胎盘成熟度分级与胎盘功能的相关性探讨

胎盘成熟度分级与胎盘功能的相关性探讨 巾』II医科上学(AcJSL%,fS),2001,22f5J:386,3a9 眙盘成熟度分级与胎盘功能的相关性探讨 张兰珍,谭丽君’,李太慈 (1中山医科大学附属第一医院妇产科,广东广州51008(};2广州医学院第二附属医院妇产科,广东I卅l5L0260) 摘要:f目的】探寸孕妇胎盘成熟度分级与胎盘功能之间的联系,提供更多监删胎盘功能的方法一f力法】埘中fII一 院1994年8月,1995年1月,孕龄在30,42周的唯胎妊娠孕虹9l倒,在Ij超下进行胎盘成熟度分纽和椅测孕妇血中胎盘 l牛乳索(HPI)值,以授羊水池和胎盘钙化追踪一f结果l孕蜩胎盘成熟度0级,?级胎盘者其HPI值王常,?级胎盘者其 HPL_值明显较O级,?级胎盘者低,但尚在正常值范围?缎胎盘台并羊水过少,胎盘钙化较0级,?级舱盘明增多【结 论】孕妇胎盘成熟度0级,?纽胎盘其胎盘功能正常,?级胎盘其胎盘功能储备能力下降: 芒键词;胎盘/旺胎学;胎盘功能:胎盘生乳素/分析 中图分类号:R7【47文献标识码:A文章编号:1000—257X(2001)05—0386—04 ExplorationoftheRelationBetweenPlacentalMatureGrading andPlacentalFunction ZHANGLanzhen,FANI.i-jun2,LIDaci (1Deparlmerlt[)f0eInandG3q’mc~>logS’.FimtAffilialedI+.~pilalofgunYatsenUniversity.fMedical~’iences Guang;~hou51(1t)80.China;2[)epartmenrofO[x.tetricsandG~memlogy.SecotldAfi’iliateHospital()f GuangzhouMedi~l(~llege,(;ualtgzhou510260.China) Abstract:【Objective】 Tostudytherelationbetweenplacentalmaturegradingandplacentalfunction1oim provethemethodofmonitoringplacenta[function【Methods】 Thestudiedsubjectswere,selectedfromgravida havingantenatalvisitintheFirstAffiliatedHmpita],SUMSfromAugust1994toJanuary19951”heyhadbeen pregnantfor30to42weekswithasinglefetus.Aftertheplacentalmaturityhadbeengradedacx’ordingtothe Grannum’scriteriaunderBultr&soundgraphyTheserumHPIlevelhadbeenmeasured【Results】Thes,~,rutn HPIlevelsofgrade0tograde? werenonTm],the[11gradinggrouphadasignificantlylowerHPIlevelst]lan theothergroups,butitwasnormalAtthesarnetime.calcificationsandoligohydrmnniosoceurredmore. 【O-inclusion】The~unctionofGrade0toGradeIIarenormal,buttheplacentallatentcapacityin ?grading groupdesend Keywords:plaeent/embryology;p[acema[function;Humanplacentallacto gen/analysis 随着围产医学的发展,改变了传统的孕妇为 中心的单一孕期保健模式,建立了对母儿统一管理 的新的保健模式.