病毒性脑炎临床路径

病毒性脑炎临床路径 （县级医院2012年版） 一、病毒性脑炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《神经病学》（供8年制及7年制临床医学等专业用，人民卫生出版社，第二版）。 1.急性或亚急性起病，病前1-3周有/无病毒感染史。 2.主要表现为发热、头痛、癫痫发作、精神改变、意识障碍和/或神经系统定位体征等脑实质受损征象。 3.脑电图（EEG）显示局灶性或弥散性异常。 4.头颅CT/MRI检查可显示脑水肿、局灶性或弥漫性（脑实质）病变。 5.腰穿检查脑脊液压力正常或升高，白细胞轻中度增高，和蛋白质正常或轻度增高，糖和氯化物正常；无细菌、结核菌和真菌感染依据。 （三）治疗的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《神经病学》（供8年制及7年制临床医学等专业用，人民卫生出版社，第二版）。 1.抗病毒治疗。 2.糖皮质激素治疗。 3.抗生素治疗。 4.对症支持治疗。 （四）标准住院日。 轻症3-4周，重症或并发症严重者6-8周。 （五）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：A86/G05.1病毒性脑炎疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.就诊时或治疗过程中出现昏迷者进入重症病毒性脑炎路径，余进入轻症病毒性脑炎路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉； （3）心电图和X线胸片； （4）脑电图； （5）头颅CT/MRI； （6）脑脊液病原学检查。脑脊液常规、生化、蛋白定量，及病原学检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）血气分析（重症）、肿瘤全项及相关免疫学检查； （2）并发其他感染的患者，行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验； （3）诊断有疑问者检测血液和尿液毒物。 （七）选择用药。 1.抗病毒药物：阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。 （1）推荐阿昔洛韦静脉滴注： ①成人：阿昔洛韦 10-15mg/kg.d，每日2-3次，最大剂量30mg/kg.d，静脉滴注，连续应用10-21天。 ②儿童：每8小时按体重10mg/kg，共10日。最高剂量为每8小时按体表面积500mg/平方米。 ③对阿昔洛韦过敏者禁用，脱水或已有肝、肾功能不全者需慎用。 （2）推荐病毒唑肌肉注射或静脉滴注： ①成人及小儿每日10mg/kg-15mg/kg，老人每日10mg/kg，分2次肌肉注射或静脉滴注。连用不超过7日。 ②孕妇禁用，对本品过敏者禁用，有严重贫血、肝功能异常者慎用。 （3）可选用的其他抗病毒药物： ①更昔洛韦静脉滴注：更昔洛韦每次5mg/kg体重，每12小时1次，每次静滴1小时以上，疗程14-21日。对本品或阿昔洛韦过敏者禁用，肾功能减退者剂量应酌减。 ②免疫球蛋白0.4g/kg?d，连用5天。 2.渗透性脱水利尿药物：根据脑水肿程度选择相应脱水强度的脱水药物剂量。甘露醇、甘油果糖、速尿和β-七叶皂苷钠等。 3.抗癫痫药物：依据癫痫发作类型选用，据病情调整用量。鲁米那钠肌注，丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠口服。 4.糖皮质激素：地塞米松或甲基强的松龙等。 （1）推荐地塞米松静脉滴注： 地塞米松：10-20mg/d，每日1次，静脉滴注，连用5-7天，后改为强的松30-50mg/d，每日1次口服，病情稳定后每3-5日减5-10mg，直至停药。 （2）推荐甲泼尼龙静脉滴注： 甲泼尼龙：重症时采用冲击疗法：500-1000mg/次，1次/日，静脉滴注，连用3天，后改为强的松30-50mg/d，每日1次口服，以后每3-5日减5-10mg，直至停药。 （3）糖皮质激素禁忌症： 对肾上腺素皮质激素类药物过敏者，严重的精神病史，活动性胃、十二指肠溃疡，新近胃肠吻合术后，较重的骨质疏松，明显的糖尿病，严重的高血压，未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染，全身性真菌感染，血栓性静脉炎，活动性肺结核。 5.抗菌药物：经验性用药或根据病原学结果用药。 6.对症治疗和防治并发症相关药物。 （八）出院标准。 1.病情平稳，神经功能缺损表现有所好转或基本恢复。 2.并发症得到有效控制。 （九）变异及原因分析。 患者出现呼吸肌麻痹，需机械通气治疗；频繁癫痫持续发作或癫痫持续状态；严重感染等并发症须进入ICU治疗。 （十）参考费用标准： 轻症8000-10000元；重症20000-40000元。 