结肠浸润性微乳头状癌临床病理分析

结肠浸润性微乳头状癌临床病理分析 临床与实验病理学杂志JClinExpPathol2010Dec;26(6)?673? 结肠浸润性微乳头状癌临床病理分析 解建军,张仁亚,任玉波,白彬,马广贞,周莉,王敏 摘要:目的探讨结肠浸润性微乳头状癌的临床病理特征.方法应用光镜观察,免疫 组织化学染色等方法对3例结肠浸润性 微乳头状癌进行分析,并复习文献.结果3例中,男性2例,女性1例,年龄48,69岁, 平均56岁,2例发生于升结肠,1例发 生于乙状结肠,病变长度范围5,10am,光镜下,3例均可见局灶性高一中分化腺管 状腺癌,但主要由浸润性微乳头状癌成分 组成,微乳头状成分位于肿瘤边缘及浸润部.免疫组化染色EMA显示特征性"外翻 随访:例1肿瘤切除后3个月 性"结构. 肺转移,7个月后死亡;例2同时伴有腹壁转移结节;例3切除后6个月后锁骨上淋 巴结转移.结论结肠浸润性微乳头状癌 临床预后较差,具有高度侵袭性和结肠外侵犯,形态学上应与淋巴管内癌栓,人为 脱水因素及其它转移性肿瘤相鉴别. 关键词:结肠肿瘤;微乳头状癌;诊断;鉴别诊断;免疫组织化学 中图分类号:R735.3文献标识码:A文章编号:1001—7399(2010)06—0673—04 Invasivemicropapillarycarcinomaincolon:aclinicopathologicalanalysis XIEJian-jun,ZHANGRen.ya,RENYu.bo,BAIBin,MAGuang— zhen,ZHOULi,WANGMin (DepartmentofPathology,LiaochengSecondPeople'sHospitalofTaishanMedicalCollege, Linqing252601,China;Departmentof Pathology,theAffiliatedHospitaloffiningMedicalCollege,fining272029,China;Departm entofPathology,LiaochengPeople'S HospitalofShandongProvince,Liaocheng272000,China) Abstract:PurposeToinvestigatetheclinicopath010giccharacteristicsofinvasivemicropapi llarycarcinoma(IMPC)ofthecolon. MethodsThreecaseofIMPCofthecolonstudiedbyhistopathologyandimmunohistochemicaltechniques.Theclinicaldataandthe relatedliteraturewerereviewed.ResultsOfthe3cases,2casesweremanandonewaswomen.Theagerangedfrom48to69years (average56).2casesoccurredinascendingcolonand1caseincolonsigmoideum.Thesizeofthetumourrangedfrom5to8amin diameter.Histologically,allcaseswerecomposedoffocallyweIIandmoderatedifferentiatedadenocarcinoma,butpredominantly,of mieropapillarycarcinoma.Themicropapillac~carcinomawastypicallyobservedattheperipheryoradvancingedgeofthetumorrather thaninthecenter.ReversepolarizationofthetumournestwasdetectedbyanoutermembranousimmunostainingpatternofEMAin tumourtufts.Thesevenmonthslater.thefirstpatientdiedwiththelungmetastases:ametastaticnoduleontheabdominalwallwasre— movedandsigmoidectomyperformedinthesecondpatient;supraclavicularlymphnodemetastasiswasfoundin.thethirdpatientsix