【doc】 多发性非恶性骨质破坏误诊为骨转移瘤3例分析

【doc】 多发性非恶性骨质破坏误诊为骨转移瘤3例分析 多发性非恶性骨质破坏误诊为骨转移瘤3例 分析 中国误诊学杂志2005年9月第5卷第11期ChineseJournalofMisdiagnostics.September2005.Vol5No.11 压治疗效果显着.而甲旁低无上述表现,尽管甲旁低有抽搐,但 抽搐前后状态没有明显变化,并且血生化离子检测可以提供很 好的线索,使我们能全面认识疾病.治疗时用镇静药并不能止 痉,用钙剂注射后立刻能见效J. 对于年长儿,癫痫大发作与甲旁低的癫痫样抽搐有时很难 鉴别.癫痫患儿脑电图常有癫痫波出现,血生化离子大多正常, PTH正常等.而甲旁低患儿抽搐,血钙减低,血磷升高,脑电图 可有癫痫波样波形,但血钙正常后脑电图异常波形消失,脑CT 可有基底结钙化,PTH减低等.至于在婴幼儿时期发病的甲旁 低患儿如何与佝偻病,手足搐搦症相鉴别,主要基于是否有骨 骼的X线变化,以及血中PTH,血钙,血磷是否有变化,如果骨 骼呈佝偻病样改变,伴有血钙降低和血磷正常,应诊断为佝偻 病;如果骨骼无变化,血钙减低,血磷升高,应怀疑为甲旁低,并 进一步检查PTH营养性佝偻病多伴血磷降低. 本组中3例进行1a左右的随访,其中2例在开始的时候 按甲旁低规则用药,临床没有抽搐发作,自行停药后不久又发 作,再次规则用药后又缓解.另1例为5月龄大的婴儿,确诊后 进行规则治疗2个月,擅自停药后2周因突然抽搐窒息死亡. 本组误诊原因:(1)对本病认识不足:从主观上讲有些儿科 医生,尤其是年轻医生对本病没有足够重视或缺乏认识,一旦 遇到抽搐患儿,总是考虑为神经系统感染性疾病,尤其是伴有 某些诱因如发热时更是如此,因而忽略了甲旁低;(2)甲旁低临 床表现不典型:该病没有属于自己的特征性临床表现,虽然以 无热惊厥为首发症状,但这也是绝大多数神经系统疾病的临床 表现,不足以作为确诊依据.从本组诊断情况来看,真正确定诊 断需要依赖实验室检查以及其他相关检查,并且要排除癫痫, 维生素D缺乏性佝偻病,低镁血症等疾病;(3)家庭因素:有些 患儿家庭经济困难,不能完成所有的相关检查,甚至有些家长 拒绝作化验检查,这也给诊断带来困难;(4)对于不发热而出现 抽搐的患儿,门诊先做ECG检查,可以立即发现S—T断延长,T 波后移而发现低钙,进一步查血钙,血磷,若血钙降低,血磷升 高即能做出甲旁低的诊断. 【参考文献】 [1]吴瑞萍,胡亚美,江载芳,主编.诸福棠实用儿科学[M].第6版.北 京:人民卫生出版社,l996.1959一l964. [2]高绪文,李继莲,主编.甲状腺疾病[M].北京:人民卫生出版社. 1999.2l3—227. 收稿日期:2005—05—19;修回日期:2005—06—22责任编辑:郭怀勇 多发性非恶性骨质破坏误诊为骨转移瘤3例分析 孙建国,胡义德,孙恒文,谢启超 【主题词】骨肿瘤/诊断;骨疾病/诊断;误诊 【中图分类号1R681.04【文献标识码】B 一 些非肿瘤性疾病可能引起多发性骨质破坏,临床症状以 及影像学表现常常与转移性骨肿瘤非常相似,很容易误诊为转 移性骨肿瘤.现将所遇误诊3例分析如下. 1病例报告 例1:女,25岁.因右胸部疼痛1个月于2001—11—2O人院. 