动眼神经麻痹病因及特点

动眼神经麻痹病因及特点 中国实用神经疾病杂志2008年3月第l1卷第3_期ChineseJournalof— PracticalNervou— sDi— seasesMar.2008,Vo1.11No.3?7.1? NeurosurgPsychiatry,2003,74(1):203—207.[13] [11]Gonen0,MoriartyDM,LiBSY,eta1.Relapsingremitting acetylaspartatemeasure一[14] multiplesclerosisandwholebrainN— ment:evidencefordifferentclinics1cohortsinitia1observations [刀.Radiology,2002,225(1):261—268. [12]RoccaMA,MezzapesaDM,FaliniA,eta1.Evidenceforax一[15] onalpathologyandadaptivecorticalreorganizationinpatientsat presentationwithclinicallyisolatedsyndromessuggestiveofmul- tiplesclerosis[J].Neuroimage,2003,18(4):847—855. 动眼神经麻痹病因及特点 杜小鹏汤亚男卢丽萍 浙江丽水市人民医院神经内科丽水323000 YuCS,LiKC.ProgressofMRItechniqueinmultiplesclerosis [J].ClinRadiol,2003,22(12):1067—1070. SindiccJM,VanAntwerpenMP,GoffetteS.Theintratheca1 humora1immuneresponse:1aboratoryanalysisandclinics1rele— vance[J].ClinChemLabMed,2001,39l333—340. BourahouiA,DeSezeJ,GuttierezR,eta1.CSFisoelectrofo— cusinginalargecohortofMSandotherneurologicaldiseases [J].EurJNeurol,2004,11(8){525-529. (收稿2008-01-10) 【摘要】目的分析动眼神经麻痹原因及特点.方法对2001一i0~2006一i0全院收 治的8O例动眼神经麻痹患者作回顾性总 结,通过血糖,头颅CT,MR,MRA,DSA,脑脊液等检查,分析动眼神经麻痹原因及特 点,各病因与在各年龄段分布的情况.结果 8O例动眼神经麻痹中,动脉瘤19例(23.8),脑血管病16例(20.0),糖尿病13例(16.3), 炎症性11例(13.8),肿瘤8例 (10.0),外伤6例(7.5),其他7例(8.8).结论引起动眼神经麻痹以动脉瘤最常见,各病 因在各年龄段分布具有一定特 点,对诊断有一定的指导价值. 【关键词】动眼神经麻痹;原因;年龄分布 【中图分类号】R774.6【文献标识码】B【文章编号】1673—5110(2008)03—0071-02 1资料与方法 1.1一般资料人选者男48例,女32例,年龄16,76岁,平 均(45土7)岁.高血压23例,糖尿病12例,原脑梗死2例,头痛 8例,感染6例,外伤6例.左侧动眼神经麻痹44,右侧36.急 性起病56例,亚急性24例. 1.2临床现人选者均为一侧动眼神经麻痹,表现不同程 度的上眼睑下垂,复视,眼球不同程度的上,下视,内收障碍或 伴瞳孔扩大,对光反射减退或消失.合并对侧肢体运动障碍13 例,颈抵抗7例,小脑体征4例,眩晕3例,同侧?,V的第1支, ?