护理文件书写制度

护理文件写 依据《重庆市护理文书书写规范(2010)版》，护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求: 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，述确切，不主观臆断。 2.护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 3.护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。 4.护理文书应当按照的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。 5.上级护士有审查修改下级护士书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。 7.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 8.住院手术病人应有手术护理记录单。 9.护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。 10.每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。 11.患者有与住院相关的特殊情况发生时，可续页记录出院后的相关情况。