脊髓及神经根监测技术在脊柱外科手术中的应用

脊髓及神经根监测技术在脊柱外科手术中的应用 脊髓及神经根监测技术在脊柱外科手术中 的应用 【摘要】  应用体感诱发电位,somatosensory evoked potential, SEP,行颈、胸椎手术脊髓监护及应用自发肌电图行腰椎手术神经根监护～对2种电生理检查的方法学、准确性及影响因素进行分析。,方法,颈、胸椎手术采用SEP监测～根据不同阶段SEP的变化与术后功能相结合～判断SEP的准确性。腰椎手术采用自发肌电图监测神经根功能～以判断神经根在术中是否受到牵拉、激惹及刺激。并观察手术中SEP及自发肌电图的影响因素～减少监测假阳性及假阴性的发生。,结果,颈、胸椎手术128例病人中～监护未达到预警标准116例～术后无神经症状加重现。术中SEP变化达到预警标准8例～及时提醒手术医生～暂停手术操作～7例患者SEP波幅渐恢复～术后无神经症状加重。1例患者因SEP波幅降低时间超过10 min未恢复～术后神经症状加重。非手术原因如麻醉、低血压及局部低温对SEP的影响均未达到预警标准。假阴性3例～假阳性1例。腰椎手术40例～12例术中出现肌电反应～及时提醒手术医生～避免过多的刺激及牵拉～术后均未出现神经根损伤症状。,结论,颈、胸椎手术～采用SEP监测～排除各种干扰因素～体感诱发电位可较准确地反应脊髓的生理或病理状况。腰椎手术采用自发性 肌电图～在严格控制肌松剂使用下～可准确及时地反应神经 根的功能～避免神经根的损伤。 【关键词】  体感诱发电位 脊髓监护 自发肌电图 腰神经根     Abstract:,Objective,To evaluate  the accuracy and influenceing factors of somatosensory evoked potential in spinal cord monitoring during cervical and thoracic spinal surgery and intraoperative nerve root monitoring in lumbar surgery. ,Method,The somatosensory evoked potential(SEP) were used during arvical and thoracic spinal surgery and evaluated the accuracy of SEP according to the record of different stages  and spinal cord function after surgery. The EMG were used to monitor the nerve root function in lumber operation to estimate whether nerve root being stimulated or tensioned. In addition, affected fators of SEP and EMG during operation were observed.,Result,Of 128 cases of cervical and thoracic surgery,116 cases did not reach the warning standards(amplitude decreasing 50% or diappearing) and showed no postoperative enhancement of symptom of nerve roots injury . 12 cases reached the warning standards intraoperatively and the surgeon were warned to take some steps to finish the operations, only in one case incompletely transient paralysis occurred due to the time of  amplitude decreasing of  intraoperative SEP more than 10 minutes. Effect of other  factors such as anaesthesia and low blood pressure did not reach the warning standards. There were 3 artifical negative cases. Only 1 was artifical positive  case. of 40 cases of lumbar surgery,12 cases were found myoelectic responses,which warning the surgeon at any time to avoid nerve roots injury,no