椎弓根钉内固定椎间植骨融合术治疗峡部裂性腰椎滑脱症

椎弓根钉内固定椎间植骨融合术治疗峡部裂性腰椎滑脱症 , ,, 第 ,届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文汇编 推弓根打 内固定推间植予触合术治疗峡部裂性腆推滑脱症 何风春 陈志维 陈逊文 李 众 刘汝落 ,,, 佛 山市中医院 佛山 ,,, 脊柱滑脱症约占因腰痛而就诊患者的,,为骨科常见病症， ,， 随着诊断和治疗水平的提高 近年成人峡部裂性腰椎滑脱症 然而，手术病例逐年增加， 其手术适应症及具体手术方法仍然颇具争议。 ,, 月一,, 月收治成人峡部裂性腰 本科自,, 年, ,, 年, , 例， , , ,椎滑脱症,, 其中, 例经系统保守治疗症状缓解， 例采用椎弓 , 根钉系统内固定后路推间 术后随访效 植骨融合术治疗， 本文重点探讨手术适应症及手术方法对预后的影响。果满意，, 材料和方法( ,, 一般资料 本组病人不包括病理性、 医源性、 ,, 退行性脊柱滑脱。 , 例病人入院时均具有典型根性神经压迫体征或椎管狭 全部病例经站立位,窄症状， , 或,， 线照片、, , 证实为成人峡部裂性腰椎滑脱症。 , 例经采用卧床休息， 其中 ,, 腰椎三维牵引，推拿按摩， 外用中药等系统治疗后症状缓解。, 内服、 , 例患者因长期非手术治疗无效或症 状严重无法采取保守治疗而采用推弓根钉系统内固定同时后路椎间植骨融合( ,,岁， , 其中男性, 例， 手术患者年龄, ,, 平均 , 岁。 , 病程:, , 年: , 女性, 例; , 月一, , 例，， 例，， 例，“双节段同时滑脱, 滑脱度数: 度, 例，， , 例， 度 , 例。 ， , ,滑脱位置:, , , , , , 例; 度 ， , ， , ， , ，,,( 手术治疗方法,,, ( ( , (经采用系 ) , (站立位腰椎过伸过屈, ?症状、 线统保守治疗无效;) 手术适应症: 照片显示腰椎失稳; 体征、 影像学检查吻,„ , (( (减压: 滑脱腰椎为中 ,,,, 手术方法:) 以 心后正中 切口， 显露相应椎板、 切除滑脱椎游离之椎板和下关节突， 关节突， 重点切除狭部裂周围纤维疤痕组织， 直视下确切保护相应节段神经根， 确保神经根和硬膜囊充分减压。, ) ,,,,,, (螺钉植入:,,,,, 法定位椎弓根钉植入点， 依次钻孔、透视定位、 螺钉植入() 攻丝、 ， 植骨及固定: (, 显露滑脱椎间隙，切除间 盘组织，骨刀成环形刮匙去除上下瞻澹 拚 跹故比?轮 俗中渭 缓妥蛋逦 欤?, 宽骨条 , 块或取自 分别于两侧椎间隙植入， 体骨， 完成器械复位，再次探查确保植骨块稳定， 拧紧各螺母，碎骨屑或异体骨条横突间植骨， 其中,例同时实施后路, (负压引流: , 形植骨() 冲洗切口 留置负压引流管，分层闭合切口。 ,, , , , ,,,内固定时需根据减压后脊柱滑脱程度弯棒 本组采用,,,内固定, 例;,内固定, 例( ,, ,以恢复正常腰推前突角(, 内固定时， 在植入下位螺钉前即需估计复位杆与滑脱椎间距离， 以免造成过度复位或复位不良。 (,, 术后处理: 常规用甘露醉及地塞米松和预防剂量抗生素， , , 出院前摄片观察复位情况( 月内床上进行四肢功能锻炼; 月内可在支具保护下起床、 入厕等， , 支具保护下日常生活， 并开始腰背肌功能训练; 月内 , 但不宜过多站立和行走; 月内复查， 记录有无椎管狭窄症状和神经压迫体征， 同时复查, 线照片， 确认滑脱无明显矫形丢失后， 逐渐恢复正常生活和工作。