有这种反应。因此，应当询问夫妻吵架、不和的具体经过，可以请病人以最近的一次、刺激最大的一次或者病人认为最典型的一次，作详细的、从头到尾的描述，医生应该把事实本身跟描述者的主观评价尽可能剥离开来。基于这种分析与病人交流，很可能达到令医患双方满意的沟通。 5、善于提问。尽可能不按教科书的检查表和病史采取格式化的固定顺序提问，尤其要避免连珠炮式的“审问”方式。提问大体上有两种:“封闭式”和“开放式”。“封闭式”提问只允许病人回答“是”或“否”，或者在两三个答案中选择一个。这样的提问限制了病人的主动精神，容易陷病人于“受审”地位而感到不自在。尽管在某些情况下，封闭式提问是必要的，如为了弄清楚某个症状的确切部位和性质等，但一般情况下应尽可能少用。“开放式”提问使病人有主动、自由表达自己的可能，这既体现了医生对病人独立自主精神的尊重，也为全面了解病人的思想情感提供了最大的可能性。病人愈是感到受尊重，感到无拘束，他就愈是可能在医生面前显露出自己的真实面目。医生还常常采取“有限开放式”提问，例如问病人:“昨夜睡得怎么样,”“有限”指只限于昨天的睡眠，“开放”意味着病人的回答有很大的自由:可简可繁，侧重点可由病人自由选择，病人自认为无关紧要的事可以不谈。 6、重述。把病人说的话用不同的措辞和句子加以复述，但不改变病人说话的意图和目的。例如，病人诉说:“我的母亲根本不理解我，也不是真正关心我。”这显然是一种抱怨，下面是医生恰当地反应的一种形式:“你的苦恼我完全可以理解，因为我们每个人都需要亲人的理解和关心。”一般地说，病人对医生这样的说法会予以首肯。这样一来，就把抱怨变成了“需要”，“需要”成了医生和病人的共同语言，同时也为进一步的交谈开辟了途径:病人需要母亲的理解和关心，这是合情合理的，病人的这种需要未能得到满足，除了母亲那一方面的原因以外，病人这一方面可以做些什么来促进需要之满足呢,这就把消极的抱怨引导到用实际行动(母子之间的交流)去满足需要的积极道路上来了。 - 70 - 7、代述。有些想法和感受病人不好意思说出来，至少不便明说，然而憋在心里却是一种不快。对此，医生可以代述。这当然要求医生有足够的敏感(所谓善解人意)，揣摩出弦外之音，例如，医生试探性地问病人:“你是不是觉得王主任(病人所在病房的主任)这个人不大细心,”如果病人表示同意，这就使病人内心的隐忧或顾虑得到了表达和理解。当然，医生可以就此对病人作简单的解释，以解除病人的担心，例如，王主任身兼数职，工作繁忙，他对病房工作只抓重大问题，具体诊疗实际是由他的副手李大夫负责，李大夫可是个非常仔细的人呵，如此等等。如果医生善于探知病人的难言之隐，代述这一技巧往往可以大大促进医患之间的沟通。 8、鼓励病人表达。这有多种不同的方法，下面举几个例子。(1)用未完成句，意在使 )病人接着说下去:“整天躺在床上，你是不是觉得„„”“你好像心里老在想„„”(2用正面的叙述启动病人进一步发挥，意在解除压抑在心里的情绪，例如，“你的儿媳妇对你不大亲,”(3)医生用自己的经历引发病人共鸣，从而继续交流沟通。例如医生说:“近来我儿子准备高考，这一下子可好，弄得全家都不安宁。”“我的一位亲戚刚过四十，近来下了岗，初中文化，又没有什么技术，大家都为他一家子担心。”如此等等。只要医生能够捕捉病人某些烦恼、顾虑的苗头，便可以用不同的方式鼓励病人表达。 9、对焦。这是一种多少带有心理治疗专门性的技术。病人的心里可能有多个问题，医生一般应该选择一个作为“焦点”。选择什么问题作为焦点，要求医生对病人有比较全面的了解，也许要进行一番思考。原则是，某问题的解决有利于其它问题的解决，至少不致妨碍其它问题的解决，那么，该问题便可以当作焦点。然而，医生所选定的焦点常常并不是病人认为最重要的，或者认为并不是首先要解决的。这意味着，两个人没对上口径，因此，需要“对焦”。对焦是一个互相交流、商讨的过程。一旦对上了焦，医生和病人便可以围绕共同的主题深入探讨，有的放矢地谈下去，直至问题获得解答。 医疗保险管理人员在与参保人沟通交流时也务必从服务态度、倾听艺术、谈话艺术等方面着手，从参保人的健康出发，加强与参保人的沟通，在保证医疗保险基金安全持续运行的条件下，促进医疗保险事业又好又快的发展。 1、沟通态度。态度是心灵的表白，极易受个人感情、思想和行为倾向的影响，服务态度的好坏充分体现了医疗保险管理人员的人文素质和道德情操。