nerve roots injury were found after operation.,Conclusion,During cervical and thoracic spinal operation,the somatosensory evoked potential can reflect the physiological and pathological conditions of spinal cord after ruling out the interfering factors.Intraoperative spontaneous electromyography can reflect the nerve roots function promptly and accurately and assure the safety of lumbar surgery.     Key words:somatosensory evoked potential(SEP);  spinal cord monitoring;  triggered EMG;  lumbar nerve root       随着脊柱外科技术的发展～高风险的手术日益增多。一系列的术中监护方法也随之产生。体感诱发电位以其方便、实用的特点而成为脊柱外科手术中最常用的脊髓监护方法。但常规记录的体感诱发电位系刺激外周混合神经产生～对单个神经根的功能的监测缺乏敏感性及特异性,故本院对颈、胸椎手术可采用体感诱发电位监护脊髓功能～而腰椎手术采用自发肌电图监测～取得了良好的效果。自2003年4月，2006年12月～使用SEP及自发肌电图监测脊 1髓及神经根共168例～如下。     1  资料与方法     1.1  病例资料     颈、胸椎手术128例～男78例～女50例 ～年龄23，78岁～平均57岁。包括颈椎管狭窄35例～ 颈椎管内肿瘤24例～胸椎管狭窄36例～胸椎管内肿瘤23例、脊柱侧弯10例。腰椎手术40例～男28例～女12例～年龄17，76岁～平均58岁。包括腰椎滑脱26例～腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出症7例～腰椎管内肿瘤6例～脊索瘤1例。     1.2  方法     采用美国Nicolet公司生产的Viking Select 8导肌电诱发电位仪。颈椎手术采用上肢体感诱发电位监测～按国际脑电图学会制订的系统～记录电极分别放在C3’、C4’和C2棘突～参考电极放在FPz点～刺激电极为双侧腕部正中神经或尺神经。胸椎手术采用下肢体感诱发电位监测～记录电极放在Cz’点及C2棘突～参考电极放在FPz点～刺激电极放在内踝部胫后神经。刺激电流范围8，40 mA。刺激频率4.1Hz，5.7Hz～脉宽0.3 ms～叠加100次左、右。腰椎手术选择相应神经根支配的肌肉放置记录针电极～L3和,,在股内侧肌记录～,4和,5在胫前肌记录～S1在腓肠肌内侧头或外侧头记录。设置频带为20 Hz，1.5 kHz～扫描速度为100 ms/Div～灵敏度为20 uV，100 uV。     1.3  观测标准     SEP的观测标准～以脊柱暴露阶段～手术剥离椎旁肌及椎旁软组织～但尚未进行减压、肿瘤切除和器械矫形时SEP为基线～判断SEP异常的标准为波幅值下降50%或潜伏延长超过10%,1,。即所谓经典的50/10法则。神经根自发肌电图监护评定标准～只要出现持续肌电反应应立即提醒手术医生～以避免神经根的刺激。     2  结  果     颈、胸椎手术128例病人中～监护未达到预警标准116例～术后无神经症状加重表现。术中SEP变化达到预警标准8例～表现为SEP波幅降低50%以上～波形弥散～暂停手术操作～7例患者SEP波形渐恢复～术后无神经症状加重。1例脊髓髓内肿瘤患者在肿瘤切除过程中～SEP波幅降低达预警标准～波形弥散～时间超过10 min未恢复～术后神经症状加重。假阴性3例～患者均为术前不全瘫～术前SEP波形弥散～术中SEP识别困难～术后出现神经症状加重表现。假阳性1例～为刺激电极脱落所致。非手术操作原因如麻醉、术中平均动脉压的降低及冷盐水冲洗术野等～SEP有轻度改变～但均为达到预警标准。腰椎手术40例～12例术中出现肌电反应～及时提醒手术医生～避免过多的刺激 及牵拉～术后均未出现神经根损伤症状。     3  讨  论     128例颈、胸椎手术的SEP监测结果显示～术中SEP监测正常者～术后均无脊髓损伤的发生～说明SEP能比较正确显示脊髓功能。关键是监护基准的确定～胡勇,2,等将手术第二阶段,脊柱暴露阶段～手术剥离椎旁肌和椎旁软组织～未进行减压及放置器械,为监护基准。陈波,3,等认为脊髓功能的变化不一定都有SEP的改变～但SEP的变化一定代表脊髓功能的改变～这是SEP术中监测的基础。本组因手术原因引起SEP变化达到预警标准8例中～7例由于及时提醒手术医生～最大限度地降低了脊髓损伤并发症的发生～仅1例患者术后神经症状加重。