筛泡前径路额窦开放手术的优势及安全性

筛泡前径路额窦开放手术的优势及安全性 筛泡前径路额窦开放手术的优势及安全性 实用医学杂志2010年第26卷第16期 平在冠心病/动脉硬化中扮演的角色仍未完全明 确,但T水平下降与冠心病关系密切的观点已得到 广泛接受.是由于T水平降低参与冠心病继而发生 CHF还是T水平降低直接参与了CHF.或者两者 皆有,鉴于冠心病在CHF的比例高,故仍需深入探 讨. 通过对CHF患者的NT—proBNP水平和T水平 的关系分析,进一步证实心功能的下降伴随着T水 平也下降,而且心功能?级患者两者有相关关系. 但两者的机制仍需更深入探讨,为以T治疗CHF 提供依据.而且,随着老年化进程,冠心病成为CHF 的首要原因,T水平下降与冠心病的联系有待进一 步研究 4参考文献 [1]MillerWL,HartmanKA,GrillDE,eta1.Onlylarge reductionsinconcentrationsofnatriureticpeptides(BNPandNT— proBNP)areassociatedwithimprovedoutcomeinambulatory patientswithchronicheartfailure[J].ClinChem,2009,55 (1):78-84. [2]富路,韩颖,李元十,等.男性慢性心力衰竭患者血清睾酮, 雌二醇水平与心功能的相关性[J].中华心血管病杂志, 2006,34(2):1108-1110. [3]顾东风,黄广勇,何江,等.中国心力衰竭流行病学调查及 其患病率[J].中华心血管病杂志,2003,31(1):3-6. [4]TurhanS,TulunayC,GnleeS.Theassociationbetween androgenlevelsandprematurecoronaryarterydiseaseinmen [J].CoronArteryDis,2007,18(3):159-162. (收稿:2009—12—24编辑:李强) 筛泡前径路额窦开放手术的优势及安全性 季俊峰王秋萍周玫李泽卿王天友程友汤健'薛飞 摘要目的:介绍筛泡前径路额窦开放手术的技术路线,其在鼻内镜额窦手术中的应用经验,优势 及安全性,探讨筛泡在额窦手术中的作用.方法:回顾性分析2004—2009年435例完整涉及额窦病变的 鼻内镜手术患者.术后平均随访3—46个月.评估额窦手术采用的手术方式,术中术后并发症及术后疗效. 结果:370例(598侧)施行筛泡前径路额窦开放手术,43例(56侧)使用额钻辅助定位下的筛泡前径路额窦开 放手术,15例(16侧)为Drat2型手术,5例(6侧)为额钻辅助定位下Draf2型手术,2例行改良鼻内镜下的 筛泡前径路额窦开放手术中发生眶周青紫2例2侧.额钻辅助定位下Lothrop手术. 的筛泡前径路额窦开放 手术中出现1例I侧筛前动脉出血致眶内血肿,额钻辅助定位下的Draf2型手术出现1例l侧眶周青紫.余 病例未发生术中术后严重并发症.结论:筛泡是额窦开放手术中的重要标志,筛泡前径路额窦手术适合大多 数涉及额窦病变的鼻内镜手术,该术式解剖标志清,易辨认,在开放额窦过程中,相对安全有效. 关键词额窦;筛泡;鼻内镜检查 由于额窦的解剖位置特殊,局部变异明显,额 隐窝解剖空间狭窄.导致额窦手术一直为几组鼻窦 手术中最困难的一类,成为鼻窦外科的难点….即 使在鼻内镜手术广泛应用的今天,鼻内径路鼻内镜 下额窦开放手术已经成为额窦手术的首选,但额窦 手术仍有很大的挑战性.额窦手术的挑战性主要有 两个方面,一个是是否能准确的定位和寻找额窦开 口,另一个是如何能安全的开放额窦.我们提出筛 泡前径路额窦开放手术的观点,该手术径路简化了 额窦寻找的范围,减少额窦手术的盲目性,提高了 手术的安全性.