我们知道，情感是有回报的，同样，态度也是有回报的，真诚、平和、关切的态度，回报的是患者的信任。因此，医疗保险管理人员的沟通愿望和沟通态度往往是决定医、保间沟通成败或效果的关键。 - 71 - 2、倾听艺术。医疗保险管理人员要善于倾听，这是获取参保人相关信息的主要来源。倾听时应该注意:一是要主动倾听，有效地倾听需要医疗保险人员参与和全身心地投入，需要倾注感情，充分运用我们的目光、语调、姿势、手势等功能，融洽和影响患者，同时注意寻找参保人语言文字和情感上的含义;二是不随意打断参保人的叙述，只是在必要时进行适当地引导;三是在与参保人沟通时应集中注意力，避免分心，以免被参保人误认为医疗保险管理人员对自己的疾病漠不关心;四是适时、恰当地给予参保人反馈信息，鼓励和引导。 3、谈话艺术。由于医疗保险知识所限，以及对医疗活动的不可知性和对医疗结果的难预测性，参保人在就医过程中，心理往往处于弱势，情感处于低潮。因而医疗保险管理人员与患者交谈应充分运用谈话艺术，讲究方式和技巧。 第八章 社区卫生服务利用评估 一、社区卫生服务利用评估概述 (一)社区卫生服务发展沿革 社区卫生服务于80年代引入我国，在天津、上海等发达城市进行试点探索，其服务内容和功能从单一的医疗门诊，到医疗，保健，再到如今的预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导“六位一体”，经历了一个不断认识、不断完善的历史过程。 1997年在中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》中提出改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络的要求，首次对社区卫生服务机构的工作内容和基本功能进行了规定:“基层卫生机构要以社区、家庭为服务对象，开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务和妇女儿童与老年人、残疾人保障等工作。” 1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中，强调各地要积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。 1999年根据各地积极开展社区卫生服务试点情况，卫生部总结前期社区卫生服务发展经验和不足，与国家发展计划委员会、财政部等其他九个部委共同签发了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》的通知，意见对社区卫生服务进行了定义和阐述，明确提出了社区卫生服务预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务“六位一体”的功能，并对社区卫生服务在城市卫生体系中的基础地位进行了初步阐述，要求形成以社区卫生服务机构为基础，大中型医院为医疗中心，预防、保健、健康教育等机构为预防、保健中心，适应 - 72 - 社会主义初级阶段国情和社会主义市场经济体制的城市卫生服务体系新格局。 2000年国务院办公厅转发了国务院体改办等部门《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》的通知，指导意见提出建立健全社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系的目标，对社区卫生服务、综合医院和专科医院的功能进行了明确定位。文件中规定社区卫生服务组织主要从事预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗和康复;综合医院和专科医院主要从事疾病诊治，其中大型医院主要从事急危重症、疑难病症的诊疗以及医学教育、科研工作。 2001年10月卫生部印发了《城市社区卫生服务基本工作内容(试行)》，规定了城市社区卫生服务服务内容和具体卫生服务项目，主要包括社区诊断、健康教育、传染病、地方病、寄生虫病防治、慢性非传染性疾病防治、精神卫生服务、妇女保健、儿童保健、老年保健、社区基本医疗服务、计划生育指导与咨询、社区卫生信息管理和其他适宜的基层卫生服务共13个方面的内容，文件根据社区实际对各方面的具体服务项目也进行了明确规定。 