开展监测胎儿状态的新技术和 新方法,对胎盘功能的监测尤为重要目前监测胎 盘功能的方法主要是动态测定母体血,尿中雌三醇 (B)胎盘生乳素(HPL)等,但费时较长,且需动态 观察.B超作为一种生物物理方法,可直观地对胎 盘进行形态学观察,需时短,重复性好,无损伤本 研究主要是通过对孕妇进行胎盘成熟度分级,同时 对其进行HPI值测定,以探讨胎盘形态与功能之 间的联系. 1和方法 收稿日期?200__05—2 准…将胎盘成熟度分级.0级:绒毛板平直光滑, 胎盘实质回声均匀,基底层无致密回声.I级:绒 毛板呈微小的波浪起伏胎盘实质显示散在的分布 不均匀的致密点状回声,基底层无致密回声.? 级:绒毛板呈明显锯齿状,并可延伸人胎盘实质,但 未达基底层;胎盘的实质的粗点状的致密回声,摹 底层同声呈线状排列?级:绒毛板显着地呈锯齿 状,伸人胎盘实质并达基底层;胎盘小叶形成,实质 内可出现透声暗区,周围围绕光环,确时可见反光 强钙化斑,可见声影;基底层大而融合的回声增强 可有声影.前壁胎盘因其下方有羊水衬托容易观 察清楚,后壁胎盘往往被胎体胎肢掩盖,致使观察 胎盘内部结构造成困难,胎盘后壁者不在本研究 中. l22标本收集血标本收集时间在B超检查后 完成.血标本收集:13超检查后,于孕妇左前臂抽 静脉血3mI,置干燥不抗凝管内置室温下(28? , 32?)lh后.离心分离血清,血清分装后贮存 于一20?低温冰箱,集中行放射免疫测定. l23放射免疫测定法(RIA)采用双管法,删 定血清中HPl值,若复管计数差大于复管均数的 10%,则舍去. 1.24实验器材?人胎盘泌乳素放射免疫测定 试剂盒:中美合资天津九鼎医学生物工程有限公 司.?I超:HITACHIEUB40,3.5MHz 125临床追踪项目及分组?B超进行胎盘成 熟度分级的同时监测胎儿双顶径(BPD),股骨长度 (FI),羊水池(AFV);?按胎盘成熟分级分为4 组:0级,I级,?级,?级临床追踪羊水过少,胎 盘钙化发生数 l26统计学处理均数采用单因素方差分析和 西方差分析,构成比采用y检验;两变量问采用直 线相关分析.所有结果由计算机SP~/PC软件 包处理 2结果 2.1各组孕妇一般情况 所有进人本研究的对象共91例,按Grannum 行胎盘成熟分级分为4级:0级,』级,?级, ?级.0级组7例,I级组39例.?级组3O例.? 级组15例.各级组病人孕次,胎次,年龄分布情况 见表1.行单因素方差分析,差异无显着性tP> 005) 表l备组孕妇一般情况 TableIGen~raldataof”?rgruups(r= Everygroup叫n1阳redwitheachother.P>f}05:Analysisof variancebyoncwayANOVAj 2.2羊水池的测定及羊水过少 胎盘成熟度分级随着孕周的增大其分级增高, 胎儿不断增长发育.0,I,?,?级组病人的羊水 池(AFV)分别为(5.4?2.2)cm,(5.3?1.7)cI (5.2?1.3)crn,(4.0?1.6)crn?级组AFV较 其它3组明显减小(P<0.05)临床观察羊水过 少各组发生情况见表2,其中0级组无羊水过少出 现.I级组l例,?级组2例,?级组4例;行R×C y相关分析,有1/5格子理论数小于5且有一个 理论数小于1;故按统计学方法将0级,?级组合 并为一组后再行四格表y检验,见表3.?级组较 0级,?级羊水过少发生率明显增多 表2各组羊水过少发生数比较 Table2Compari~lofoligohydramnkm 表30--?缎组与班级组羊水过少发生数 Table3Compari.mnofoligohydr,’mmi~. 中tlJ医科人学(AcadjSUMS+2001.225 2.3胎盘钙化发生情况 各级胎盘行病理学观察,肉眼观钙化面积大于 I/10者.为胎盘钙化,各组胎盘钙化情况见表4, 行别表中有J/2格子数值低于5,将0,?级组合 并为J组后成四格表见表5?