医疗责任保险投保单电子版

山西省医疗责任保险投保单 在填写本投保单前，请仔细阅读山西省医疗责任保险条款，特别是责任免除部分。本投保单与保险条款、附加条款、特别约定以及批单构成山西省医疗责任保险不可分割的组成部分，请如实、详细填写，如有故意隐瞒，保险人有权依法解除保险合同。                                       投保单号： 投保人名称：                                    经纪人/代理人: 被保险人名称：                                    法人代： 营业处所地址：                                                                        联系人：                                          电话：                                            电子信箱：                                        邮政编码： 被保险人 基本情况 医疗机构类别：                    医疗机构等级： 所有制性质：                      医疗机构成立日期： 在职医生（助理）人数：            执业许可证号： 非医师医务人员数：                年诊疗人数： 编制床位数：                      实际开放床位数： 医疗责任    赔偿限额 累计责任限额： 每位医务人员每次事故责任限额： 每位医务人员累计责任限额： 法律费用赔偿限额 累计责任限额： 保费计算公式 保险费 金    额: 大写                                      小写： 追朔期       年          月          日 保险期间 自      年    月    日零时起至    年    月    日二十四时止 保险费缴付日期 年    月    日 保险合同争议解决方式 □提交              调解，调解不成的，提交          仲裁委员会仲裁； □提交              调解，调解不成的，依法向人民法院起诉。 司法管辖 中华人民共和国（港、澳、台地区除外）司法管辖。 投保人的风险 管理措施 简单描述投保人的医护和危机管理措施： 特别约定 保险公司收到投保人的投保申请书之时，保险公司如无书面反对意见，保险合同即成立并于次日零时开始生效。 投保人声明：上述所填内容属实，同意以本投保单作为订立保险合同的依据；保险人已将《山西省医疗责任保险条款》（包括责任免除内容）向投保人作了明确说明；投保人对《山西省医疗责任保险条款》（包括责任免除内容）和保险人的说明已经了解并接受。 投保人（签章） 年    月    日