2002年卫生部、国务院体改办等十一部委共同签发了《关于加快城市社区卫生服务的意见》，文件中提及社区卫生服务机构可以根据居民需求，开展中医药以及其他服务项目，服务价格予以放开。 2006年2月国务院出台了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，指导意见强调了社区卫生服务在医疗和公共卫生服务中的基础作用，进一步要求疾病预防控制、妇幼保健部门将适宜社区开展的公共卫生服务交由社区卫生服务机构承担，探索建立社区首诊制，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务。根据指导意见，卫生部、国家中医药管理局共同制定了《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》，文件明确了社区卫生服务的功能和执业范围，将社区卫生服务功能分为公共卫生服务和基本医疗服务两部分，其中公共卫生服务包括:信息管理;健康教育;传染病、地方病、寄生虫病的预防控制;慢性病预防控制;精神卫生服务;妇女保健;儿童保健;老年保健;计划生育技术咨询指导与发放避孕药具;协助处置辖区内的突发公共卫生事件和政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务共十二项服务。社区卫生服务机构提供的基本医疗服务限定为一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗;社区现场应急救护;家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务;转诊服务;康复医疗服务以及政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。 (二)社区卫生服务的定位与转变 社区卫生服务是直接面向广大社区居民，以社区为范围，以居民健康为目标，同时包含 - 73 - 医疗、预防、保健、康复、慢性病管理、健康教育和计划生育指导等诸多服务内容，具有高度的综合性、连续性、有效性、经济性等独特性质的基层卫生服务，是城市卫生服务体系的重要组成基础。在我国老龄社会提前来临、二次卫生革命的双重挑战、医疗费用持续增长、卫生改革陷入困顿的时候，选择大力发展社区卫生服务来作为卫生改革的突破口，改革现有城市医疗卫生体制，实现卫生公平和效率的目标是一项合理的选择。 (1)服务内容的转变:社区卫生服务不再只是单纯在社区进行的医疗服务，而是包含医疗、预防、保健、康复、健康教育综合性服务项目，是对居民生、老、病、死全面、系统照顾的卫生服务项目。社区卫生服务的内涵已经包含了社区预防和社区保健的内容:社区预防的一级预防、二级预防和三级预防;社区保健中含有自我保健、家庭保健、妇女保健、老年保健以及脆弱人群的保健等。因此，社区卫生服务的内容具有综合性和广泛性。这种转变将能更好的适应当前社会急剧老龄化的卫生需求。 (2)服务对象的转变:社区卫生服务从单一的患者为中心的服务扩展为以患者、亚健康人群、健康人群、居民家庭和整个社区为对象的全方位的服务。从中体现的是医疗模式的巨大转变，是传统的以疾病为中心、以患者为中心向以人为中心、以人的健康为中心的发展和转变。 (3)服务方式的转变:社区卫生服务要求我们的医务人员改被动行医为主动干预，服务方式从坐等患者上门转向医务人员更多的走出医院、深入家庭和社区，立足于对社区群众生命全过程健康负责的态度，提供全方位系统的卫生服务。 (4)服务目标的转变:社区卫生服务不再仅仅定位为“更好的治病”，而是在“更好的防病”基础上，让他们“更少的得病”，让他们生活的更健康。服务目标的转变体现的是医学观念的进步和发展，从“治好病”到“不得病”，再到保障和管理健康，这中间还有很多工作需要做。 (三)社区卫生服务利用 根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(国发〔2006〕10号)，为进一步发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用，促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，劳动和社会保障部曾专门组织专家研讨相关课题，并出台了相关政策，以城镇职工基本医疗保险为平台，借助城市社区卫生服务网络，为城市职工方便快捷地利用社区卫生服务提供了技术和政策保证。 