monthsafteroperation.ConclusionIMPCofthecolonhasahighincidenceofaxillarylymphnodemetastasesandapoorclinicalout— come.ImmunohistochemicalstainingofEMA,CK7,CK20,D2-40ishelpfultodistinguishordinarycoloniccarcinomawithextensive lymphaticinvasionfrommetastaticcarcinomas. Keywordscolonneoplasms;micropapillarycarcinoma;diagnosis;differentialdiagnosis;immunohistochenfistry 由于浸润性微乳头状癌(IMPC)具有较高淋巴 结转移率和结外侵犯,预后较差的特点,临床越来越 引起重视.随着对其研究的不断深入,已发现IMPC 不仅见于乳腺?J,亦可见于膀胱,肺,输尿管,腮腺 和胃肠道等器官中.我们收集3例结肠IMPC 病例,探讨其临床病理及免疫组化特征,并结合文献 复习报道如下. 收稿日期:2010—03—31 作者单位:山东省聊城市第二人民医院病理科,临清252601 济宁医学院附属医院病理科,济宁272029 .山东省聊城市人民医院病理科,聊城252600 作者简介:解建军,男,副主任医师.Tel:(0635)2342343,E—mail kkmm007@】63.ecru 1材料与方法 1.1临床资料例1,2均为本院手术切除病例,例 3为济宁医学院附属医院病理科提供病例.例1, 男,69岁,因"结肠镜活检诊断乙状结肠癌"入院,术 前体检未发现其它器官肿瘤行乙状结肠癌根治及淋 巴结清扫术.术后3个月咳嗽,痰中带血,CT检查 示"右肺下叶肿瘤"再次人院行右肺下叶切除术;患 者于右肺肿瘤术后7个月死于右肺肿瘤弥漫性播散 例2,男,48岁,因便血3月伴消瘦人 伴呼吸衰竭. 院,结肠镜检发现升结肠有一巨大溃疡,结肠镜活检 病理诊断升结肠腺癌,术前体检发现右下腹壁 可触及一个边界不清的质硬结节,长径约3ClTI.行 ? 674.临床与实验病理学杂志JClinExpPathol2010Dec:26(6) 结肠癌根治及腹壁结节切除术,术中见结肠系膜内 多处质硬结节,考虑肠系膜肿瘤转移,左下腹壁深筋 膜层一不规则肿块,与周围组织分界不清,患者6个 月后出现癌性腹膜炎.例3,女,54岁,因"结肠镜 活检诊断乙状结肠癌"行结肠癌根治术,术前体检 未发现浅淋巴结肿大.术后6个月,患者出现右 锁骨上淋巴结肿大,切除活检示转移性腺癌,现随访 13个月生存. 1.2方法3例手术切除标本,均以10%中性福尔 马林固定,常规石蜡切片,HE染色,光镜观察.免 疫组化染色采用EnVision两步法,选用抗体包括 EMA,CK7,CK20,D2-40,E—cadherin,1TrF一1,Villin, 抗体及检测试剂盒均购自北京中杉金桥公司,操作 过程按说明进行. 2结果 2.1眼观例1,送检乙状结肠一段,长16cm,结 肠腔内可见一巨大溃疡,s:10emX9cm,浸及全层 并累及全周,肠系膜处可及多枚肿大淋巴结;送检右 下肺叶组织大小9cmX8cm×6cm,肺实质内可见 图1低倍镜下示结肠肿瘤主要由腺癌及 底部的IMPC组成图2同上图的IM. Pc区域,示微乳头状结构呈微小簇状,周围 可见透亮空隙图3肺泡内IMPC结构 图4肠系膜内可见转移性腺癌及IM- PC结构图5淋巴结内转移癌,可见腺 癌及IMPC成分图6免疫组织化学E— cadherin染色显示左侧IMPC结构表达强度 及阳性细胞数量明显低于右侧管状腺癌,sP 法图7免疫组织化学染色EMA显示 IMPC中的"外翻"性阳性,sP法图8 肺转移性肿瘤中免疫组织化学染色CK20 阳性表达,SP法 肿瘤,大小4cmx3cm×2.5cm,与周围肺组织分界 不清,侵及肺被膜;例2送检结肠长14cm,肠腔内 可见s:7.6cm×6cm溃疡型肿物,侵及全层并在浆 膜面形成质硬结节,肠系膜内可触及多个质硬结节, 同时送检腹壁结节,大小4cmX3cm×3cm,切面 质脆;例3送检乙状结肠长13cm,肠腔内可见S:8 cm×6cm溃疡型肿物,侵及全层,肠系膜根部触及 多枚肿大淋巴结,术后6个月送检右锁骨上淋巴结. 2.2镜检3例结肠原发性肿瘤形态基本相似,主 要由高及中分化腺癌组成,肿瘤均侵及浆膜层及浆 膜外脂肪组织.溃疡边缘及底部的肿瘤细胞由浸润 性微乳头状癌组成,两种组织成分有明确分界(图 1),IMPC区域在例1,例2,例3中分别占20%, 45%,60%;IMPC区域肿瘤细胞巢呈微小乳头状,桑 椹状或圆形,卵圆形及形态不规则的大小不等的细 胞团.乳头中心偶有小的腺腔样结构,但缺乏纤维 血管轴心.