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【doc】甲状腺良性肿瘤致腺体Ⅱ°~Ⅲ°肿大手术径路探讨

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【doc】甲状腺良性肿瘤致腺体Ⅱ°~Ⅲ°肿大手术径路探讨【doc】甲状腺良性肿瘤致腺体Ⅱ°~Ⅲ°肿大手术径路探讨 甲状腺良性肿瘤致腺体??,??肿大手 术径路探讨 ?2720?JournalofQiqiharMedicalCollege,2008,Vo1.29,No.22 甲状腺良性肿瘤致腺体?.,?.肿大手术径路探讨 吴小忠杨民王俊德 【摘要】目的探讨甲状腺良性肿瘤致腺体?.,?.肿大时行腺叶切除手术径路方式的选择.方 法采用联合入路手术行?.,?.甲状腺肿腺叶切除术56例,并与同期临床资料相似采用传统手术入 路的病例组相比较.结果联合入路组患者平均手术时间为1.6...
【doc】甲状腺良性肿瘤致腺体Ⅱ°~Ⅲ°肿大手术径路探讨
【doc】甲状腺良性肿瘤致腺体Ⅱ°~Ⅲ°肿大手术径路探讨 甲状腺良性肿瘤致腺体??,??肿大手 术径路探讨 ?2720?JournalofQiqiharMedicalCollege,2008,Vo1.29,No.22 甲状腺良性肿瘤致腺体?.,?.肿大手术径路探讨 吴小忠杨民王俊德 【摘要】目的探讨甲状腺良性肿瘤致腺体?.,?.肿大时行腺叶切除手术径路方式的选择.方 法采用联合入路手术行?.,?.甲状腺肿腺叶切除术56例,并与同期临床资料相似采用传统手术入 路的病例组相比较.结果联合入路组患者平均手术时间为1.6h,术后平均引流量35ml,平均住院时 间5.2天,手术后平均随访39个月无喉返神经损伤,甲状旁腺功能低下等并发症出现.与传统入路组 相比较,手术时间,术后引流量以及术后并发症发生率均明显降低(P<0.05).结论联合入路法是甲 状腺良性肿瘤致腺体?.,?.肿大行腺叶切除术的理想手术径路. 【关键词】甲状腺良性肿瘤甲状腺叶切除术联合入路颈白线入路胸锁乳突肌内侧筋膜间 隙入路 甲状腺良性肿瘤是临床常见的疾病,手术治疗是重要的 治疗.传统的甲状腺手术入路是颈前低位弧形顺皮纹切 .甲状腺肿,传统手 口,经颈正中颈白线入路法].对?.,? 术入路存在创伤大,易出血,费时,术后患者颈部疼痛感明显 等诸多不足.我们从2004年6月,2008年6月采用经胸锁 乳突肌前缘联合颈白线人路(以下简称联合人路)对巨大甲状 腺良性肿瘤致腺体?.,?.肿大56例患者成功安全地行腺 叶切除,获得了满意的疗效,与传统人路相比较,具有一定的 优势.现报道如下. 1临床资料 1.1一般资料甲状腺良性肿瘤行手术105例,按手术入路 分为联合入路组和传统人路组.联合入路组56例,其中男性 8例,女性48例;年龄21,76岁,平均(36.5士5.2)岁,患侧 叶?.肿大33例,?.肿大23例,既往有同侧手术史l1例.传 统手术组49例,男性1O例,女性39例;年龄33,69岁,平均 (43.4土3.7)岁;甲状腺I.,?.肿大不等,既往有甲状腺手 术史8例. 1.2辅助检查术前行B超检查;有局部压迫症状或存在 胸骨后甲状腺肿作CT检查;气管移位或甲状腺肿块位于胸 骨后时,摄气管M—V片,了解有无气管软化.联合入路组 影像学检查瘤体均大于5cm×5cm,其中下极伸入胸骨后形 成胸内甲状腺肿(I型)5例.传统手术组瘤体大小4.7, 5.8cm,伴有胸内甲状腺肿2例.手术前常规检查甲状腺功 能相关指标FT3,FT4,TSH,TgAb,TPOAb,甲状腺功能异 常者,术前先行调整.术后常规行石蜡切片病理检查:联合入 路组单纯性腺瘤和囊腺瘤4O例,甲状腺功能亢进症4例,结 节性甲状腺肿12例,其中伴有桥本病4例.传统手术组腺瘤 17例;甲状腺功能亢进症3例;结节性甲状腺肿29例,其中 伴有桥本病9例. 2手术方法 常规经气管插管静脉复合麻醉下手术.手术步骤:肩下 垫高,仰卧过伸位,头稍偏向患侧,切口颈前低位,顺皮肤弧形 切开皮肤,皮下筋膜,颈阔肌,上下游离足够宽的皮瓣.1)联 合入路组:在患侧胸锁乳突肌内侧缘与带状肌之间电刀锐性 分离足够长后,在胸锁乳突肌深面解剖出颈血管神经鞘后向 外侧推开,直达患侧甲状腺包膜.切开颈白线并与侧方入路 相会师,即可获得一充分的显露.根据病变位于腺体的具体 部位,逐一分离处理甲状腺血管.