新式内镜微创保胆取石术初步探讨

新式内镜微创保胆取石术初步探讨 蝗直垄垡堕压之 塑垫!!生曼旦箜!!鲞笙!塑垡!鲤竺丛鲤!望堡!i!i堡也曼!竖I旦，垒P!:垫!!!!尘:!!堕!:兰 91 ??论著?? 新式内镜微创保胆取石术初步探讨 邹衍泰周杰 【摘要】 目的探讨新式内镜微创保胆取石术的I临床应用价值。方法 回顾我院在 本 2007年12月一2010年6月收治30例胆囊结石采用内镜微创保胆取石术的I临床资料。结果 组30例，29例取石成功，l例失败 因胆囊隔膜结石嵌顿而中转胆囊切除术 。术后无并发症发 生。术后随访6―36月，胆囊结石复发1例 术后1年 。结论内镜微创保胆取石术具有安全性 高、操作简单、患者创伤小、并发症少等优点，结石复发率低，适合胆囊功能良好的患者。 【关键词】胆囊结石;胆道镜;微创保胆治疗 中图分类号:R657(4 文献标识码:A 文章编号:1009―976X 2011 02―0091―02 ofnew invasive Preliminaryinvestigationtypeendoscopicminimally conserving-gallbladder lithotomy2舀“Yantm，27易配Jie(Correspondingauthor:Zhou(胎，Email: 7易巧ieOl@medmail(com(c疗 of Medical DepartmentHepatobiliarySurgery，NanfangHospital， SouthernUniversity，Guangzhou， 510515 To the valueofnew 【Abstract】Objectivesinvestigate type applied endoscopicminimaUy invasive bladder FromDecember2007toJune clinicaldata conserving-galllithotomy(Methods 2010，the with of30cases received bladder cholecystolithiasis minimally(incasive endoscopic conserving―gall were 30 were lithotomyanalyzedretrospectively(ResultsAmongcases， lithotomyesperformedsuccessfully in29cage8(And1 caseof Was ofincarcerated stone(the lithotomyfailing Because cysticdiaphragm Wastransferredto Wasfoundafter patient opencholccystectomy(Nocomplication operation( time from in 6-36months(Recurrenceof Was 1case Postoperativefollow―upranged cholecystolithiasis one after Conclusions invasive bladder year operation( Endoscopicminimally conserving―gall trauma，few andalowerrecurrence lithotomypossessessafety，simplemanipulation，lesscomplication rate witIl ofstone(Itissuitableto a functionof bladder( pafiens good gall 【Keywords】 invasive cholecystolithiasis;Choledochoscope; Minimallyconserving-gallbladder therapy 虽然腹腔镜胆囊切除术 LC 和开腹胆囊切除患者在暑期均无糖尿病，高 血压，心肺肝肾功能无 术 oc 被认为是治疗胆囊结石的金，但胆囊的异常，无肝硬化腹水及无凝血功能障碍。 切除可引起一系列远期副作用。新式内镜微创保胆 1(2手术方式 取石术则是试图保留胆囊及其功能。我院2007年 全身麻醉下于右肋缘下、胆床底体投影位 置，切开皮肤3,4cm分层切开入腹，用组织钳将 12月。2010年6月为30例胆囊结石患者行内镜微 创保胆取石术(疗效尚满意。现报告如下。 