脑神经受损6例,?,V的第1和第2支,?脑神经受损4例. 头痛69例. 1.3检查方法患者人院后常规行空腹血糖,餐后2h血糖, 头颅CT等检查,根据病情,酌情行糖耐量试验,头颅MR, MRA,DSA,脑脊液,脑干诱发电位等检查. 2结果 2.1动眼神经麻痹原因,例数及麻痹类型见表1. 2.2各病因在各年龄段的分布情况见表2. 3讨论 动眼神经麻痹病因复杂,从病变位置上讲,从脑干到眼眶 内的任何部位病变都可以导致不同程度的完全或不完全性麻 痹.引起动眼神经麻痹原因的比例报道不一,徐肖[1]对144例 动眼神经麻痹患者分析,认为缺血性脑血管病变最多,其次是 动脉瘤.本组资料显示,动脉瘤19例(23.8),脑血管病16例 (2o.0%),糖尿病13例(16.2%),炎症性11例(13.8),肿瘤 8例(10.0%),外伤6例(7.5%),其他7例(8.8%).但总体而 言,颅内动脉瘤,脑血管病,糖尿病是动眼神经麻痹比较常见的 原因,以下对各病因及特点作初步分析. 表1动眼神经麻痹原因例数及类型(例) ?指病原体不明确,包括脑干脑炎4例,动眼神经炎1例,多 脑神经炎3例. 本组资料显示,颅内动脉瘤是动眼神经麻痹最常见原因. 动眼神经在出中脑时,行走于大脑后动脉与小脑上动脉之间, 其后与后交通动脉伴行,当瘤体压迫或出血时,损伤该侧动眼 ? 72?中国实用神经疾病杂志2008年3月第11卷第3期 ChineseJourna1ofPractica1Nerv0usDiseasesMar.2008,Vo1.11No.3 神经时,出现动眼神经麻痹.本组19例,有18例表现为完全性 麻痹,另1例为不完全性麻痹,说明动脉瘤引起的动眼神经麻 痹多表现为完全性麻痹,原因是支配瞳孔括约肌的纤维位于动 眼神经的背内侧浅层,而动脉瘤中以颈内动脉一后交通动脉瘸 常见,且绝大多数是向外,向后或向下生长.当瘤体本身或破 裂出血压迫该部位时,出现动眼神经麻痹,并累及内肌,出现完 全性麻痹.本组因头痛,动眼神经麻痹首诊lO例,又同时被诊 断为蛛网膜下腔出血8例,单纯动眼神经麻痹1例.因而对表 现为一侧完全性动眼神经麻痹,尤其有头痛病史或同时被诊断 为蛛网下腔出血患者,应及早行全脑DSA检查,进一步明确是 否存在动脉瘤 裹2病因在各年龄段的分布情况 脑血管病引起动眼神经麻痹16例,9例脑梗死中,5例脑 干梗死,2例为颞叶沟回疝.并出现完全性麻痹,这显然是影响 了动眼神经核或动眼神经所致;另2例头颅MR检查提示中脑 无责任灶的腔隙性梗死,表现为不全性麻痹,因经改善微循环 治疗后体征明显改善,所以考虑由局部缺血引起.其原因是影 响了动眼神经的微循环障碍,出现微循环栓塞,导致动眼神经 营养障碍[2出现动眼神经麻痹.脑出血组中影像学上均提示 同侧中脑直接或间接受累,但有2例经DSA检查发现蛛网膜下 腔出血出现一侧不完全性动眼神经麻痹,因出血量少,恢复较 快.其原因可能是由于出血压迫动眼神经,导致不全麻痹,需更 多的病例加以研究. 糖尿病性动眼神经麻痹也是常见原因之一,疼痛,突然复 视是常见临床表现.本组13例患者,有11例具有上述症状,且 都为一侧麻痹.其发病机制常认为是由糖代谢紊乱等多种因 索共同作用的结果[,其中最主要是神经内膜微血管病变继发 缺血,缺氧所致,因此也称缺血性糖尿病性动眼神经麻痹病 理解剖证实,糖尿病性微血管病变主要累及神经的中央部分, 支配瞳孔运动的纤维行走于动眼神经上方周边部.故缺血对其 造成影响较轻,常表现为不完全性麻痹.因头痛,复视也可见 于动脉瘤,故瞳孔是否累及是与动脉瘤引起的动眼神经麻痹的 鉴别要点之一,本组13例均表现不完全性麻痹.对同时具有 糖尿病,中脑无责任灶的脑梗死患者,出现不完全性动眼神经 麻痹时,鉴别似乎有一定困难,头痛可能是一个鉴别要点.