125碘粒子知情同意书

125碘粒子知情同意书 驻 马 店 市 中 心 医 院 125I粒子植入术前知情同意书 姓名: 性别: 年龄: 科室: 房号: 床号: 住院号: 诊断: 影像导向下125I粒子植入术是肿瘤局部治疗的新方法，具有控制肿瘤、缓解症状、减轻痛苦、延长生命的作用，已成为肿瘤综合治疗的重要手段之一。但该手术术中及术后可能发生以下一些意外和/或并发症，特向患者以及家属(或单位)阐明: 1( 麻醉意外，严重者可导致休克; 2( 术中使用药物过敏引起皮疹、喉头水肿、窒息等，严重者可引起过敏性休克 ; 危及生命 3( 手术应激促使发生的心、脑血管意外，严重者可引起心衰或肢体感觉运动功 能障碍，甚至死亡; 4( 手术无法按既定完成需变更处理;术前不可预知事件发生造成身心创 伤; 5( 引起气胸或血气胸;肠道、脏器损伤造成肠道破裂穿孔、胰瘘、腹膜炎; 6( 血管损伤引起大出血、失血性休克，甚至危及生命; 7( 肿瘤沿针道种植、肿瘤破裂出血; 8( 术后可出现发热、感染、胸痛、咳嗽、咯血等; 9( 粒子移位，致异位栓塞，如脑梗塞，肺栓塞，肢体末端栓塞; 10.肿瘤复发或进展; 11.其它 我们的医护人员将严格按照规程进行介入操作治疗，努力避免上述意外和并发症的发生。在发生上述意外和并发症时会采取积极地治疗补救，同时敬请患者家属(或单位)谅解。并保证在出现上述并发症时，不追究医务人员的责任。如同意介入治疗，请您签字，谢谢。 病人或委托人签名: 经治医师签名: 年 月 日