胆囊底部拖至切口外，缝线牵引。于胆囊底部切1 cm左右切口，吸出胆汁，置人软性纤维胆道镜，用 l资料与方法 网篮套取结石。冲洗胆囊腔仔细检查确认胆囊腔 1(1 临床资料 内无结石存留。观察胆囊开口处有黄色胆汁冒出。 本组30例。男14例，女16例;年龄19,73 4―0无损伤可吸收线缝合胆囊切口。一般无需留 岁。均为有症状胆囊结石。胆囊功能检查主要依据 置腹腔引流管，遂层关腹。 B超检查，经证实胆囊排空和浓缩功能良好。所有 2结果 本组30例，29例取石成功，l例失败 因胆囊 作者单位:510515广东广州南方医科大学南方医院惠侨 楼肝胆外科 隔膜结石嵌顿而中转胆囊切除术 。手术历时30, 90分钟。无术中大出血，无术中胆道、肠管损伤。 通讯作者:周杰E―mail:zhoujieOl@medmail(tom(cn 万方数据 术后无手术并发症发生。术后24小时内恢复胃肠 “结石复发率”高的假象，损害了“保胆取石术”的 功能，可进食、下床活动。术后住院4―9天。术后随 名声。因此，所谓旧式保胆取石术“结石复发率” 高，其实是结石残留率高。不过这种保胆取石术现 访6―36月。B超检查发现1例胆囊结石复发 术 后1年 。 已被取代。 新式内镜保胆取石术运用“胆道软硬镜联合 3讨论 取石”，术中仅用配套的网篮和活检钳等，可将结 3(1保胆还是切胆 石“一网打尽”，则结石残留率低，结石复发率也 “胆囊切除术”长期作为治疗胆囊疾病的“金 低。 标准”，有其一定的理论基础。1886年西方外科大 3(3新式内镜微创保胆取石术的技术优势 新式微创保胆取石术在技术上可行的，操作 师Eangenbuch总结经验时指出:“对于胆囊结石 的治疗，应当施行胆囊切除，不仅仅因为它含有结 难度不大，也是非常安全的，完全避免了胆管损伤 石，而且它还能生长结石” 著名的“温床学说” 。 的可能，创伤小，术后恢复快。并发症少见[3，引，如胆 在传统的观念中，胆囊结石、胆囊息肉首选的治疗 漏、胆道出血、残石、切口感染等;其并发症发生率 方法是胆囊切除术。传统观念认为:胆囊没有重 0(59, 1,170 -14(3, 9,63 。 要功能，切除胆囊就再不可能复发胆囊结石。也再 保胆术后确有“结石复发”之忧。刘京山等[3】 不用担心息肉癌变了。 报道的10一15年胆囊结石复发率为10(11,。保 但是，人们也注意到切除胆囊可能会引起一 胆手术后 发生胆囊结石。可再行腹腔镜胆囊切除 系列的远期副作用:1(消化不良。腹胀腹泻;2(消化 术。 液返流:返流性胃炎、食管炎:3(胆总管结石发生 熟练而细致的胆道镜操作技术是保胆取石成 率增加:4(胆管损伤率增加:5(结肠癌发生率增加 功的关键。为了降低结石复发率，彻底取净胆囊 次级胆酸学说 ;6(胆囊切除术后心理障碍;7(胆 内结石。张宝善等„提出:?取石内镜一定是软性 囊切除术后综合征等。胆囊切除术导致医源性胆 胆道镜(可以做到哪里有结石就可以到达哪里取 管损伤的风险依然存在。一旦发生，后果严重;其 石。?取石时，不许用钳子夹，不许用刮匙刮，避免 发生率约0(18―2(30,。 结石破碎(漏掉碎屑，只许用结石网篮套取，要将 张宝善等„通过20多年的临床研究认为:胆 结石完整细心地取出胆囊之外。?要求一定要探 囊是一个十分重要的消化器官(除了具有浓缩、收 查到胆囊管开口处，并有胆汁源源流出为止。 缩和调节缓冲胆管压力外(还是一个复杂的化学 3(3新式内镜微创保胆取石术的适应症和禁忌 和免疫功能器官。一般认为胆囊功能包括:1(贮存 证 功能;2(浓缩功能;3(收缩功能;4(分泌功能;5(免 对胆囊结石患者的治疗方式要因“人 病者, 疫功能:6(对消化功能有重要影响;7(对胆道流体 医者 ”而异。因“胆”而异。一般认为微创保胆取石 压力有重要的调节作用。因此(保留功能良好的胆 术主要适用于?有症状或无症状的非充填性胆囊 囊对人体应该是有益处的。胆囊不是可有可无，更 结石患者。胆囊慢性炎症较轻、胆囊壁厚度小于3 不应轻易废除。 mm、松驰性好、胆囊管和胆总管都通畅的患者。? 切除胆囊，丧失了胆囊生理功能，可以引起一 胆囊造影检查或超卢脂餐试验证实胆囊浓缩及收 系列生理障碍(而保胆取石保留了胆囊的生理功 缩功能良好。?患者保胆意向强烈。 能，提高了生活质量。荣万水报告[2]通过对腹腔镜 下列情况不宜行保胆手术:?胆囊壁厚(炎症 胆囊切除术和保胆两组患者同一周期内生存质量 水肿较重、胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿等。?