本文将该手术径路做一系统的介绍 和阐述. 1对象与方法 1.1研究对象回顾性分析2004年5月至2009 doi:10.3969/j.issn.1006-5725.2010.16.o31 作者单位:210002南京军区南京总医院耳鼻喉一头颈外科 年4月金陵医院耳鼻咽喉头颈外科曾行鼻内镜涉 及额窦手术的病例共546例.其中资料完整完成随 访的病例共435例,男295例,女140例,平均年龄 为37岁(18,67岁).所有患者术前行鼻窦cT扫 描,鼻腔功能评价和常规变态反应学检查.术后随 访3个月以上,平均随访时间为16.3个月(3,46 个月). 术前根据病变的范围和程度,累及额窦病变的 类型,额窦手术的难易程度,阶梯性选择不同的额 窦手术径路和方式.所选用的术式分别为:筛泡前 径路额窦开放手术,额钻辅助定位下的筛泡前径路 额窦开放手术,Draf2型手术,额钻辅助定位下的 Draf2型手术,改良鼻内镜下Lothrop手术.统计手 术径路与方式,额窦病变的类型,前期手术史情况, 术中术后并发症情况,以及术后疗效. 1.2手术方法鼻内镜下筛泡前径路额窦开放手 术的主要步骤如下. 1.2.1中鼻道轮廓化清理中鼻道的息肉,息肉样 组织,肥厚黏膜,暴露中鼻道内清晰可见的各解剖 结构,如:钩突,中鼻甲,筛泡,半月裂. 1.2.2切除钩突下2/3根据准确探及的钩突边 界,完整切除钩突下2/3,注意切勿过深,一方面防 止损伤纸样板,另一方面防止损伤筛泡.此时鼻内 镜可深人中鼻道内观察钩突上1/3与筛泡,中鼻甲 的连接关系. 1.2.3利用钩突上1/3部分寻找和探察额窦开 口切除钩突前上端与中鼻甲的连接处,使中鼻道 前上端呈一个穹隆状的入口.仔细观察钩突内侧与 外侧的气房.钩突外侧的气房为鼻丘气房或额气 房,尚易观察;钩突内侧与中鼻甲时常距离艮近,有 时基本紧贴在一起,此时,需要用剥离子轻轻将钩 突基板外移来进一步深入观察鼻道沟内的气房.然 后可用钝头的额窦探子由后向前,由内向外轻轻探 查额窦,如有深在的感觉,则已探入额窦.如遇术中 难以明确额窦开I:1的情况,可以使用额钻辅助定 位.在水流的引导下确定额窦开口. 1.2.4开放额窦明确额窦开口后,将呈矢状位的 钩突基板尽可能的去处.充分暴露额窦开口,开放 额隐窝.一般情况下,可沿探明的额窦开口,利用探 子或刮匙向前下骨折移位钩突基板,鼻丘及额气房 的内后上骨壁,充分暴露额窦开口. 根据患者的病变范围及性质.依次完成鼻腔鼻 窦其他手术. 1.3术后处理术腔填塞:在额隐窝区域,特别是 中鼻甲前上端与鼻腔外侧壁相交形成的穹隆部填 塞小块涂有复方培它米松软膏的止血绫,然后视出 血情况给予其他鼻腔填塞物.术后24,48h抽出 鼻腔填塞物,出院后1个月内每1,2周1次,随后 每2,4周1次,并根据窦口黏膜水肿和炎症情况 随访频次酌情增减,直至窦口完全上皮化. 1.4疗效评价参考慢性鼻窦炎内镜手术疗效评 定标准.根据患者主诉和内镜下对术腔黏膜的观察 评价手术疗效|2_.我们将患者所有的症状分类为痊 愈,改善,不变和恶化.根据术后随访鼻内镜下的开 口情况.我们又将额窦开口情况分为完全通畅(>术 中开LI直径的50%),部分狭窄(<术中开15直径的 50%)和完全阻塞(无可见的开口). 2结果 2.1手术病例分布情况370例(598侧)行鼻内 镜下筛泡前径路额窦开放手术,43例(56侧)使用 了额钻辅助定位下的筛泡前径路额窦开放手术,l5 例(16侧)行Draf2型手术,5例(6侧)行额钻辅助 定位下的Draf2型手术,2例行改良鼻内镜下 实用医学杂志2010年第26卷第16期 l_~throp手术.435例额窦手术病例中,无前期手术 史者388例.有前期手术史者47例.