二、病毒性脑炎临床路径表单（轻症患者） 适用对象：第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1） 患者姓名：            性别：    年龄：  门诊号：    住院号：            住院日期：    年    月    日  出院日期：    年    月    日  标准住院日：3-4周 时间 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 l 询问病史及体格检查 l 完善辅助检查 l 评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间 l 腰穿检查（首次或复查） l 初步确定治疗方案 l 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署各种检查知情同意书 l 完成首次病程等病历书写 l 必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗 l 完成上级医师查房记录 l 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 神经内科护理常规 l 一级护理 l 卧床休息 l 吸氧 l 记录24小时出入量 l 流食、半流食或暂禁食 l 监测血压 l 抗病毒药物 ◎阿昔洛韦 ◎病毒唑 ◎更昔洛韦 ◎免疫球蛋白 l 脱水剂 ◎甘露醇 ◎甘油果糖 ◎速尿 ◎β七叶皂苷钠 l 抗癫痫药 ◎丙戊酸钠 ◎卡马西平 ◎苯妥英钠 l 糖皮质激素 ◎地塞米松 ◎甲泼尼龙 l 抗菌药 ◎头孢曲松 l 其他用药依据病情下达 临时医嘱： l 血常规、尿常规、大便常规 l 血肝肾功能、血糖、电解质、血沉 l 心电图、X线胸片 l 脑电图 l 头颅CT（平扫+增强）或头颅MRI l 腰穿、脑脊液化验检查（首次或复查） 主要 护理 工作 l 入院宣教及护理评估 l 正确执行医嘱 l 严密观察患者病情变化 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名   医师 签名       时间 住院第2天 住院第3–7天 住院第8–14天 主 要 诊 疗 工 作 l 上级医师查房 l 书写病程记录 l 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 l 患者复查抽血项目中异常的检查 l 病情稳定者预约康复科评估，并制订康复 l 三级医师查房 l 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 l 完成上级医师查房记录 l 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 l 相关科室会诊 l 复查结果异常的化验检查 l 上级医师查房 l 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 l 神经科查体，评价神经功能状态 l 完成上级医师查房记录 l 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 l 相关科室会诊 l 复查结果异常的化验检查 l 复查腰穿 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 神经内科护理常规 l 一级护理 l 卧床休息 l 吸氧 l 记录24小时出入量 l 流食、半流食或暂禁食 l 监测血压 l 抗病毒药物 l 脱水剂 l 抗癫痫药 l 糖皮质激素 l 抗菌药 l 其他用药依据病情下达 临时医嘱： l 复查异常化验 l 依据病情需要下达 长期医嘱： l 神经内科护理常规 l 一级护理 l 卧床休息 l 吸氧 l 记录24小时出入量 l 流食、半流食或暂禁食 l 监测血压 l 抗病毒药物 l 脱水剂 l 抗癫痫药 l 糖皮质激素 l 抗菌药 l 其他用药依据病情下达 临时医嘱： l 复查异常化验 l 依据病情需要下达 长期医嘱： l 神经内科护理常规 l 一级护理 l 卧床休息 l 吸氧 l 记录24小时出入量 l 流食、半流食或暂禁食 l 监测血压 l 抗病毒药物 l 脱水剂 l 抗癫痫药 l 糖皮质激素 l 抗菌药 l 其他用药依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 复查腰穿 □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 l 观察病情变化同前 l 按时评估病情，相应护理措施到位 l 特殊用药护理同前 l 观察病情变化同前 l 按时评估病情，相应护理措施到位 l 特殊用药护理同前 l 观察病情变化同前 l 按时评估病情，相应护理措施到位 l 特殊用药护理同前 病情 变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名       医师签名               时间 住院第15–19天 住院第20–27天 住院第21–28天 主 要 诊 疗 工 作 l 三级医师查房、神经功能评估 l 根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目 l 完成上级医师查房记录 l 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 l 相关科室会诊 l 复查头颅CT或头颅MRI l 复查腰穿 l 主管医师查房、了解患者治疗反应 l 通知患者及其家属明天出院 l 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 l 如果患者不能出院，在病程记录中原因和继续治疗的方案 l 再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项 l 患者办理出院手续 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 神经内科护理常规 l 二级护理 l 卧床休息 l 吸氧 