并常规全程暴露喉返神经 作者单位:江苏省宜兴市第二人民医院普外科(吴小忠,杨民) 复旦大学附属上海肿瘤医院头颈外科(王俊德) 邮编214221收稿日期2008,10—13 和其背面的甲状旁腺,以免造成永久性喉返神经损伤和甲状 旁腺误伤.二次手术为避免颈白线进路解剖瘢痕粘连易出 血,需优先从侧方先解剖.如遇双侧甲状腺切除,可在一侧完 成后再进行对侧,入路同上.2)传统颈白线入路:因瘤体较 大,需同时离断患侧舌骨下肌群,探查甲状腺肿范围,侧叶切 除手术原则与联合组相同. 3统计学方法 采用四格表卡方检验法比较两组问手术时间,术后引流 量及并发症发生率,P<0.o5示差异有统计学意义. 4结果' 手术时间:联合组平均1.6h,传统组平均2.3h,联合组 小于传统组(P<0.05).术后引流量:联合组2O,60ml,平 均35ml;传统组30,85ml,平均65ml;联合组小于传统组 (P<0.05).联合组无喉返神经,甲状旁腺损伤,术后出血病 例.传统组术后出血2例,分别为离断之舌骨下肌群渗血和 颈阔肌皮瓣活动性出血各1例,需再次手术止血.单侧喉返 神经损伤暂时性3例,永久性损伤2例,喉上神经损伤1例. 联合组并发症发生率低于传统组(P<0.01).两组患者均随 访至2008年6月,手术后均未发现复发性甲状腺结节;喉返 神经损伤以及喉上神经损伤患者l豳床症状均消失;2例永久 性单侧喉返神经损伤患者查声带固定. 5讨论 胸锁乳突肌内侧筋膜间隙:颈深筋膜浅层深叶包绕舌骨 下肌群形成的筋膜鞘在两侧与包绕胸锁乳突肌的颈深筋膜浅 层相连处为胸锁乳突肌内侧筋膜间隙.其深面即是与之紧邻 的内脏筋膜壁层,从该间隙切入即可直接显露甲状腺外侧间 隙中的疏松结缔组织_1]. 传统术式:传统的甲状腺手术是在颈阔肌分离完成后切 开颈白线,大约近9O的甲状腺手术中,切开颈白线后用甲 状腺拉钩将患侧舌骨下肌群向侧方牵开便可获得适当的显露 病变来完成手术.此入路方便快捷,出血少创伤也较小.但 当瘤体或甲状腺肿?.,?.肿大时,尤其是瘤体位于甲状腺 背侧,上极,以及下极延伸至胸骨后方,传统人路需同时离断 该侧舌骨下肌群和颈深筋膜来获得满意的暴露,手术结束 时再缝合横断的肌群.术后患者早期颈部活动时有牵涉痛, 常处于强迫屈颈体位,影响了功能的恢复.同时颈部肌肉横 断后,使得颈部血管淋巴管遭受了一定的破坏,手术后颈部组 织肿胀十分常见,并易发生颈阔肌皮瓣与缝合的舌骨下肌群 粘连,加重了颈部活动障碍.相对而言,术后引流的渗血量 多,远期常有可触及的皮下硬结,切口不平整影响美观之弊 端. 齐齐哈尔医学院2008年第29卷第22期 腹腔镜手术治疗休克型输卵管妊娠的临床分析 蔡中华林方李旎 tM要】目的探讨腹腔镜手术治疗休克型输卵管妊娠的安全性,时比不同术式,手术后引流的选 择及失血量大小对术后恢复情况的影响.方法对我院收治87例输卵管妊娠伴低血容量性休克进行 回顾性分析:分为:1)手术方式:输卵管切除组52例,输卵管线性切开取胚术35例;2)放置引流组45 例,未放置引流组42例;3)腹腔失血量>1200ml或血红蛋白<80g/L21例,其它有休克表现但失血量 少于1200ml或血红蛋白>80g/L66例为时照组,比较手术时间,术后恢复及住院天数.结果87例 全部治疗成功,无术中转开腹.手术方式在手术时间上,手术后并发症有差异(P<0.05),在其它方面 无差异(P>0.05);放置引流管组在术后自行排尿及肛门排气时间均较未放置组短(P<0.O1),并发 症少(P<0.05);腹腔出血量>1200ml或血红蛋白<80g/L,较对照组手术时间,排尿排气时间,住院 天数延长,并发症多(P<0.05).结论腹腔镜手术治疗休克型输卵管妊娠是安全的,输卵管切除较输 卵管线性切开取胚组手术时间短,并发症少.手术后放置引流管可减少并发症加快恢复.当腹腔出血 量>1200ml或血红蛋白<8Og/L时应积极输血促进恢复,减少并发症. 【关键词】腹腔镜手术输卵管妊娠失血性休克;I流 腹腔镜手术因其创伤小,恢复快,术后疼痛轻等优点,现 已在妇科手术中广泛应用.腹腔镜手术已成为异位妊娠首选 治疗方法之一I1].但对异位妊娠休克型患者因血液动力学不 稳定,是否用腹腔镜手术尚存在一定争议.随着腹腔镜技术 日益成熟,有学者认为具备熟练腹腔镜操作技术对休克型输 卵管妊娠行腔镜手术是安全的I一.现将我院应用腹腔镜手术 治疗休克型输卵管妊娠全部获得成功的87例报道如下. 