前期手术史平 均为2.3次(1—9次)不等.额窦病变的类型为:鼻 窦炎鼻息肉412例,额窦黏液囊肿11例,内翻性乳 头状瘤5例,额窦骨瘤2例,额窦霉菌3例,变应性 霉菌性额窦炎2例. 2.2多层螺旋CT额隐窝气房分析结果结构清 晰可辨的cT资料共395例(790侧),鼻丘气房发生 率96.8%(765/790),额气房34.9%(276/790),筛泡 上气房31.9%(252/790),额泡气房1.9%(15/790), 眶上筛房1.4%(11/790),窦间隔气房2.5%(10/ 395). 2.3并发症370例筛泡前径路额窦手术中发生 眶周青紫2例2侧,余无严重并发症.43例使用了 额钻辅助定位下的筛泡前径路额窦开放手术中,出 现1例1侧筛前动脉出血致眶内血肿.即在额钻定 位前出现筛前动脉破裂缩人眼眶内,术中即行眶内 缘切开,筛前动脉结扎止血.l5例行Draf2型手术 无严重并发症,5例行额钻辅助定位下的Draf2型 手术出现1例眶周青紫.2例行改良鼻内镜下 Lothrop手术未发生术中术后并发症. 2.4疗效术后痊愈375例(86.2%),改善42例 (9.7%),无变化18例(4.1%).以最近一次随访为准, 鼻内镜下额窦开口良好(>术中开口直径的50%)为 305例(475/681侧)(69.8%),开口狭窄(<术中开 口直径的50%)69例(107/681侧)(15.7%),开口 闭锁61例(97/681侧)(14.2%),需再次手术者2例 2侧(0.3%). 3讨论 额窦手术的发展历史大约有一百多年.早期因 技术条件限制,考虑到安全性问多采用鼻外径路 手术.20世纪8O年代中期蓬勃发展的鼻内镜外科 技术和高分辨率CT影像技术,促进了鼻内径路额 窦手术的发展.但由于额隐窝区域狭小,解剖部位 特殊,结构复杂和周围气房众多且气化程度不一, 紧邻重要结构.导致目前鼻内镜下额窦手术仍存在 如下几个问题:(1)太过保守,额窦未能真正的开放, 这是导致术后复发,残留炎症重要的原因;(2)解剖 标志不清,由于解剖标志的缺失不清,不能明确额 窦是否开放.残留气房清理的不彻底,导致术后复 发;(3)再就是为了开放额窦,导致一系列的并发症, 或周围组织损伤明显. 传统经典的鼻内镜手术方式为Messkedinger 术式以及Wingand术式,都在开放前筛气房后最 后行额窦的开放手术.前筛气房在开放后,再行额 窦的开放可以获得一个较"宽阔的视野",但破坏 实用医学杂志2010年第26卷第l6期 了很多前筛的解剖结构与标志,使得额窦开口的 辨认困难,手术有一定的风险及盲目性.早在1993 年Loury[]就提出"intactbullasinusotomy"的概念. 适用于局限于更前组筛窦气房的手术.包括额窦,钩 突气房,上颌窦,筛漏斗的切除和开放.Landsberg[43 将这个概念进一步发展.指出对于孤立性额窦炎 可以通过靶向性的内镜径路(atargetedendoscopic approach)开放额窦,保留筛泡,从而在最小创伤的 前提下达到手术目的,这也符合微创伤外科的要 求.我们在此基础上提出的筛泡前径路额窦手术方 式,强调不仅在选择性病例中保留筛泡,在大多数 需要开放额窦的鼻窦炎或其他鼻窦疾病的病例中 也要求在开放筛泡前完成额窦手术,术中利用筛泡 这一相对恒定的标志帮助定位额窦开口. 筛泡是中鼻道比较恒定的解剖标志之一,筛泡 基板为筛泡前壁向前上延伸至颅底的结构.是鼻腔 外侧壁5个基板中的第二基板.其向上附着于颅底 的部分恰位于前颅底前壁与水平部分转折的交界 处,是额隐窝的后边界.筛前动脉大多位于筛泡基 板处或其后2—3mm处.因此其可作为筛泡前径 路额窦开放手术恒定和可靠的解剖标志.术中保留 筛泡基板,在筛泡基板前向上探查额窦时.