每个乳头细胞团和周边的纤维组织间出 现无细胞的间隙,间隙内空虚,黏蛋白染色阴性.肿 瘤细胞呈柱状或立方形,胞质红染,呈细颗粒状,核 卵圆形,染色较深,细胞核有轻度的异型及少量核分 临床与实验病理学杂志JClinExpPathol2010Dec;26(6)?675? 裂象,无明显坏死(图2). 例1肺肿瘤主要由中分化腺癌组成,伴间质较 多粒细胞浸润,肿瘤浸润边缘可见IMPC结构,易见 肺泡内浸润性生长,组织学图像与结肠一致(图3), IMPC区域约占全部肿瘤的10%.例2肠系膜可见 多发性转移性结节,转移图像两种成分均可见,但以 IMPC为主(图4),送检腹壁结节,显微镜下观察肿 瘤主要由中分化腺癌及IMPC构成,但以IMPC为 主.例3术后6个月送检右锁骨上淋巴结,边缘窦 内可见转移性中分化腺癌及微乳头状癌成分,两种 成分无移行(图5). 2.3免疫表型3例结肠腺癌均显示相同的免疫 组织化学特征,CK7(一),CK20(+),E.cadherin在 腺管状腺癌和IMPC中均呈阳性表达,但IMPC中表 达强度及阳性细胞数弱于或少于腺管状腺癌(图 6).EMA在腺管状腺癌区域显示腔内缘阳性,而在 IMPC中显示细胞团外周细胞膜阳性(图7),D2-40 染色显示IMPC周无淋巴上皮被覆.例1肺肿瘤: TTF?1(一),CK7(一),CK20(+)(图8),Villin (+),EMA(+);例2腹壁结节及例3锁骨上淋巴 结转移性肿瘤与结肠癌表达相似. 据上述所见,病理诊断为:例1,乙状结肠浸润 性微乳头状癌伴肺转移;例2,升结肠浸润性微乳头 状癌伴腹壁转移;例3,乙状结肠浸润性微乳头状癌 术后锁骨上淋巴结转移. 3讨论 1993年,Siraungul和Tavassoli把具有微乳头状 结构的乳腺癌称之为浸润性微乳头状癌首先报道.随后的研究表明,具有微乳头状生长模式的此类肿 瘤具有较高的腋窝淋巴结转移性,临床预后较 差引,其后国外文献中陆续报道了微乳头状癌可以 发生在肺,膀胱,卵巢,甲状腺,涎腺,胃肠等器官. 3.1发病率及临床表现2006年,Kim等对汉 城Asan医疗中心2003年1月,2004年6月的585 例结直肠腺癌的回顾性研究中,发现其中55例伴有 微乳头状腺癌成分,占普通型腺癌的9.4%,并指 出,微乳头状癌检出率较高是由于对发生在普通腺 癌中的局灶性微乳头状癌的病理形态有了更明确的 认识.研究发现普通型腺癌中大部分为中分化腺 癌,微乳头状腺癌成分占5%一80%.与一般腺癌 比较,伴有微乳头状腺癌成分的结直肠腺癌,更易出 现淋巴结转移和远处转移,但微乳头状腺癌在原发 肿瘤中所占比例与淋巴管浸润和淋巴结转移无关. Kim等通过进一步与119例普通结直肠腺癌临床资 料对比分析,发现伴有微乳头状腺癌的病例与病人 年龄,性别,肿瘤发生部位,肿瘤大小及肿瘤浸润深 度无关,同时CK7,CK20,MLH一1,MSH-2,p53,CEA 等免疫组织化学标记物主要用于判断原发或转移性 IMPC,但对于区分普通型腺癌和IMPC没有统计学 意义.本组3例结肠浸润性微乳头状癌中,例1术 后不久死于肺转移,例2出现癌性腹膜炎,例3出现 锁骨上淋巴结转移,均提示其临床预后不佳. 3.2病理学特征3例结肠IMPC均显示特征性的 微乳头状结构,其更易出现在肿瘤边缘及浸润部位. 其实,这种微乳头状结构实际上是假乳头状结构,乳 头中央缺乏纤维血管轴心,乳头与周围纤维间质之 间可见透明腔隙,腔隙内黏蛋白染色阴性.免疫组 织化学及超微结构观察已经证实,这种假乳头状结 构的形成是由于细胞极向的翻转而导致"翻转性生 长模式"l】'J.细胞巢边缘常呈锯齿状,中央呈实 性或中空小管样结构,瘤细胞核不规则,可见1个或 多个核仁,细胞质较丰富,淡嗜伊红.切除肺肿瘤显 示混合性中分化管状腺癌及IMPC成分,伴较多粒 细胞浸润,肿瘤浸润性边缘的肺泡腔内易见IMPC 成分.切除腹壁结节及锁骨上淋巴结内均显示混合 性中分化管状腺癌及IMPC成分,但以IMPC为主, 两者之间分界明确.免疫组织化学标记显示,上皮 膜抗原EMA强表达于肿瘤微乳头的边缘和腺管样 结构的内侧缘,CK7(一),CK20(+),E—cadherin在 微乳头状区域的阳性细胞数和阳性强度均低于腺管 状腺癌区域,肺转移性肿瘤病例的免疫组织化学标 记显示TIT一1(一),EMA(+),CK7(一),CK20 (+),Villin(+). 3.3鉴别诊断结肠IMPC应与具有微乳头状癌 结构特征的以下肿瘤鉴别:?结肠普通型腺癌伴广 泛淋巴结转移:普通型腺癌淋巴管内的瘤栓有时会 误认为微乳头状癌结构,D2-40作为一种有效的淋 巴内皮细胞标记可以帮助区分两者.同时,普通型 腺癌组织由于组织脱水原因有时会见到腺管与周围 间质的透明区,免疫组织化学标记EMA在IMPC中 的特征性表达有助于区分两者.?