级组胎盘钙化较 前3组明显增多 表4各级胎盘肉跟观胎盘钙化比较 l’able4G:)mparlson(】fplacenlalcaicilkzdions 表50--II级组与?城胎盘钙化比较 FaKe5(‘(mqaari~mofplacentalcaldfk’atkm:~tj Grade0一I1Grade? Calcification34 N【)CalcdicationV3lI I’otal7615 2.4各级胎盘功能的量化测定 HPL值可反映胎盘功能情况,HPI与孕周, BPD,兀之问的相关性分析相关系数分别为 0.4005,0,4488,0.4602呈直线正相关(P< 0.001),HPI.值随孕周增长而升高(P<0.05)一 由于HPI值也受孕周影响将各级胎盘的HPI行 协方差分析,排除孕周影响见表6(校正前).校正 后的0级?级胎盘HPI值为818mg/I,10.02 mg/l,10.6Img/I…579mg/I11I级胎盘组孕妇 血中HPI值较0级?级组明显下降(P< 0.01),但仍在正常范围内 表6各组孕妇血HP|.值比较 Table6Colnpari&ant)fSemrnHP!Level>pIIPL/(mg,1) 1Grade?】cc~pairc.withtheotherfltreegroups.P<00 Analy~isofvafian~b?)wayANOVA1 3讨论 3.J胎盘成熟度分级及其组织学形态 I{超检查时妊娠7周在胚囊的外面出现较密 的点状回声,为开始发育的胎盘;妊娠l2周后,胎 盘完全形成,呈半月形密集细点状同声,分布均匀,- 胎盘的胎儿面为绒毛板;如果不与胎儿接触且附近 有羊水存在时,能清晰屉示,呈一白色线就回声 胎盘的凹面是母体面,它的边缘逐渐变薄混人了寓 肌层,超声检查不易清晰显示.晚期妊娠胎盘发育 已渐趋成熟,胎盘内光点更均匀;3O周后胎盘光点 反而稀疏,分布不均匀,绒毛板断断续续.呈波浪 状;孕36周后,胎盘内部光点粗大而均匀,问有暗 区;有时可见增强的光点和光带,绒毛板有些陷 继之可发展至胎盘分叶之间呈环状的强同声,此标 志胎盘已经成熟..绒毛板,胎盘实质和基底部的 声象表现是判断胎盘成熟的基本依据:(;rannum 等根据绒毛板,胎盘实质和基底部的声象变化特 征将胎盘成熟度分为4级曾正经等【j一对胎盘成 熟度进行组织学研究发现:0级胎盘未见退行变 化;I级胎盘绒毛变细,绒毛干,底板状钙化和少 许小片状钙化.绒毛血管内膜增厚,管腔变窄:1I级 胎盘绒毛变细小,底板,绒毛干散在小点,小片状钙 化,偶见骨化,绒毛干血管管壁增厚,黏液样变fl-: ?级胎盘绒毛细小,绒毛表面散在钙化,绒毛闻质 纤维素小灶性沉积,子宫胎盘血管床处螺旋动脉m 栓形成.管壁玻璃样变纤维增生,管腔接窄随!i(c 盘成熟度分级增高,胎盘组织细胞退化和变性更加 明显 3.2胎盘功能减退的病理学基础 胎盘绒毛滋养层细胞的超微结构较正常肯有 明显改变l4,尤其是台体滋养层细胞,无论在细胞 膜表面,胞质各细胞器及细胞基底膜均可见到退行 性变化.?与母血接触的合体细胞表面微绒毛州 则,顶端膨大,有的局部微绒毛减少甚至完全丧失一 ?台体滋养层细胞接近游离面的胞质内胞饮小泡 及多泡体明显减少,胞质内内质网扩张及高尔基器 稀少;部分合体滋养层细胞的内质网明显扩张,使 细胞呈蜂窝状或形成核旁空泡,或在细胞基底部形 成巨大空腔?滋养层基膜不规则增厚绒毛问质 胶原纤维增多,胎儿毛细血管的基底膜增厚.?台 体细胞之间的细胞结构松解,细胞间距加宽.?子 一蚍 一 箭5{张,珍,等腑鼬戒熟世’斌:螗盅功能的tll咒l389 宫胎盘血管床的子宫螺旋动脉m现”急’粥样化”, im管擘各层叫丝增厚血管内膜增l牛和管腔狭牢, 同时同位素洲量发现胎盘的供血量减少胎盘 合体滋养细胞分泌种称为HPI的激素,母体和 胎儿都不产生,其生物学作用是分解母体脂质, 为胎儿提供葡萄糖l游离脂肪酸,间接促进胎儿生 长发育.正常妊娠第5周起,即可在母血巾测出 微量,以后随学期增长而含量升高,到35周时达高 峰,并维持此水平直至分娩.