社区卫生服务功能的完善、网络的健全和运行机制的转换，将对城镇医疗保障制度建设以及医疗保险制度功能发挥产生重要的影响。在各级政府的领导下，劳动保障部门与相关部 - 74 - 门密切配合，发挥医疗保险对定点医疗机构和医疗服务项目管理的作用，促进新型城市社区卫生服务网络的形成，利用社区卫生服务机构便捷、经济的服务优势，更好地为参保人员基本医疗需求服务。 随着医疗保险覆盖面的扩大，根据当地政府制定的社区卫生服务发展规划，积极扩大社区卫生服务机构定点范围。允许各类为社区提供基本医疗服务的基层医疗机构(包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站，以及门诊部、诊所、医务所(室)等机构)申请医疗保险定点服务。在坚持医疗机构定点资格条件基础上，进一步细化社区卫生服务机构的定点资格条件。取得医疗保险定点资格的社区卫生服务机构须符合当地政府制定的社区卫生服务发展规划，达到国家规定的医疗技术人员和设施配置基本标准，严格按照城市社区卫生服务机构管理办法规范内部运行，有明确的基本医疗服务和药品使用范围，执行物价部门制定的社区卫生服务和药品价格管理办法，建立规范的公共卫生与基本医疗服务财务管理制度，管理人员及医务人员掌握医疗保险的各项政策规定，具备医疗保险信息管理要求的基本条件等。 另外，统筹地区劳动保障行政部门按规定程序及时审查社区卫生服务机构提出的申请及有关证明材料，并及时向社会公布取得定点资格的社区卫生服务机构名单，供参保人员选择。对实行一体化管理的社区卫生服务中心和社区卫生服务站进行同步审查，对均符合条件的原则上同步纳入定点。对由定点了的基层医疗机构转型的社区卫生服务机构，通过签订补充协议的方式继续定点。 在医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准规定的范围内，根据物价部门制定的社区卫生服务价格标准，对定点社区卫生服务机构提供的一般常见病和多发病诊疗等基本医疗服务进行逐项审定，明确纳入医疗保险基金支付范围的社区医疗服务项目。医疗保险参保人员公平享受社区卫生服务机构面向辖区居民提供的健康教育、健康检查、预防保健、建立健康档案以及慢性病和精神病社区管理等公共卫生服务，其中按规定应免费提供的服务，医疗保险基金和参保人员个人不再额外支付费用。在医疗费用报销比例上，适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大中型医院的支付比例档次。 在制定社区卫生服务机构医疗保险管理办法中，将有关部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和医疗质量控制等有关办法或标准纳入定点服务协议，作为日常监督检查和年度考核的内容，并与费用结算相挂钩。开展社区卫生服务机构定点服务评议活动和信用等级评定，建立定点医疗机构费用信息公布制度、违规行为举报制度和参保人员满意度调查制度。根据日常监督检查、考核评议以及参保人员满意度调查的结果，加强对社区卫生服务机构的定点资格和定点协议的动态管理。对不规范医疗行为严重、发生医疗保险欺诈行为、定点考核不 - 75 - 达标以及参保人员满意度低的定点社区卫生服务机构，医疗保险经办机构要解除定点服务协议，追回医疗保险基金损失，并报请劳动保障行政部门取消其定点资格。 (四)社区卫生服务利用评估的定义 社区卫生服务利用评估是指利用各种社会调查方法和需求评估技术对社区卫生服务利用的各方面进行考察、分析，以发现社区卫生服务利用中出现的问题及其影响因素，并利用社区资源解决社区主要卫生问题的过程。社区卫生服务利用评估涉及社区卫生服务的各方面，包括社区卫生服务人群的利用情况和社区卫生服务提供者的提供情况的评估，但更主要是评估社区卫生服务人群的利用情况。 二、社区卫生服务利用评估指标 应用评价指开展社区卫生服务利用评价指标研究,目的是为了促进社区卫生服务工作,标来衡量社区卫生服务计划的适宜性与合理性,更好地了解社区卫生服务工作的进度和效果,确定社区卫生服务是否达到了预期目标、存在什么问题,帮助管理者和实践者总结经验,使社区卫生服务更切合实际,效率更高,效果更好。