结直肠腺癌肿瘤 出芽:结肠IMPC与普通型管状腺癌混合时需与结 直肠腺癌肿瘤出芽相鉴别.组织学上,IMPC不同于 肿瘤出芽,前者由小的肿瘤细胞巢组成,且IMPC在 肿瘤的中央和周围均可见到,而肿瘤出芽是肿瘤浸 润时前沿组织问质内的单个或小灶性细胞群.?其 它器官IMPC结肠转移:结肠原发性IMPC在与其它 ? 676?临床与实验病理学杂志JClinExpPathol2010Dec;26(6) 器官IMPC结肠转移的鉴别诊断中,免疫组织化学 标记物CK7,CK20,1TrF一1,Villin等有助于鉴别诊 断. 结肠IMPC是结肠腺癌中具有高度侵袭性的肿 瘤.鉴于结肠IMPC的不良预后,提高对结肠IMPC 组织学特征的认识,将有助于临床对此类患者进行 更积极的处理和密切随访.作者所遇3例结肠IM— PC,组织学图像均为IMPC与普通型腺癌成分相混 合,未见单纯性结肠IMPC,微乳头状癌在腺癌中所 占比例目前没有明确定义,Kim等认为应至少大于 5%lt3] .根据IMPC在肿瘤中的分布特点,对怀疑 结肠IMPC的病理标本,特别是肿瘤浸润部位及肿 瘤与正常交界处需重点取材,以免漏诊. (本文承蒙中国医学科学院肿瘤医院病理科苏 勤教授审阅,特此致谢!) 参考文献: [2] [3] [4] [5] SiriaunkgulS,TavassoliFA.Invasivemieropapillarycarcinomaof thebreast[J].ModPathol,1993,6(6):660—2. Lnna—MoS,GonzalezB,AcedoC,ela1.Invasivenficropapillary carcinomaofthebreast.Anewspecialtypeofinvasivemamma~ carcinoma[J].Patho]ResPract,1994,190(7):668—74. Lana-Mor6S,delosSantosF,Bret6nJJ,eta1.Estrogenandpro— gesteronereceptors,c—erbB-2,p53,andBcl-2inthirty—threeinva— siremieropapillarybreastcarcinomas[J].PatholResPract,1996, 192(1):27—32. TresserraF,GrasesPJ,FrbregasR,eta1.Invasivemieropapillary carcinoma.Distinctfeaturesofapoorlyrecognizedvariantofbreast carcinoma[J].EurJGynaecolOncol,1999,20(3):205—8. PaterakosM,WatkinWG,EdgertonSM,eta1.Invasivemicropap— illarycarcinomaofthebreast:prognosticstudy[J].HumPathol, [10] [12] [13] [14] [15] 1999,30(12):1459—63. Luna-Mor6S,CasqueroS.P~rez-MelladoA,eta1.Importanceofes— trogenreceptorsforthebehaviorofinvasivemieropapillaryeareino— maofthebreast.Reviewof68caseswithfollow—upof54[J]. Patho1ResPraet,2000,196(1):35—9. WalshMM,BleiweissIJ.Invasivemicropapillarycarcinomaofthe breast:eightycasesofanunderreeognizedentity[J].HumPathol, 2001,32(6):583—9. NassarH,WallisT,AndeaA,etalClinic叩ath01ogicanalysisof invasivemicropapillarydifferentiationinbreastcarcinoma[J].Mod Pathol,2001,14(9):836—41. ZekiogluO,ErhanY,CirisM,eta1.Invasivemieropapillaryearci— nomaofthebreast:highincidenceoflymphnodemetastasiswith extranodalextensionanditsimmunohistochemicalprofilecompared