, 结果 (( , 例手术患者术后神经压迫症状解除, 例 (,) 下肢伸直位肢体放射痛 , 例，,,, 神经压迫症状:, , ,, ， , 屈曲下肢症状可以缓解: 例， 原肢体放射痛加重, 其中, 经对症治疗好转; 例指背伸力减弱， 无马尾神经损伤和其他不可控制的并发症发生(((,,, 复位情况: , 过度复位 , 其余 , 例均复位,, 完全复位, 例: 例; , ,以上: ((,,, 随访:随访半年至 ,年者 , 例， , 其中优 , 例， , 植骨融合良好， 无下腰痛， 无神经压迫症状和体征， 己恢复正常工作 ,, : , 植骨融合良 无神经压迫症状和体征，(,) 良, 例， 好， 可正常生活和工作(,) 劳属后偶有下腰痛， , 久坐久 ,, ; 例轻度腰痛， 站后 但能 持工作( ) 腰痛加重， 坚 , , , ;例指背伸力较弱(级 ， 影响工作( ) 优良 ,， , )不 ( 。总 率, ,, , , 讨论 ( ,, 治疗方法选择 不少腰椎滑脱无临 床症状，一般不予特殊治疗，随诊观察即可。 症” 宜首先明确滑脱 有症状的腰椎滑脱“ ， 与症状的关系， 二者神经定位是否一致，排除肿瘤、结核、感染等疾病同时合并腰椎滑脱，以免误诊误治。由于腰椎滑脱出现神经 症状机制尚不完全清楚， 并非单纯机械压迫可以解释全部症状， 可能为神经根急性炎症反应等，故宜首先考虑非手术治疗， 本组 , 例成人峡部裂性腰椎滑脱症， ,, 经采用甘露醉脱水， 地塞米松抑制非特异性炎症反应，卧床休息，腰部制动 电脑控制下三维 推拿按摩手法治疗等，, 例(,) 牵引， , ,, 须予以手术治疗( ,, ,, 症 (,) ( ,, 手术适应症 ( ,症 严 经 极 守 疗 效 状得以缓解(仅有, 例 , 而 ，度 脱 要 现 下 痛 可 伴 下 根 神 压 ，痛 因 以 ,( 状 重 积 保 治 无 一 般 言， 滑 主 表 为 腰 ，不 有 肢 性 经 迫 疼 原 可 是 也可能是椎间盘或小关节炎， 节段不稳引起， 对长时间腰痛者一般先行疼痛节段小关节强的松龙封闭， 本组除常规保守治疗外， 无 对封闭 效或反复 再 复发者 考虑手术 ,,, 动力位, , ,或屈伸滑脱节段角度变化 , 度以 由于腰椎治疗。 (( 失稳， , 线照片显示屈伸位移,,， , 上。 患者往往诨疃 隙嗍鄙窬?, 第 , 届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文汇编 , ,,症状加重，即使佩截腰围也很难坚持正常工作，特别是神经根性症状明显者，手术治疗容易达到预期效果( ((,,,有椎管狭窄症状者。下腰痛和神经根激惹症状往往因行走加重，手术减压同时脊柱融合既可以解除椎管狭窄又可以稳定 良脊柱， 好的内固定保证了术后早期稳定， 利于病人尽早功能锻炼，本组病人术后不仅症状缓解，而且功能恢复满意。优良率达 ,，,, ( 对于成人峡部裂性腰椎滑脱，,, 手术方式的选择: 最重要的是缓解疼痛、改善功能。鉴于原位融合在成年患者假关节形成及滑脱加重等发生率较高，多数患者宜采用减压、 复位、固定、融合。 本组病例全部采用全椎板切除， 同时彻底减压滑脱椎体同序列及其下序列双侧神经根， (减压: , 其理由是:) 滑脱椎体的“尾部”(棘突、 小关节突等) 椎板、 单纯切除症状侧椎板进行原位融合可能会导致减压不彻底， 松动， 没有充分的减压和暴露就很难探知复位后神经根与周围组织的解剖关系， 况且手术复位后还可能产生新的神经根压迫， 术后可能出现原来无症状侧的神经并发症。 ,,,,,, , 因此原位融合并不一定可以避免神经并发症。;,,;, 曾报道 , 例原位融合后并发马尾综合症， ,应引 发生率,， , )起重视。(复位:充分减压，利于器械复位，有些病例， ,) 仅通过彻底减压即可达到解剖复位。(植骨融合: 除了椎间、横突间植骨融合，本术式利于滑脱椎上关节突及相应椎弓 根与下位椎上关节突之间植骨床的准备， 植骨融合可以“ ( 重建骨钩”手术中确切的减压，可以有效解除神经根的压迫; 完善的复位、内固定不仅可以使滑脱的椎体得以复位， 纠正神经根非解剖位牵拉， 而且在手术后早期对维持脊柱稳定、 防止滑脱加重起重要作用， 同时能最大限度的保证植骨融合( 良 另外， 好的复位还有利于重建腰段正常脊柱前突 曲线 更利于改替患者步态、 , ( 取得预期治疗效果， 外观和功能(本组手术患者随访半年以上者,, 优) 总优良率 ,，,, ( ,,, 并发症的预防 本组, 例手术病人随访半年至, , 无严重并发症发生。 