评价工作是一项连续性的工作,要通过精心设计指标,严格评估工作,做出符合实际的判断,为卫生决策提供依据。 目前,国际上用于测量与评价社区卫生服务利用的指标及方法较少,国内迄今尚未建立完善实用的社区卫生服务评价体系,各地的社区卫生服务大都根据各自的情况从不同的侧面和角度去开展,缺乏统一的规范标准和管理要求。 (一)社区卫生服务利用评价指标制定的原则 社区卫生服务的开展和发展是一项政策性很强的系统工程，评价体系制定的基本原则要“政策不突破，评价过程应简略，评价结果要提高”。另外，还要注意以下原则。 (1)公平原则。公平是指无论其收入水平的高低和支付能力的大小，社区居民对社区卫生服务拥有的数量和质量是相等的。公平原则是社区卫生服务现代化最重要的标志，没有公平性，就没有社区卫生服务的现代化。 (2)效率原则。我国目前的卫生资源相对于人们对卫生资源的需求来说是有限的，社会要合理地、有效地利用资源，才具有可持续发展的能力。社区卫生服务也是一样，有效的利用社区卫生服务的资源和提高社区卫生服务的原动力是当前研究的重要课题。一般讲，效率是单位卫生资源所获得的社区卫生服务的产出。效率可以分为三种，即分配效率、技术效率和管理效率。分配效率是指在资金分配的过程中，等量的资金追加到不同领域的不同项目上，所获得的产出和效益是不同的;这就要求从事社区卫生服务工作的同志，在资金分配方面要考虑资金带来的边际效益。技术效率也称生产效率，是指具体的社区卫生服务系统的最 - 76 - 佳组合，如将等量的资金和人力分别投入到两个不同的社区卫生服务的方案，产出社会经济效益好的方案就好，效率就高。管理效率是指社区卫生服务组织结构、各要素所处的环境及各要素间的关系的最佳状态。 (3)可行性原则。可行性原则是一个基本原则，评价任何卫生服务实施方案都要进行可行性评价。可行性原则有两种，一是方案的可行性，即制定的社区卫生服务方案是否可行;二是评价指标的可行性，即要进行评价的指标是否能对社区卫生服务的质量进行有效的评价。尤其是后者更为重要，一个好的指标不仅可以反映社区卫生服务发展的真实水平，也能使社区卫生服务的发展更有方向。 (4)时效原则。随着社会经济和小康社会建设的不断发展，评价体系和指标也要与时俱进，要有创新性的体系和指标来衡量社区卫生服务发展的速度和质量。实践已经证明，原来评价社区卫生服务的体系和指标，由于社区卫生服务的快速发展，现在必须更新。 (二)社区卫生服务利用评价指标基本内容 社区卫生服务利用的评估指标应该以社区卫生服务机构开展的卫生服务项目为前提，根据社区卫生服务的两大职能，即基本医疗和公共卫生服务，其中公共卫生服务中涵盖了“六位一体”等服务项目，因此在设计评估指标中必须考虑到这一点。 在基本医疗服务利用方面主要包括:两周就诊率，两周未就诊率，慢性病管理率，医疗服务当日及时率等。在预防服务方面，主要是指社区卫生服务中的预防接种、传染病访视、传染病的隔离消毒等。在保健服务方面，主要是指对社区四类人群(儿童、妇女、老人、残疾人)的卫生服务，主要包括对儿童、妇女、老人、残疾人的卫生管理情况。在康复服务利用方面，主要是对老年人、慢性病病人和残疾人的康复;其主要指标包括失能老年人康复指导率、残疾人社区康复覆盖率、院外精神病人访视看护率等。在健康教育利用方面，主要包括两个指标，即社区人群健康知识知晓率和基本健康行为形成率。另外，还有计划生育技术指导功能方面的内容。 目前，在我国一些城市，有些社区卫生服务机构是由一、二级医院改制而成的，仍然保留着住院和手术服务，因此，在基本医疗服务利用的指标中，还需要根据社区卫生服务机构是否开设住院项目等服务进行设计。 1.门诊服务利用指标 (1)两周就诊率=前两周内就诊人(次)数/调查人数×100%或1000? (2)两周患者就诊率=前两周内患者就诊人(次)数/两周患者总例数×100% (3)两周患者未就诊率=前两周内患者未就诊人(次)数/两周患者总例数×100% - 77 - 2.住院服务利用指标 (1)住院率=前一年内总住院人(次)数/调查人数×100%或1000? (2)人均住院天数=总住院天数/总住院人(次)数 (3)未住院率=需住院而未住院患者数/需住院患者数×100% 3.预防保健服务利用指标 采用卫生机构登记报告和家庭询问调查相结合的方法收集资料,可将居民实际接受的服务量与按计划目标应提供的服务量相比较。 