Histopathology,2002,44(1) DeLaCruzC,MoriyaT,EndohM,eta1.Invasivemicropapillary carcinomaofthebmast:c1c0pathol0calandimmuuohistoehemi- ealstud~r[J].Patbollnt,2004,54(2):90—6. PettinatoG,ManivelCJ,PanicoL,eta1.Invasivemieropapillary carcinomaofthebreast:clinicopathologiestudyof62casesofa poorlyrecognizedvariantwithhighlyaggressivebehavior[J].AmJ ClinPathol,2004,121(6):857—66. 张仁亚,金鲁明,宋化着,等.乳腺浸润性微乳头状癌1例及文 献复习[J].临床与实验病理学杂志,2004,20(1):120—1. KimMJ,HongSM,JangSJ,eta1.Invasivecolorectalmicropapil— larycarcinoma:anaggressivevariantofadenocareinoma[J].Hum Pathol,2006,37(7):809—15. PetersenJL.Breastcarcinomaswithanunexpectedinsideout growthpattern:rotationofpolarizationassociatedwithangioinva— sion[J].PatholResPract,1993,189:780A. NassarH,PansareV,ZhangH,eta1.Pathogenesisofinvasivemi— cropapillarycarcinoma:roleofMUC1glycoprotein[J].Mod Pathol,2004,17(9):1045—50. (上接第672页) [4]罗彬,秦蓁,王旭东.肺癌MMP-9,TIMMP-1表达与微血 管密度的关系及意义[J].临床与实验病理学杂志,2009,25 (5):510—2. [5]LoukopoulosP,MungallBA, teinases-2and-9involvement 2003,40(4):382. [6] [7] StrawRC,eta1.Matrixmetalopro- incaninetumors[J].VetPathol, SharmaR,ChattopadhyayTK,MathurM,RalhanR.Prognostic significanceofstromelysin-3andtissueinhibiorofmatrixmetallo— pmteinase-2inesophagealcancer[J].Oncology,2004,67(4): 3oo一9. Stetler-StevensonWG.Theroleofmatrixmetaloproteinasesin tumorinvasion,metastasis,andangiogenesis[J].SurgOncolClin NAm,2001,10(2):383—92. [8]HessAR,SeftorEA,SeflorRE,HendrixMJ.Phosphoinositide 3-kinaseregulatemembranetype1一matrixmetalloproteinase (MMP)andMMP-2activityduringmelanomacellvasculogenic mimieu[J].CancerRes,2003,63(16):4757—62. [9]张凡,孙保存,赵秀兰,等.CD31,MMP2,MMP9,CathepsinD 对小鼠黑色素移植瘤血管生成拟态中作用的研究[J].河北 北方学院(医学版),2005,22(6):5—13. 110jHendrixMJ,SeflorEA,HessAR,SeflorRE.Molecularplas— ticityofhumanmelanomacells[J].Oncogene,2003,22(2O): 3070—5. [11]FujiwarasS,NakagawaK,HaradaH,eta1.Silencinghypoxia—in- duciblefactor-1alphainhibitscellmigrationandinvasionunderhy— poxicenvionnentinmalignantgliomas[J].IntJOncol,2007,30 (4):793—802 1j1j]] 6789 J a 0 ? a C d 鹏 h一 M