年者, 例， 其中,例过度复位，与器械复位完成后未再次透视确认有关;术后早期患肢伸直时感右下肢麻木和憋涨感， 屈耽、 经对症治疗 , 屈膝症状缓解， 月后症状消失。由于过度复位可能导致神经根张力增加，进而出现相应症状， 作者认为， 故应予避免， 术终前透视应列为常规( 术中、 另外有,例患者下腰痛未完全缓解，症状出现于术后,月下床活动后，考虑手术减压彻底， 没有明显医源性损伤，且下肢根性神经症状并未复现，故采取“ 飞燕式” , 月后症状减轻， 腰背肌功能锻炼， , , 由 生活不受影响( 午顾虑早期过多活动可能引起螺钉松动、 矫形丢失、融合率降低等， 作者主张“ ， 月后复查无神经压迫症状、 替告性支具保护” , 无明显矫形丢失后方可逐渐恢复正常生活和工作。如何处理固定和功能锻炼之间矛盾尚需进一步探讨。 回顾,例遗留伸 肌力减弱患者， 神经受压明显， 均合并明显侧隐窝狭窄， 手术减压后即出现神经肿胀、 表面血管怒张。皆于术后, 天停用地塞米松后出现肌力减退症状， 不排除缺血再灌注损伤，经采用 ,, 静滴，,,, 神经营养药物治疗后症状有所缓解。如何预防手术并发症， 仍然是临床工作中非常棘手的问 提商疗效， 题( 略)参考文献 ( 复杂镜臼予折的治疗 , 附 , 例 曲 苏继承 天义 张喜秋 辽宁海城正骨医院 海城 ,,, ,,, 被臼是人体主要的负重关节，近年来随着交通事故的不断增加，舰臼骨折的发病率明显上升; 解剖关系 由于艘臼位置深在， 复杂:使艘臼骨折诊断和处理较为困难， 保证晚期良 以往采用中医牵引治疗很难达到解剖复位( 近, 好的功能， 年来我院随着对 该病的认识、内固定器材的改进和影像学的发展，我们对复杂徽臼骨折主张手术治疗为主书 ,, 月一,, 就我院,, 年 , ,, 年,月收 , 治疗效果满意， 治的复杂艘臼骨折 , 例; 现报告如下( , 临床资料 , 男, 例(女, 年龄 ,,, 平均 ,( 岁。受伤原因: 本组, 例病例， , 例， ,, 岁， ,, , 砸伤 例， 机动车事故伤 , 例， , 高处坠落伤, 合并创伤出血性休克, 顶枕区硬膜外血肿 , 肋骨多发骨折 , 脸骨骨折, 腰椎骨骨折, 锁骨骨折, 碳 例， 例， 例， 例， 例: 例， 例， 骨 例， 节中 脱 例; 骼 节 位 并 耻 支 折, 胫 骨 折, ; 骨 经 伤, 入 时 为 骨 折, 艘关 心 位, 能 关 脱 合 坐 骨 骨 例; 膝 骨 例 坐 神 损 例( 院 间 伤 ,,, 后,,,， , 治疗方法 ( ,, 术前准备 本组病例入院后均行股骨裸上或胫骨结节牵引， ,,,。如有脱位先行腰麻下将脱位复位 牵引重童为体重 ,,,, 后牵引。 , , 占,, ( 本组病例做, 扫描, 例; ,，对舰臼 手术的入路选择， ， 固定方法提供可靠依据) 均有骨盆正位,线平片( ( ,,,, ,, 治疗过程 按法国学者,,,, 分类:将能臼分为简单骨折和复杂骨折两大类， 本组病例均为复杂骨折。敌臼骨折的治 疗方法分二类。即非手术治疗和手术治疗(牵引可加大关节间隙， 降低股骨头坏死率。 缓解股骨头压力， (, ,, ， 均, ,采用, , , , ,, ( ,入路,例， 股沟入路,, , ,, , , ,， , 手术时间 选择伤后,,, 平 ( ;, ,, ; , , , , , , ,, ) , 敌腹 , , ,, ,, , , , , ) , 例， 例( 魏臼骨折复位钳挑拨， ( ,, 扩大碗腹股沟入路, 本组我们采用骨钩提拉， 然后钢丝缠绕加压等 骨折两端拧入螺丝钉，