有 研究发现在猴和其他哺乳类动物.动眼神经中包含三叉神经节 眼区的中枢突起.电生理研究表明,走行在动眼神经中的三叉 神经纤维传递来自上眼睑和结膜的痛觉信号.根据上述发现, Bortolami等]认为包含在动眼神经中的三叉神经缺血性损害 是糖尿病动眼神经麻痹疼痛的原因.本组l3例中有4例无糖 尿病病史,检查仅餐后2h高血糖,符合糖尿病的诊断,1例 患者经糖耐量试验检查才诊断为糖尿病.本组年龄分布在45岁 以上,因而具有同侧头痛的中,老年有或没有糖尿病,不明原因动 眼神经麻痹的患者,应考虑本病可能,除检测空腹血糖外,餐后 2h血糖的监测是有必要的. 颅内肿瘤是动眼神经麻痹一个不容忽视的重要原因,常可 以首发或先后于其他脑神经受损,本组以一侧动眼神经麻痹首 发2例,合并其他脑神经受损4例.5例为完全性麻痹,2例为 不完全性.其中有1例反复出现动眼神经麻痹的患者,先后经 3次头颅MR检查才明确为桥小脑脑膜瘤.孙氏[]也报道1例 主要表现为动眼神经麻痹,该例早期未能诊断,可能是由于早 期肿瘤小.间接引起动眼神经水肿而出现麻痹,对激素治疗反 应好,早期影像学阴性的缘故.因而对反复出现动眼神经麻 痹,且原因不明确时,应加以动态观察,警惕颅内肿瘤. 炎症也是引起动眼神经麻痹的一个常见原因,因炎症累及 面相对广,动眼神经麻痹往往是某综合征的一个表现.本组11 例,合并其他脑神经受损或共济障碍等表现lO例,仅1例为动 眼神经炎.本组完全性麻痹8例,不完全性3例.本组中有明 确带状疱疹病毒感染3例,均行腰穿检查并提示合并脑炎.因 而诊断为带状疱疹脑炎综合征,说明对这些患者进行腰穿检查 是非常有必要的.其余8例病原体不明,可能为非特异性炎 症,或感染后免疫反应,但经激素治疗后均能不同程度缓解,预 后相对较好,腰穿检查或病前有上呼吸道,消化道感染等病史 的有助于诊断. 因动眼神经在颅内行走长,在头部外伤时也常容易受损, 多有明确外伤史诊断不难}也可见于眶内病变.其他少见原因 有偏头痛,多发性硬化,痛性眼肌麻痹,吉兰一巴雷综合征及部 分原因不明等. 从表2看,动眼神经麻痹在年龄分布上具有一定特点,总 体上35,65岁更多见.这跟脑血管病,动脉瘤,糖尿病等常见 病在该年龄段高发密切相关.糖尿病性动眼神经麻痹常多发 在45岁以后,由动脉瘤,脑血管病引起的与本身疾病的分布状 况大体一致,而炎症性散发在各年龄段,在25,55岁常见.这 种分布特点,对诊断具有一定的参考价值. 综上所述.引起动眼神经麻痹的原因以动脉瘤最常见,常 表现为完全性麻痹.其他原因还可见于脑血管病,糖尿病,肿 瘤.MR检查是诊断动眼神经麻痹最有效方法[.各种病因与 年龄分布具有一定的关系,对诊断具有一定的参考价值. 参考文献 [1]徐肖.单纯动眼神经麻痹原因分析[J].临床眼科杂志,2005,13 (2):169—17O. [2]宋蓓雯,陈国辉.动眼神经麻痹32例临床分析[J].中国实用眼 科杂志,2004,22(5):347—349. [33谢云,王家驰.糖尿病颅神经病变[J].国外医学?内分泌学分 册,2004,24(2):93—95. [43BortolamiRD,AlessandroR,ManniE.Theoriginofpainin-'is— chemic—diabetic'thirdnervepalsy[J].ArchNeurol,1993,50(8): 795. [5]孙王与,刘敏.小脑脑桥角脑膜瘤表现为动眼神经麻痹1例[J]. 中华老年医学杂志,2006,25(1):65—66. [6]黎庶,邵尉,田原,等.动眼神经麻痹的MR表现[J].中国医学影 像学杂志,2001,9(2):95—96. (收稿2007—12—29)