患者于2001一10无诱因出现右胸部疼痛,胸部正侧位片示:右侧 4,8肋骨骨质膨胀性改变,左侧9肋可疑改变.胸部CT显示: 胸部双侧多肋,胸椎,腰椎及骶骨及胸骨骨质呈膨胀性破坏改 变考虑转移性骨肿瘤可能性较大.人院后行肝肾功能,骨穿, ECT全身骨骼显像,甲状腺彩超,妇科B超,头颅CT检查均未 见异常.在局麻下行右第8肋活检术.病理报告:骨质增生,硬 化,未见肿瘤.临床诊断:多发性肋骨钙化.术后给予抗炎,止 血,止痛等治疗,病情好转于2001—12—04出院,随访6个月病情 稳定. 例2:女,26岁.因腰部疼痛4个月,心累,气促3个月于 2003—04—03人院.患者于2002—12无诱因出现腰部疼痛,逐渐加 重,并出现胸闷,活动后气促,踝关节水肿,当地医院按贫血治 疗无效,腰椎CT示:腰骶部,骨盆骨质破坏,腹膜后淋巴结肿 大;ECT骨骼显像示:腰椎,骨盆等多发性骨转移瘤可能性大. 作者单位:第三军医大学新桥医院全军肿瘤中心,重庆400037 【文章编号】1009—6647(2005)ll一214O—O2 转诊我院,腰椎及骶髂关节螺旋CT提示:L椎体,骶骨及双侧 髂骨多个层面骨质呈溶骨性改变,椎间隙,附件,骶髂关节间隙 未见异常,骶髂关节周围软组织肿胀;胸部X线片提示:陈旧性 双上肺肺结核;腹部,盆腔超声未见异常.经后路行双骶髂关节 病灶清除,植骨融合术.冰冻切片及病理诊断:骶髂关节慢性非 特异性炎症,局部慢性肉芽肿性炎.临床诊断:多发性骨结核. 术后予以制动,抗痨,止血,消肿等治疗,病情好转于2003—05— 29出院,院外继续抗痨1a,病情稳定. 例3:男,29岁.因胸背部及双侧季肋部疼痛伴全身乏力1 个月于2004—09—2O人院.2004—08无诱因出现胸背部疼痛,双下 肢无力,胸部X线片及CT发现左侧第4,5肋骨近腋中线处,双 侧肩胛骨骨皮质破坏,见多个囊状透光区,骨质溶解,左侧第6 肋骨腋中线处骨质模糊,骨皮质中断,相应胸壁局限性隆起,伴 多个软组织包块,考虑为:转移性骨肿瘤?人院后查体发现左侧 甲状腺?.肿大,可触及2cm×5cm大小包块.无触痛,质地中 等,活动,表面光滑;右胫骨上端侧前方可触及3cm×3cm大 小质硬包块,固定,表面不光滑.血常规提示轻度贫血;尿常规 提示镜下血尿,蛋白尿;肝肾功能示碱性磷酸酶(1300.O0U/ L),尿酸(540/~mol/L),血钙(3.20mmo[/L)明显升高,血磷 (O.7Ommo[/L)降低;右侧膝关节X线片见右侧胫骨上,下段骨 皮质不连续,骨质呈囊样破坏,右侧髌骨骨质结构欠清楚;腹部 超声示双肾多枚强光团,后伴声影;ECT骨骼显像提示颅骨,上 中国误诊学杂志2005年9月第5卷第儿期ChineseJournalofMisdiagnostics,September2005,Vol5No.11 齿槽,下颌骨,多处肋骨,左侧肱骨上端,右侧股骨上端,胫骨上 段放射性增高,右侧骶髂关节中部放射性缺损(图1);甲状腺及 甲状旁腺彩色B超检查,发现甲状腺左侧叶囊实性占位,血供 丰富并左侧颈部淋巴结肿大;甲状旁腺ECT检查提示:左侧甲 状腺或甲状旁腺同位素放射性浓聚(图2);甲状旁腺激素 (PTH)测值为323.69ng/dL,明显高于正常值(0,20ng/dL). 在局麻下行左侧甲状旁腺摘除术,组织病理报告:甲状旁腺腺 瘤.