【精品】施行输精管吻合术、输卵管复通术审批表（样表）68

【精品】施行输精管吻合术、输卵管复通术审批（样表）68 施行输精管吻合术、输卵管复通术审批表(样表) 持生育服务证施行何种性姓名 身份证号码 详细住址 别 时间、证号 手术 申5224261980010请 王二 男 10012 2004年1月1人 输卵管结纳雍县雍熙镇环城村 日 证号 扎术 20040101001 5224261980010 李四 女 10011 王二、李四夫妇2004年1月1日结婚，第一孩王老大，女，2005年1月1日生， 第二孩王老二，男，2006年1月1日生，李四于2006年1月1日施行输卵管结扎术。 第二孩王老二于2010年1月1日生病死亡，现申请施行输卵管复通术。 申 请 理 由 申 请 人:王二 2010年1月1日 审 批 意 见 经 办 人: 负 责 人: _____乡镇(街道)生育办公室(章) 年 月 日 说明:一、施行输精管吻合术或输卵管再通术的夫妇，应提供下列证明: 1、本人身份证原件(身份证复印件存档); 2、必须符合再生育条件，提供《再生育服务证》原件和《再生育审批表》复印件存档; 二、此表一式三份，一份施术单位存档，一份乡镇(街道)计生办存档，一份县人口计生局存档。 同意施行输精管吻合术、输卵管复通术证明书 纳计生证字[ ]第 号 经审查～ 、 夫妇符合条件～同意其施行 手术～特此证明。 纳雍县人口和计划生育局(盖章) 年 月 日 施行输精管吻合术、输卵管复通术审批表 持生育服务证施行何种性姓名 身份证号码 详细住址 别 时间、证号 手术 申 请 人 申 请 理 由 申 请 人: 年 月 日 审 批 意 见 经 办 人: 负 责 人: _____乡镇(街道)计划生育办公室(章) 年 月 日 说明:一、施行输精管吻合术或输卵管再通术的夫妇，应提供下列证明: 1、本人身份证原件(身份证复印件存档); 2、必须符合再生育条件，提供《再生育服务证》原件和《再生育审批表》复印件存档; 二、此表一式三份，一份施术单位存档，一份乡镇(街道)计生办存档，一份县人口计生局存档。 同意施行输精管吻合术、输卵管复通术证明书 纳计生证字[ ]第 号 经审查～ 、 夫妇符合条件～同意其施行 手术～特此证明。 纳雍县人口和计划生育局(盖章) 年 月 日