内镜黏膜下挖除术治疗胃间质瘤的手术配合和护理

内镜黏膜下挖除术治疗胃间质瘤的手术配合和护理 内镜黏膜下挖除术治疗胃间质瘤的手术配 合和护理 2010年第14卷第22期实用临床医药杂志 JournalofClinicalMed;cineinPractice?17? 内镜黏膜下挖除术治疗胃间质瘤的手术配合和护理 张献梅,丁岩冰,肖炜明,邓彬,陈海燕,蒋新香 (江苏省扬州市第一人民医院消化内镜中心,江苏扬州,225001) 关键词:内镜黏膜下挖除术;胃间质瘤;护理 中图分类号:R473.73文献标识码:A文章编号:1672—2353(2010)22—0017,O2 胃肠道间质瘤(GIs丁)起源于固有肌层,随着 内镜检查的普遍开展和内镜超声(EUS)的广泛应 用,间质瘤的发现和诊断水平有了显着提高.本 中心实施内镜黏膜下挖除术(ESE))治疗胃问质 瘤治疗21例,现将术中配合及护理体会如 下. 1临床资料 1.1一般资料 2009年3月2010年7月扬州市第一人民 医院共实施ESE手术21例,其中男15例,女6 例,年龄33,78岁,平均61.4岁.病变部位分 布:胃底8例,胃角3例,胃体3例,胃窦7例. 所有患者术前行染色内镜和超声内镜检查,确定 病变范围和深度,手术前签署知情同意书. 1.2枕聃与方法 器械与药物:采用OlympusXQ260一J电子 胃镜,EU—M2000超声探头主机,UM一2R小探 头;NM一4L一1注射针,德国爱尔博APC300治 疗仪,热活检钳,止血钛铗,头端绝缘的针状刀 (IT刀),钩刀(HOoK刀)等内镜手术器械.医用 透明质酸钠凝胶(上海其胜生物有限公司),甘油 果糖(四川美大康佳乐药业公司),0.2%靛胭脂 (南京微创医学科技公司),问苯三酚(南京恒生制 药厂),瑞素(华瑞制药,500mL),利多卡因胶浆, 三腔胃肠管(德国费森尤斯公司,长150cm). 胃间质瘤ESE操作方法:术前常规行心肺功 能,凝血功能等评估,明确无手术禁忌证,禁食 12h,禁饮4h.手术前15min口服利多卡因胶 浆(消泡剂),手术室内予患者留置静脉通道,缓 慢静脉滴注问苯三酚80mg减轻胃肠蠕动,专职 麻醉师常规行经鼻气管插管全身麻醉,监测血 压,脉搏,呼吸,创造良好的操作条件.手术步 骤:?标记:应用氩气刀(APC)于病灶边缘进行 标记;?黏膜下注射:于病灶边缘标记点外侧进 10 收稿日期:2010—08— 行多点黏膜下注射,每点约2mL,可重复注射 (避免过量注射,使病灶显示不清),黏膜下注射 液为0.2%靛胭脂5mL,医用透明质酸钠凝胶4 mL,甘油果糖100mE(含甘油10g,果糖5g),肾 上腺素(浓度为1:10ooo)混合液;?切开病变 外侧缘黏膜:应用HOOK刀沿病灶边缘标记点 切开黏膜,先切开远端,再切开近端;?挖除病 变:应用HOOK刀或IT刀于病灶下方对黏膜下 层进行剥离,剥离过程中可反复黏膜下注射,剥 离过程中应有意识地预防出血,对于剥离过程中 发现的较小的粘膜下层血管,可应用HOOK刀或 IT刀直接电凝止血,而对于较粗的粘膜下血管应 用热活检钳钳夹血管后,轻轻外拉热活检钳,使其 远离胃壁后电凝血管_1j.一旦出血可用0.8%冰 去甲肾上腺素盐水反复冲洗,明确出血点后止血; 避免电凝面积大,使病灶难以剥离.少量出血用 0.8%冰去甲肾上腺素冲洗后可止血;?创面处 理:切除病灶若可见裸露血管可应用APC凝固治 疗,必要时应用金属止血夹夹闭粗大血管.穿孔 创面及时夹闭;?上消化道病例在内镜直视下置 入三腔胃肠管,前端送至十二指肠降部以下. ESE治疗后处理:治疗结束后,禁食24,48h, 常规补液,应用防治感染和止血药物.上消化道 病例术后即经三腔胃肠管行胃肠减压,妥善固定 三腔胃肠管,并于术后12h内空肠内注入肠内营 养剂(瑞素)行早期肠内营养.观察腹部体征,有 无皮下气肿,必要时x线检查了解有无纵隔气肿 或膈下游离气体.所有切除组织送检病理检查, 确定病变性质,观察病灶边缘是否完整. 1.3结果 其中1例患者术中穿孔,因病变位置不佳,创 面金属钛夹夹闭不全,术中随即行外科腹腔镜修 补.其余患者均未出现术后迟发出血及迟发穿 孔,恢复良好. ? 18?实用临床医药杂志第14卷 2护理 2.1术前护理 了解麻醉史,过敏史,对患者的各种状况进行 评估,明确有元手术禁忌证.