胎盘功能减邀者,由 于胎盘的供血量减少,合体滋养层细胞结构变性, 其分泌HPI的量下降,孕28周后母血中HPI<4 mg/L,胎盘功能下降.胎儿有危险. 3.3胎盘成熟度分级与胎盘功能的关系 在本研究巾发现:胎盘0级,?级其羊水平段 分别为(5.4=22)Ctll,(5.3?1.7)cm,(52 【.3)cn1和(40?1.6)C1Yt,统计学分析?级胎盘 组AFV较其它各组明显少(P<005),伴发羊水 过少【{三较0级,?缀明增多(尸<0.05),提示 胎盘?【级者其胎盘的羊膜的分泌能力可能降低 ?级胎盘钙化发生率较0级,_J缀组明显增高(P <(1025).15例中有4例,钙化程度最重者达胎盘 总面积的2/.30级组7例中来见【例钙化,I级 组39例中只有【例钙化,?级组中3O例有2例钙 化,其钙化程度最重者钙化面积占胎盘总面积的 l.111级胎盘钙化程度及钙化发生率明显增多,提 示J【【级胎盘与0级,?级各级胎盘病理形态学变 化有明显不同本研究还发现HP[值与孕阁 BPD,FI呈正直线相关(P<0f)1),提示随着孕周 增长,胎盘结构不断完善,台体滋养细胞功能提高, HPI分泌增多,胎儿逐渐增大,FI增长对各级 成熟度胎盘进行母血HP1测量发现:各级胎盘的 HP[值均正常.均在正常范围内,行统计学分析排 除孕周影响后,?级胎盘组HP[值较0级,ll级 组明显下降(P<0.01],但其值尚在正常范围内, 其原因可能与其结构变化有关:,2t)0级,?级胎盘 组织绒毛变化细小,钙化灶小,绒毛血管内膜增厚, 管腔变窄的程度轻,胎盘运输和合成功能影响较 轻.HPL的合成与释放影响大,因此母血HPI 值正常,胎盘功能好.??级胎盘组织学变化较 大:钙化灶较大,面积广泛,绒毛变性程度大,绒毛 问隙纤维素小灶性沉积,底板火片钙化,绒毛十血 管分枝管腔狭窄明显.血管内有血栓形成,影响母 儿气血交换,胎盘运输功能下降,由于合体滋养细 胞代偿能力较强,对酶和激素的合成无严重影响, 虽然合成HP[量明显减少,但尚在正常范围lq,, 有外来因素干扰血流灌注时,如子宫收缩,子宫胎 盘血管床螺旋动脉因缺乏弹性变化,使绒毛间隙血 流量明显减少,母儿气血物质交换进一步减少,合 体滋养细胞失代偿时,HPI的合成分泌明显下降, 低于正常值,胎盘功能障碍以量化形式表现来; 因此?级胎盘胎盘功能储备能力是降的在临 床上,?级胎盘者,应严密监护;如果合并羊水过 少提示胎盘功能下降,应积极终止妊娠. 参考文献 lt(;rannumPA,Be出>v,’ilzRl,Hc)bbin~,』-,lI ultrasoalcchaJ:gesinthematuringplacentaan?Pleirrela lion1【)fetalpulmoniclnaturily~JJAmjO}/~,tclG3encol, l979,l33(8):9l5 [2:张兰珍.谭丽君,李大慈胎盘成熟度分级与胎肺成熟 的柏关探讨[J]中山医科大学.1999,2(1f2: l47 ‘ 3]曾正经超声显象监测胎盘成熟度的改变病理学所 见的对照研究J:中国超声医学杂志,199I,(t): 60 [4,席与萍衡万杰,靳家玉过期妊娠胎盘的超触结构研 究[J]中华妇产科杂志,1988,23(4l:202 5]唐敏一正常子宫血管及妊娠期子宫胎盘庳血符的 理性和病理性改变[j中华妇产科杂志,1984,L9’l,: 49. [6JNylundl,LunellN0,Lewm~derR,aiUtero1)[a. centalblc,xlNowindeXinintrauler[negrowlh【ardaliol? .ffelalOllrlb~.temoriginjJIjrJObstelfneco[, l983,90(1j:l6 [7刘庸胎儿监测的应用[J,中华妇产科杂志,l995,30 (2).67 8]曹莜佩,秦婉文,何哲明,等正常妊娠母体桔代谢状况 及胎盘融素水平与胎儿生长的关系[J]中山医科大学 ,1998,I9(1):6I (编辑关淡庄,张恩健)