混合型,以嗜酸细胞为主,细胞丰富,活跃,有坏死(图3).临 床诊断:甲状旁腺腺瘤并甲状旁腺功能亢进.术后给予抗炎,对 症治疗,PTH测值正常,病情好转出院. 图lECT示多处骨质破坏 图2ECT示左甲状旁腺同位素浓聚 图3组织切片为甲状旁腺腺瘤(×200) 2讨论 2.1过分依赖仪器检查结果X线摄片检查是诊断骨病变的 最有效方法,骨转移瘤的影像学表现千差万别,形式多样:有的 呈多发性大小不等的破坏区,类似骨髓瘤;有的呈髓腔内局限 性小囊状破坏缺损,类似骨髓炎;有的呈骨质破坏伴软组织肿 块,类似原发性骨肿瘤[1].由于骨转移瘤是原发恶性骨肿瘤的 35,4O倍,而肋骨,肩胛骨,骨盆骨更是骨转移瘤的好发部 位_3],遇到多发性溶骨性破坏时,常会首先考虑到骨转移瘤.因 此,强调X线片表现,简单从影像学表现作出诊断是误诊的首 要原因. 2.2对临床少见疾病的诊断缺乏经验病例2为腰椎,骨盆, 骶髂部等多发性骨结核,成年患此病较为少见,此病例无典型 结核中毒症状,肺部,腹腔淋巴结等部位结核病灶较为隐蔽,故 未考虑到多发性骨结核诊断.刘华新n曾报道右股骨颈,大转 子结核误诊为转移性肿瘤1例,误诊原因与之相似,直到发生 股骨颈病理性骨折,大腿粗隆部巨大包块破溃流出干酪样坏死 物才明确诊断. 2.3专科医师只注意本专科的局部表现忽视对患者全身表 现的综合分析,缺乏综合诊断思路.例3最初只注意到肋骨,胫 骨等多处骨质破坏,没了解肾结石病史,没注意血钙,血磷,尿 酸等异常指标,没重视PTH检测,从而延误诊断.甲状旁腺腺 瘤伴甲状旁腺功能亢进是少见病,多数被拖延,据统计从发病 到确诊要3,5a,多因高血钙所致的合并症才注意到原发病, 约3O,4O患者有泌尿系结石,8O以上患者有骨质改变, 甚至病理性骨折.近年来,该病误诊为多发性骨转移瘤已有多 例报道[s-s]. 2.4医生及患者对恶性肿瘤的过度警惕近年来,恶性肿瘤 发病率不断增高,发病年龄趋于年轻化,人们对肿瘤疾病具有 高度警惕性,一旦发现包块,多发病灶,常规治疗效果不佳的病 变,尤其是多发性骨质破坏,极易想到转移性骨肿瘤.事实上, 该病好发于中老年人,5O,60岁年龄为高发,男性多于女性,骨 痛症状常较为剧烈,动态观察多有病情进展.对于年龄较轻,骨 痛症状不甚剧烈,长期观察病情无明显进展的患者,需要仔细 分析,详细询问病史,综合分析其他系统病变有助于诊断,必要 时行组织活检以明确诊断. 【参考文献】 [1]周健.转移性骨肿瘤x线影像特点和误诊原因分析[J].中国误诊 学杂志,2002.2(5):716—717. [2]周寒松.提高对骨转移瘤特殊x线表现的认识[J].I临床误诊误 治,2003,16(1):57. [3]宋恕平,杨锡贵,陈阵.主编.I临床肿瘤转移学FM].济南:山东科学 技术出版社,2001.165. [4]刘华新.右股骨颈,大转子结核误诊为转移性肿瘤1例[J].四Jll医 学.1999,20(6):653. [5]陈燕,董玉昌,张标.原发性甲状旁腺腺瘤伴骨疾患误诊原因分析: 附15例报告[J].中国矫形外科杂志,I999,6(8):614-615. [6]陈宏业,韩子民.甲状旁腺腺瘤误诊为骨肿瘤1例[J].疑难病杂 志.2002,1(4):241. 收稿日期:2005—05—26;修回日期:2005—06—28责任编辑:李新志