l 记录24小时出入量 l 流食、半流食 l 监测血压 l 抗病毒药物 l 脱水剂 l 抗癫痫药 l 糖皮质激素 □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱： l 必要时复查血常规、生化及异常化验项目 l 复查腰穿 长期医嘱： l 依据病情下达 临时医嘱： l 通知明日出院 l 出院带药 l 嘱病人在医生指导下服药 主要 护理 工作 l 观察病情变化同前 l 按时评估病情，相应护理措施到位 l 特殊用药护理同前 l 观察病情变化同前 l 按时评估病情，相应护理措施到位 l 特殊用药护理同前 l 出院带药服用指导 l 特殊护理指导 l 告知复诊时间和地点 l 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名       医师 签名               三、病毒性脑炎临床路径表单（重症患者） 适用对象：第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：A86/G05.1*） 患者姓名：            性别：    年龄：  门诊号：    住院号：            住院日期：    年    月    日  出院日期：    年    月    日  标准住院日：6-8周 时间 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 l 询问病史及常规体格检查 l 昏迷患者特殊查体及昏迷量表评分 l 向患者家属告知病情、检查结果及治疗方案，并交待重症病房家属须知 l 签署授权委托书、病重通知书及各种检查知情同意书 l 评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间 l 腰穿检查（首次或复查） l 气道管理：防治误吸，必要时行气管插管及呼吸机辅助通气 l 上级医师查房，初步确定治疗方案 l 完善辅助检查 l 完成首次病程记录等病历书写 l 必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗 l 完成上级医师查房记录 l 必要时向患者家属介绍病情变化及相关检查结果 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 神经内科护理常规 l 特级护理 l 卧床休息 l 病重 l 吸氧 l 记录24小时出入量 l 留置胃管 l 肠内（外）营养支持治疗 l 气道管理 l 呼吸机支持 l 心电监护 l 抗病毒药物 ◎阿昔洛韦 ◎病毒唑 ◎更昔洛韦 ◎免疫球蛋白 l 脱水剂 ◎甘露醇 ◎甘油果糖 ◎速尿 ◎β七叶皂苷钠 l 抗癫痫药 ◎丙戊酸钠 ◎卡马西平◎苯妥英钠 ◎鲁米那钠 l 糖皮质激素◎地塞米松◎甲泼尼龙 l 抗菌药 ◎头孢曲松 l 其他用药依据病情下达 临时医嘱： l 血常规、尿常规、大便常规 l 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、动脉血气分析 l 心电图、X线胸片 l 脑电图 l 头颅CT（平扫+增强）或头颅MRI l 腰穿（首次或复查） 主要 护理 工作 l 入院宣教及护理评估 l 向家属交待重症病房各项及注意事项 l 正确执行医嘱 l 严密观察患者病情变化 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名   医师签名         时间 住院第2天 住院第3-7天 主 要 诊 疗 工 作 l 主管医师查房 l 书写病程记录 l 昏迷量表评分 l 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 l 根据血气及病人情况调整呼吸机参数 l 复查抽血项目中异常的检查 l 上级医师查房 l 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 l 完成上级医师查房记录 l 根据血气及病人情况调整呼吸机参数 l 气管切开或拔管评估 l 向患者家属介绍病情及相关检查结果 l 相关科室会诊 l 复查结果异常的化验检查 l 复查腰穿 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 神经内科护理常规 l 特级护理 l 卧床休息 l 病重 l 吸氧 l 记录24小时出入量 l 留置胃管 l 根据生化检查结果，调整肠内（外）营养支持治疗方法 l 气道管理 l 呼吸机支持 l 心电监护 l 抗病毒药物 l 脱水剂 l 抗癫痫药 l 糖皮质激素 l 抗菌药 l 其他用药依据病情下达 临时医嘱： l 动脉血气分析 l 复查异常化验 l 依据病情需要下达 长期医嘱： l 神经内科护理常规 l 特级护理 l 卧床休息 l 病重 l 吸氧 l 记录24小时出入量 l 留置胃管 l 营养支持治疗方法 l 气道管理 l 呼吸机支持 l 心电监护 l 抗病毒药物 l 脱水剂 l 抗癫痫药 l 糖皮质激素 l 抗菌药 l 其他用药依据病情下达 临时医嘱： l 复查异常化验 l 动脉血气分析 l 复查腰穿 l 依据病情需要下达 主要 护理 工作 l 观察病情变化同前 l 按时评估病情，相应护理措施到位 l 特殊用药护理同前 l 观察病情变化同前 l 按时评估病情，相应护理措施到位 l 特殊用药护理同前 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名     医师签名