凡手术操作使脊髓受到冲击、震动、触压、牵拉等都可引起SEP的不同程度的变化。颈椎后路单开门椎管成型术减压时～表现为开门侧体感诱发电位不稳定～波幅明显降低～相对未开门侧波形稳定。椎管内肿瘤切除过程中、脊柱侧弯凹侧撑开矫形时可使SEP波形改变。刘新宇,4,等报告～SEP的恢复先于临床运动机能的恢复～术中SEP波形明显改善～可作为减压充分的一个参考指标。本组也观察到～急性脊髓受压病例中～术中可看到减压后～SEP波幅即有明显升高～说明减压彻底。     非手术原因造成SEP变化原因较多～主要为麻醉、术中冷盐水冲洗术野及血压的急剧变化等。一般情况下～非手术原因造成的SEP变化～多数变化比较缓慢～常影响双侧。麻醉剂对诱发电位监测的影响可使SEP的潜伏期轻度延长～波幅下降或波形消失～尤其是吸入麻醉～但通常影响皮层电位～颈部电位一般无改变。为了避免诸多因素的干扰～作者采取以下方法使SEP可靠、稳定。采取静脉复合麻醉～保持麻醉深度的稳定～保持体温、血压等生命体征的稳定～术中尽量少用冷盐水冲洗脊髓周围～监测过程中保持SEP各项刺激及记录参数不变。除颈椎后路手术放置记录电极不便外～其他颈、胸椎手术应同时有皮层下和皮层部位记录的SEP～目的是为了通过记录手术部位头侧两个不同部位的反应～增加脊髓功能监测的敏感性。总之,非手术原因造成的SEP变化需监护医师与麻醉师及手术医师及时沟通～并且积累长期的SEP监护经验才能判断。     目前SEP常规用于颈、胸椎手术的脊髓功能监护～但对腰椎手术中的单个神经根的损伤无特异性～因为SEP刺激的混合神经～此神经参与了多根脊神经根～单根神经根感觉神经纤维的损伤可能被其他完好的神经纤维的有效传导掩盖。采用自发肌电图可实时监测神经根是否 受到牵拉、刺激。如椎弓根定位、放置椎弓根钉等均可导致神经根激惹～均有损伤神经根的危险,5,。正常情况下～记录的肌肉静息电位～图形为“直线”。当神经根受到牵拉、机械性刺激时～在相应神经根支配的肌肉产生动作电位而收缩～在肌电图上可记录到肌电图活动～典型的肌电图波形为一个突发或持续的波形,图1～2,～可使用扬声器放大声音～引起术者的注意～手术者通过改变牵拉或压迫神经根力量大小～来避免过多的自发肌电图活动。肌电图波形出现时间越长～神经根损伤的可能性越大～就应及时去除刺激因素,6,。肌肉松驰剂对SEP影响较小～但对腰椎神经根自发肌电反应监测影响较大～术中肌肉完全松驰～即使神经根受到刺激～也不能记录任何肌电反应。因而在监护的关键时间内～应提前与麻醉师沟通～在有可能损伤神经根的危险操作期间～减少阻断神经肌肉接头药物～保持合适的肌肉收缩～以避免监护假阴性的发生。自发肌电图出现假阴性亦可出现以下情况～术中神经完全切断～肌电图只有很小的反应～而后呈现一条直线。神经缺血性损伤～肌电图不能显示。术中单极或双极电凝造成的神经损伤～由于电干扰造成的伪波掩盖了真正的肌电图反应。另外～记录电极与前置放大器接触不良也可造成伪波形,图 3,～造成假阳性发生。     图1  单个爆发的肌电反应,注:第3条线,  图2  连续爆发的数个肌电反应,注第1、3条线,  图3  记录电极与前置放大器之间接触不良造成的伪波形,第3条线,     总之～颈、胸椎手术采用体感诱发电位～腰椎手术采用自发肌电图监测～在去除了各种干扰因素～由有经验的监护医师操作～能比较准确地反映脊髓及神经根的功能～较大限度地减少了截瘫、神经根损伤并发症的发生～为脊柱外科开展高难度的手术提供保障。   【参考文献】   ,1, Luk DKD, Hu Y, Wong YW, et al. Variability of somatosensory evoked potentials in different stages of scoliosis surgery,J,. Spine, 1999, 24:1799-1804( ,,, 胡勇～胡从云～陆瓞骥.脊柱侧凸矫形术中脊髓监护基准的选择,J,. 中华骨科杂志,2000, 20,9,:555-558( ,？, 陈波～阮狄克～侯黎升.脊柱手术中体感诱发电位 监护,J,.中国矫形外科杂志～2002～9,3,:216-218( ,,, 刘新宇～潘新～周长青,等.皮层诱发电位(CSEP) 在脊柱手术监护中的应用,J,. 中国矫形外科杂志～2002～ 9,1,:17-19( ,,, Shi YB, Binette M, Martin WH, et al. Electrical stimulation for intraoperative evaluation of thoracic pedicle screw placement,J,. Spine～ 2003,28:595-601( ,,, Bose B, Wierzbowski LR, Sestokas AK. Neurophysiologic monitoring of spinal nerve root function during instrumented posterior lumbar spine surgery,J,. Spine～2002,27:1444-1450.