125碘粒子知情同意书125碘粒子知情同意书
驻 马 店 市 中 心 医 院
125I粒子植入术前知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 科室:
房号: 床号: 住院号:
诊断:
影像导向下125I粒子植入术是肿瘤局部治疗的新方法,具有控制肿瘤、缓解症状、减轻痛苦、延长生命的作用,已成为肿瘤综合治疗的重要手段之一。但该手术术中及术后可能发生以下一些意外和/或并发症,特向患者以及家属(或单位)阐明:
1( 麻醉意外,严重者可导致休克;
2( 术中使用药物过敏引起皮疹、喉头水肿、窒息等,严重者可引起过敏性休克
; 危及生命
3( 手术应激促...
125碘粒子知情同意书
驻 马 店 市 中 心 医 院
125I粒子植入术前知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 科室:
房号: 床号: 住院号:
诊断:
影像导向下125I粒子植入术是肿瘤局部治疗的新方法,具有控制肿瘤、缓解症状、减轻痛苦、延长生命的作用,已成为肿瘤综合治疗的重要手段之一。但该手术术中及术后可能发生以下一些意外和/或并发症,特向患者以及家属(或单位)阐明:
1( 麻醉意外,严重者可导致休克;
2( 术中使用药物过敏引起皮疹、喉头水肿、窒息等,严重者可引起过敏性休克
; 危及生命
3( 手术应激促使发生的心、脑血管意外,严重者可引起心衰或肢体感觉运动功
能障碍,甚至死亡;
4( 手术无法按既定
完成需变更处理;术前不可预知事件发生造成身心创
伤;
5( 引起气胸或血气胸;肠道、脏器损伤造成肠道破裂穿孔、胰瘘、腹膜炎; 6( 血管损伤引起大出血、失血性休克,甚至危及生命;
7( 肿瘤沿针道种植、肿瘤破裂出血;
8( 术后可出现发热、感染、胸痛、咳嗽、咯血等;
9( 粒子移位,致异位栓塞,如脑梗塞,肺栓塞,肢体末端栓塞; 10.肿瘤复发或进展;
11.其它
我们的医护人员将严格按照规程进行介入操作治疗,努力避免上述意外和并发症的发生。在发生上述意外和并发症时会采取积极地治疗补救
,同时敬请患者家属(或单位)谅解。并保证在出现上述并发症时,不追究医务人员的责任。如同意介入治疗,请您签字,谢谢。
病人或委托人签名: 经治医师签名:
年 月 日
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