向患者和家属介绍 麻醉方法,手术过程及可能出现的并发症,介绍成 功典型病例,消除患者思想顾虑,主动配合治疗, 签手术同意书.患者准备基本与一般胃镜检查相 同.术前至少禁食,禁水6h.予患者静脉留置 针,术前口服消泡剂,取下活动假牙及贵重物品交 家属保管. 2.2术中配合 一 般需要2名护士,1名护士操作中配合传 递器械,1名护士及时清理器械,处于备用状态, 调节切割电凝参数,观察患者情况等.进镜前内 镜前端要安装透明帽,注意松紧,可用胶带缠于镜 身,长短适合,一般超出先端部0.5cm,以便使内 镜前端远离粘膜组织,同时能提供清晰的视野和 优质的组织观察.由于操作器械多,为了便于传 递器械,应有专门的操作台,术前将器械按使用顺 护士要按病变部位,大小,来源,医 序合理摆放. 生的喜欢,器械的特性随时与医生交流,传递器 械l2J.手术中发生出血,穿孔时护士要沉着,冷 静,积极配合止血及及时夹闭穿孔创面.护士使 用金属钛夹时要从安装,张开,上夹到释放一气呵 成.根据每个钛夹的最佳方向和位置,一般从两 侧至中间,由远至近,配合吸引及时夹闭[3l. 2.3术后护理 全身麻醉术后护理:?接收患者,安置患者 去枕平卧,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,床边备 吸引器,妥善安置各种管道;?向医生了解麻醉 过程,手术情况,术中出血量及用药等;?密切 观察,生命体征变化,保持输液通畅,监测并 记录用药;?注意保暖,保证患者安全,严防坠 床,抓脱管道等. 三腔胃肠管及饮食护理:对患者进行必要的 沟通交流,倾听其主诉,给予心理支持,宣讲三腔 胃肠管留置的意义,重要性和实施方法,取得患者 的合作.妥善固定三腔胃肠管,对管外露部分做 好标记,每天进行测量,防止导管移位,保障导管 在位,通畅,防止弯曲,脱落,受压等,用20, 30mL温水或生理盐水定时冲洗胃肠管,以防堵 塞.对置管鼻腔观察有无充血,水肿,必要时进行 局部药物处理,尽可能减轻置管对患者造成的不 适.三腔胃肠管可同时行胃肠减压及肠内营养. 三腔胃肠管的胃肠减压管接负压吸引装置,观察 吸出液的性质,量,颜色,如有咖啡色或鲜红色液 体吸出,说明有出血,需进行相关止血治疗,少量 淡咖啡样液体可能是术中潴留液,可不必处理. 术后禁食24--48h期间,可经三腔胃肠管注 入低温流质饮食,如米汤,菜汤等,注意注入液的 量,速度及温度,减少肠道不适,补足营养,可减少 补液量,减轻经济负担. 并发症观察:出血和穿孔是ESE治疗的常见 并发症【4-5J.?出血:观察患者有无呕血,黑便, 三腔胃肠管引流液颜色及量;?穿孔:观察患者 是否出现血压下降,脉搏变快,面色苍白,腹痛加 剧以及腹肌紧张,压痛,反跳痛现. 休息与活动指导:患者卧床休息24h,24h 后可逐渐恢复活动,活动期间注意避免三腔胃肠 管滑脱.2周内避免剧烈运动,目的是减少活动 对术后创面的牵拉,促进创面愈合. 出院指导:嘱患者忌烟酒,合理饮食;术后1 月内避免重体力劳动及剧烈活动,一旦出现腹痛, 腹胀,黑便,呕血等情况及时就诊.所有患者均建 立内镜随访,护士应完善患者资料登记,协助 医生分别于术后1,2,6个月复查胃镜,观察创面 愈合情况,超声内镜检查病变有无复发.向患者 讲解定期内镜复查的重要性,对不能按时随访者 应电话通知. 参考文献 [1]周平红,ODL庆,徐美东,等.消化道黏膜下肿瘤的内镜黏 膜下挖除术治疗[J].中国医疗器械信息,2008,14:3. [2]黄继华,潘杰,翁冬兰,等.内镜粘膜下剥离治疗消化道隆 起性病变的护理[J].护士进修杂志,2010,25(5):449. [3]王萍,姚礼庆.现代内镜护理学[M].上海:复旦大学出版 社,2009:182. [4]FujishiroM.Perspectiveonthepracticalindicationsofendo— scopicsubmucosaldissectionofgastrointestinalneoplasms[J]. WorldJGastroenterol,2008,14(27):4289. [5]YamamotoH.Technologyinsight:endoscopicsubmucosaldis. sectionofgastrointestinalneoplasms[J].NatClinPractGas— troenterolHepatol,2007,4(9):511.