社区卫生服务利用评估的方法 三、 卫生服务研究从方法学角度可将卫生服务研究方法分为描述、分析、试验和理论研究等，不论何种方法都会不同程度涉及通过调查来获取资料。调查设计—般包括专业设计和统计设计;良好的专业设计和统计设计是研究工作顺利进行的重要保证。调查研究中的统计设计是调查研究工作的先导和依据，是调查结果准确可靠的保证，它包括资料搜集整理与分析全过程的统计设计和科学安排。 (一)定量研究方法 1、描述性研究 从方法学角度，可将社区卫生服务研究方法分为描述、分析、试验和理论研究等。在分析、实验和理论方法尚未系统化以前，主要应用的是描述性研究的方法。由于描述是其他3种研究方法的基础，被列为4种研究方法之首，离开了描述，将不可能揭示出任何社区卫生服务的规律。 (1)描述的概念 首先，描述的方法指的是在一项具体的研究中收集、校对、整理和归纳资料的方法，在此基础上，客观地描述疾病、健康，或者有关卫生服务在人群、时间和地理分布的特点，通过比较初步分析存在差异的原因，提出进一步的研究方向或初步防治对策。 通过描述反映事物的本来面目，需具备科学的态度和实事求是的精神，还必须熟练掌握卫生服务研究的基本概念与常用的统计方法。描述的关键在于对信息做出正确判断，如收集的基础资料是否可靠?对研究背景和基本形势的估计是否适当?这是事关一项研究工作成败的关键。 其次，描述还要从宏观上分析社会群体中卫生事件的动态变化，研究者通过收集有关信息和调查结果，指出病因学研究方向，提出因果关系的假说，阐述与解释疾病的自然史，或提出疾病控制的战略及对策。因此，必须掌握观察问题的方法，要具有广博的学识、敏锐的 - 78 - 头脑和严密的逻辑推理能力，又要对现场实际情况有深刻的了解。 (2)描述卫生事件的常用指标 描述卫生事件的常用指标分两类:定性指标和定量指标。 其中，定性指标包括相对比、构成比、率等。定量指标包括平均数，如算术均数、几何均数、中位数。描述一组计量变量的集中趋势和平均水平。视资料的分布不同(用不同的平均数表示变量的集中趋势。标准差是描述一组计量变量的变异程度，结合算术均数从集中趋势和变异程度两个方面描述变量的分布情况。 、横断面研究 2 横断面研究是在一个特定的时间内，即在某一时点或短时间内，按照研究设计的要求，在一走人群中通过普查或抽样调查的方法，收集有关疾病与健康状况的资料，从而描述疾病或健康状态及其与影响因素的关系。它是描述性和分析性研究中，应用最为广泛的方法。横断面研究由于所收集的资料既不是历史的记录，又不是随访研究所得，而只是调查当时所得到的资料，故又称之为现况调查或现况研究。 (二)定性研究方法 定性研究是以问题开始，为了形成问题，研究人员需要收集大量资料。定性资料通常是以文字、声音、图像，而不是数字形式。当定性资料归纳成一定形式便成为信息，这些信息得到应用便成为知识。定性研究对于提出的问题寻求真实的答案。研究人员收集在事件发生的地方所看到、听到和谈到的一切东西。定性资料可以精确地观察事件发生、发展和产生的结果，并能形成丰富的解释。定性研究的文字可组成具体、生动和有意义的故事，比几页的数字更能使读者、研究者、决策者和实施者信服。定性研究是在一个自然环境中而不是在实验室或某些有控制条件的场所进行的，其目的是为了解社会，并由此得到新的理解。定性研究人员将不断做出选择、测试假设、重新修改问题(研究人员本身也是研究过程的一个部分。 定性研究有两个独特的性质，即;?研究人员本身是研究的手段或方法，通过他们进行调查研究;?研究目的是了解社会的某些方面。这两个特征说明，定性研究中研究者是知识的创造者(而不仅仅是接受者;研究者积累的资料不仅是事实本身，而更多的是事实的表现和所表达的意思;研究者通过分析和解释资料使其成为有用的信息，并把这些信息在实际中应用，通过判断，提出改善某些社会问题的建议，使信息变成有用的知识。 定性研究是研究社会现象的一种广泛采用的方法和手段，它和多种社会科学有联系，如文化或社会人类学、社会学、历史学和组织行为学等等。定性资料成为社会科学、人类学、历史学和政治学等一些领域的主要研究内容，最近10年来，越来越多的基础和应用学科的 - 79 - 研究人员采用定性研究方法，如心理学、社会学、公共管理、卫生保健和城市规划等。 1、定性研究的特点 (1)定性研究适用于自然科学和社会科学。