此时的 探查角度则能最大限度降低探入前颅底的可能.因 筛前动脉多位于筛泡基板的后方.所以术中开放额 窦前保留筛泡基板完整,则可保证术中损伤筛前动 脉的几率最小.根据以上解剖特点,在开放筛泡前 以其为参考标志,在筛泡基板前开放额窦,应该更 具安全性.在本研究中,采用筛泡前径路术式的病 例术中术后均无严重并发症的发生. 尽管筛泡前经路额窦手术强调了筛泡基板的 重要性.但在筛泡前的空间里,钩突和额隐窝气房 仍然是定位和辨认额窦开口的重要标志.钩突基板 呈矢状位走行,与鼻丘气房,中鼻甲,眶纸板,颅底 及筛泡都有密切的关系.LandsbergE]从冠状位cT 研究中将钩突基板顶端的附着方式分为了6型,其 附着方式决定了额窦引流通道的走行位置.Kim和 Yoon的研究则将钩突基板的上部定义为"上筛漏 斗板",其在矢状位上与鼻丘及筛泡均有联系.并认 为上筛漏斗板是开放额窦的关键.在筛泡前径路额 窦开放手术中,要重视钩突上端与筛泡连接的识别 与处理,注意保护筛泡的完整性. 额隐窝气房众多,主要有鼻丘气房,额气房,窦 间隔气房,眶上筛房,额泡气房,筛泡上气房等.鼻 丘气房和额气房为额隐窝前组的气房.鼻丘气房是 影响额窦引流通道中最重要也是最主要的一个气 房.90%以上的个体存在鼻丘气房,通常情况下,需 要切除鼻丘气房的顶后内壁,额气房为鼻丘上方的 气房,发生率为35%左右,它与鼻丘气房一样为额 隐窝气房中的前组气房.在额气房存在的情况下,开 放额窦仍需继续向上切除额气房.才可以通畅额窦 引流通道.窦间隔气房位于额窦的内侧,为发生于 额窦中隔的气房,发生率相对较低(12.4%,14%). 后组的额隐窝气房为眶上筛房,额泡气房,筛泡上 气房.后组的额隐窝气房参与组成筛泡.眶上筛房 和筛泡上气房因其并未从额窦后壁气化人额窦内. 因此并不妨碍以筛泡基板为后界限开放额窦. 有时由于解剖变异明显,筛泡阻碍了额窦的开 放,或者由于其他气房的存在,必须先开放筛泡才 有可能开放额窦.比如额泡气房的存在,其向前上 气化进入额窦后方,导致筛泡气化过度,筛泡基板 向前移位,因此术中必然要开放筛泡.当然,在打 开筛泡后.如果能保留和识别筛泡基板的前上部分. 其仍能作为定位额窦开口的重要参考标志.由于 额泡气房的发生率较低(8.9%,9%),而其他后组 额隐窝气房:眶上筛房(5.4%,62%),筛泡上气房 (15%,36.6%)并不妨碍筛泡前径路额窦开放手 术.因此.筛泡前径路额窦手术适用于绝大多数的 病例,在我们研究的病例中,采用筛泡前径路额窦 手术的病例为370例(598侧). 筛泡前径路额窦手术适合大多数需要开放额 窦的病例,但对复杂额窦病变的病例需要选择更进 一 步的手术方式.可有机选择额钻辅助额窦开口定 位,Draf2型以及改良鼻内镜下Lothrop手术,对于 个别病例需要考虑鼻外径路额窦手术. 我们提倡在常规的涉及额窦的手术中,采用筛 泡前径路额窦开放的手术径路,有利于更加安全可 靠的开放额窦,提高额窦手术的成功率. 4参考文献 [1]FriedmanM,DB,RV.Frontalsinussurgery2004:Updateof clinicalanatomyandSUrgicaltechniques[J].OperatTech OtolaryngolHeadNeckSurg,2004,15(1):23-31. 『2]中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻一鼻窦炎诊断和治疗 指南[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(1):6—7. 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