胆结 值的测定和调查(结论是内镜保胆取石较腹腔镜 石并胆管结石或泥沙样结石。?胆囊萎缩。?胆囊 胆囊切除术术后恢复快，生存质量高。 腺肌病或胆囊壁有增厚，不能排除胆囊恶性病变 3(2新式内镜微创保胆取石术与旧式保胆取石 者。?超声检查证实胆囊有分隔者。 术的比较 但是，各人对于保胆取石术的适应症和禁忌 旧式保胆取石术是指在纤维胆道镜问世并应 证的看法也不尽一致。例如: 1 结石嵌顿于颈部 用于胆道外科之前，开腹将胆囊切开，用取石钳盲 者，有报道可采用激光击碎结石后取出，也可行胆 目取石的术式。旧式保胆取石术是“盲探法”取石。 囊颈部切开取石成型术[6 3，或中转胆囊切除术。 属于“盲人摸象”。结石遗漏在所难免。结果，造成 2 对于有上腹部手术史的患者，有 下转第128页 万方数据 128 fixationoflumbarburstfractures 2 :104―109( segment usingpedicle outcomes fixationatthelevelofthe Pa [19]YuSW，Fang IC(eta1(Sursical KF，Tseng of fixationforthoracolumbarfracture 1976 ，2007，32 14 : 1503-1507( short―segment Med 『24]范志丹，夏虹，昌耘冰， 等(伤椎传统短节段椎弓根 dislocation[J](ChangGung J，2002，25 4 :253― 259( 螺钉固定与附加椎弓根螺钉固定后椎体生物力学稳 [20]李晶，吕国华，王冰，等(胸腰椎骨折脱位伤椎固定的 定性的比较[J](中国组织研究与临床康复， 2008。12 26 :5011―5014( 可行性研究[J](中华骨科杂志，2005，25 5 :293― 296( P( Fracturesofthoraeolumbar 『25]DefinoHL， Scarpam 2005，36 [21]吴卫平，楼列名，史永振，等(经骨折椎椎弓根直接复 spine:monosegmentalfixation[J](Injury 位固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J](脊柱外科杂志， Suppl(2:B90―7( 2007，5 4 :206―217( [26]海涌，鲁世保，王庆一，等(单节段伤椎椎弓根螺钉内 [22]唐灿锐，谭建基，莫浩伟，等(三平面固定治疗胸腰椎 固定治疗胸腰段骨折[J](首都医科大学学报，2008， 骨折的疗效观察[J](国际医药卫生导报，2007，13 29 6 :686―689( 16 :70-72( 收稿日期:2011―03―08 a1(Short― [23]MaharA，Kim M，et C，Wedemeyer 上接第92页 人认为不适合保胆术(另有人主张在腹腔镜下松 rl 纠1J 荣万水(内镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术对患者 解粘连后，仍可保胆。 25( 总之。在人们对于生活质量要求越来越高的 列1J 汪海(张莹(腹腔镜保胆取石术后发生延迟性胆漏及 今天，保留具有功能的胆囊将成为了人们追求的 目标。保胆术既能达到取净胆囊内结石的目的(又 853( 保留了有功能的胆囊，具有并发症少、微创、安全、 r【rL 引1J 王惠群，傅贤波(我国内镜微创保胆取石术的发展现 可重复性强等优点。真正实现“以人为本”的微创 人文理念，是未来胆囊结石、胆囊息肉疾病的一个 485( 治疗方向。但是。目前开展的医院和报道的病例数 rL纠1J 刘京山，李晋忠，赵期康(纤维胆道镜下胆囊切开取 不够多，仍需要大量病例的远期疗效观察和循证 石保胆治疗胆囊结石612例随访结果分析[J](中华 医学的论证。随着研究的深化和技术的提高，将来 外科杂志，2009，47 4 :279―281( 或许能成为治疗有功能胆囊结石的首选术式。 rl 叫1J 梁法生，赵世芬，姜万维(腹腔镜胆囊颈部成型术在 保胆取石术中的应用:附6 例报告[J](中国普通外 参考文献 科杂志，2009，18 3 :301―302( 收稿日期:2011-04―01 [1]张宝善(内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石[J](中国 内镜杂志，2002，S 7 :1-4( 万方数据