定性研究所收集的资料，包括人们看到、感觉到、听到、尝到和闻到的一切:定性研究不是在实验室条件下进行实验或通过邮寄问卷进行，而是由研究人员深入到社会，接触人们的日常生活，寻找系统理解人们生活经历的途径。 (2)定性研究人员工作在现场，与人面对面接触。他们通过交互的、人文主义的多种方法，如听、说、看、读等试图理解人们怎样认识他们的世界，这些就是人们较正规的访谈、观察和收集文件的基本技术。他们与人交谈，深入其日常生活中，观察和聆听、阅读文件，观察人们的居住空间、服饰、工具和装饰等。 3)定性研究人员评价人们生活世界的一切，包括凌乱的东西。他们注视整体的前后( 关系，设想通过探索这些复杂的内容，获得对人们经历的详细理解。定性研究将人们日常生活凌乱的一切，通过随机化和标准化的实验条件，作出明显的分类。研究人员整体地、全盘地将社会世界作为一个综合的系统，而不是可以测量和统计处理的离散变量来观察，并通常进行详细描述和解释，而不是测量和预测; (4)定性研究的本身在定性调查研究中非常重要。研究人员系统地反映，在对人们日常生活的影响，因为他们进入到被调查者的世界、他们可能将被调查者的世界以某种方式定型。 (5)定性研究对于个人经历非常敏感。研究人员的世界观可能使整个项目定型，从最早的好奇到最后的报告，研究人员的个人经历是一面透镜，凭它来观察世界。性别、种族、年龄、政治、信仰等都影响定性研究的结果，因此，你是谁及其对研究的影响变得很重要。 (6)定性研究人员试图不对社会提出一个刚硬的、先验的框架，而想了解哪些是组成被访谈者生活的重要问题。在研究之前，往往没有正式的假释引用，定性研究人员提出引导性问题。这种概念框架可以常常被改变、修改和精练，或许更重要的是问题被发现。另外，根据对研究的场所、被访谈者的认识和研究者对于项目不断增长的知识，这种资料收集活动可以改变。这就是定性研究的要素性质。 (7)定性研究是对多方面和反复的复杂推理的信任。它在部分和整体之间前后移动，如从理论到经验的演绎推理和从经验到理论的归纳推理。 2、定性研究的几种主要方法 (1)个别访谈或称深入访谈。是指没有问卷或议程的开放性谈话，或是利用准备好的 - 80 - 访谈程序进行的访谈。访谈程序包括许多开放式的问题(问题的顺序不是严格的。此法的优点是气氛和谐，对于不认识字的和文化程度低的人是有帮助的，它能产生没有预料到的信息和见识。缺点是费时间，需要一个有技术的访谈者，访谈的人数和信息量是有限的，存在访谈者之间的差异，开放式问题必须分两个阶段分析。 (2)专题小组或小组访谈。是指一个小组同类人员在事先准备的讨论提纲引导下，进行的开放式讨论。根据研究目的确定好目标小组，然后进行小组的访谈和讨论。 (3)参与性观察是经典的技术，通过生活在另一种文化或亚文化环境中及参与被观察人的日常生活而收集资料。它需要记录、索引和编码观察的结果，提取编码的信息，整理和处理信息，最后分析。 4)问卷调查。主要由封闭式问卷、结构式问卷，收集大样本的信息。它较少有前后( 关系，有利于被调查者简单、直接回答所问的问题。问卷至少有一个开放式的问题，显示被调查者的信念。 (三)参与性评估 参与性评估方法是指一系列在社区发展中不断发展完善的工作思路和方法的总称，参与性评估包括参与性学习和行动、参与性行动研究、参与性研究等。它能使受益人群、相关利益群体和机构认识和分析情况，开展有效的交流、学习和分享，共同为改善村民的生活、生产、健康及社会经济发展状况，找出可能的解决办法，制订计划和采取相应的措施。 参与性评估在卫生服务利用评估中的应用:影响卫生服务利用评估的因素很多，包括社会、经济、文化、心理、性别、地域和卫生服务条件等。长期以来，受上述因素影响，在计划、实施和评估卫生服务时，对广大受益人群的参与重视不够，影响了卫生服务的利用，尤其是妇女生育健康的需要难以得到满足。 参考文献 1、 陈振明 《公共管理学》 中国人民大学出版社 2005 2、 马仲良、罗晓路 《中国社区建设》 3、 湖北省委、省人民政府《关于加强全省城市社区建设的意见》(鄂发,2001,9 号)，《关于深化社区建设推进社区服务的若干意见》(鄂发,2007,4号)，《关于 建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》(鄂政发[2008]25号)和湖北省劳动保障 厅《湖北省基层劳动保障工作规范化建设的指导意见》(鄂劳社文,2003,130号) - 81 -