作者单位:福建省厦门市第二医院妇产科 通讯作者:蔡中华,E—mail:wdguo@xmu.edu.cn 邮编361021收稿日期2008,09—25 1资料与方法 1.1资料2004年1月~2007年12月,我院腹腔镜治疗输 卵管妊娠87例,年龄19,41岁,已育38例,未育49例,其中 放嚣节育器3例,输卵管结扎术后2例,明确有头晕,心悸,出 冷汗,脉快,血压低,四肢凉甚至晕厥等休克表现.2例输卵 管妊娠保守性手术后再次妊娠发生宫外孕. 1.2方法使用电视腹腔镜手术系统,采用静脉复合硬膜外 麻醉,很少数全身麻醉下进行.穿刺孔为脐下约10cm.COz 气腹压力12,14mmHg,采用套扎单极电切双极电凝或0/2 可吸收线缝扎止血.引流管直径10mm,放置道格拉斯窝. 颈白线联合胸锁乳突肌内侧筋膜间隙入路术式:由于不 离断舌骨下肌群,明显地减少了手术的创伤,避免了因横断颈 前肌群所可能会发生的一系列并发症,和传统术式比较,联合 术式组患者术后颈部疼痛轻,能早期颈部活动,引流量少于传 统组,远期颈部触摸无离断缝合肌群瘢痕增生和粘连所导致 得结节感,切口光整柔软,这对易患甲状腺疾病的中青年女性 而言尤为重要. 甲状腺手术后最重要的并发症是喉返神经损伤以及继发 性甲状旁腺功能低下.术者对甲状腺及周围的解剖熟知非常 重要.但巨大甲状腺包块常常将喉返神经及甲状旁腺推移移 位,增加了损伤的可能性(本研究统计联合入路组发生2例永 久性喉返神经损伤,其解剖位置均异于常规).此时除需要术 者的仔细操作外,手术入路也非常重要.改良术式充分发挥 了胸锁乳突肌内侧入路和颈白线入路两者各自暴露病变的优 点:胸锁乳突肌内侧入路可直接显示甲状腺外侧叶间隙及甲 状腺中静脉,甲状腺上下动脉,从而使侧方及背面甲状旁腺, 喉返神经的解剖分离辨认有明显优势,减少了误伤的机会. 再与简单快捷颈白线进路联合,显露甲状腺峡部及甲状腺下 极,开阔满意的术野,即使是瘤体较大仍操作方便,不增加手 术时间.一旦术中发生大出血等,可迅速压迫颈内血管鞘止 血.另对于颈部甲状腺肿巨大突向胸骨后前上纵隔延伸,形 成所谓继发性胸内甲状腺肿,未完全进入胸骨后者(I型),改 良进路亦可安全顺利地切除.对于甲状腺二次或多次手术, 由于前此手术所造成的瘢痕粘连,不易辨清解剖关系,易造成 导致术野出血多,喉返神经,喉上神经外支,甲状旁腺损伤等, 国外文献也多报道甲状腺二次手术并发症发生率明显升 高||].联合人路术式更有优势:首先经颈侧人路,由外向内 再甲状腺与颈前肌群之间相对正常的解剖间隙分离,因为通 常此处粘联较轻,并在此引导下作颈白线切开,两者会合,再 接常规行病变腺体切除.本研究统计的联合入路组11例再 次手术患者,均无术后活动性出血,喉返神经以及甲状旁腺受 损的表现. 综上所述,对于甲状腺肿瘤致腺体?.,?.肿大时行腺 叶切除术(单侧或双侧),胸锁乳突肌前缘进路联合颈白线入 路具有显露满意,创伤小,出血少等诸多优点,降低了喉返神 经和甲状旁腺的误伤机会,避免了离断颈部肌群所引起的并 发症,是较理想的手术进入方式. 参考文献 [1]张为龙,钟世镇.临床解剖学丛书头颈部分册[M].北京:人民卫 生出版社,1996:356—357 [2]BlissRD,GaugerPG,DelbridgeLW.SurgeonSapproachto thethyroidglandsurgicalanatomyandtheimportanceoftech— nique[J].WorldJ,Surg,2000,24(8):891 E3]吴立平,王立,张利华,等.甲状腺次全切除手术入路的改进及意 义[J3.中国临床解剖学杂志,2003;21(5):519--520 [41ReeveTS,DelbridgeL,BradyP,eta1.Seondarythyroidect0一 my:atwenty—yearexperiencerJ].WorldJSurg,1988,12: 449——453 [5]GibelinH,SierraM,MothesD,eta1.Riskfactorsforrecur— rentnodulargoiterafterthyroidectomyforbenignthyroiddis— ease:case—controlstudyof244patientsEJ].WordJSurg, 2004,28(11):l079—1082
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