磁共振检查知情同意书

东莞市第八人民医院 磁共振MR检查知情同意书 姓名___________性别_____  年龄_____  科室_____________ 床号____  电话_________________________ 尊敬的患者：您好！ 欢迎您前来我科行MR检查。在检查前，您和您的家属必须对如下情况认真了解： 一、 强磁场的危险性：MR检查室内的磁场非常强，任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都会被强大的磁场吸引，严重者会造成人身伤害。因此，进入MR检查室前被检查者和家属均应仔细阅读。若有所列的随身物品，必须取出，将其放在医护人员指定的地方妥善保存好；不能取出的体内植入物应向申请医生及当班的医护人员咨询，以评估可否做MR检查。请务必予以配合，多谢合作！ 二、 对比剂增强检查： 1、 极少数患者用MR增强对比剂（钆，Gadolinium）后会出现喉头水肿、抽搐、休克等严重的过敏反应，甚至可危及生命。因此，一旦用药后出现不适，请立即告知医护人员，以便我们作出及时的相应处理。 2、 极个别增强检查患者可能会出现注射部位对比剂外渗，造成局部肿痛，我们会尽力给予积极处理，请您和家属予以理解和配合，肿胀经药物涂敷后会自行缓解。 3、 肾功能不全患者，钆（Gadolinium）对比剂可能会引起肾源性系统性纤维化，但极其罕见。 三、 被检查者进入检查室前，请确认以下内容： 绝对禁止 MR检查事项 装有心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工耳蜗、药物剂量控制装置、除颤仪、胰岛素剂量泵、动脉瘤夹术后、冠状动脉支架术后三个月内 1、 以上禁止事项，如果进行MR检查，将导致生命危险，因此禁止进行磁共振MR检查。 1 进入扫描室检查前，必须除去身上所有金属物品：如钥匙、手表、手机、硬币、项链、耳环、首饰、发卡、磁卡、腰带、带有金属的衣服和内衣等。 2 有手术史、钢钉及钢板等金属植入史、体内有假牙、电子眼、义眼及义肢等、金属节育环、妊娠、金属碎片溅入史等情况，必须告知医生及护士。 相对禁止 MR检查事项 2、 以上情况，如果进行MR检查，将导致人身伤害、财产损失及检查失败。 请您详细阅读本知情同意书，如果您已经清楚了解以上情况，并确认自己不存在以上绝对及相对禁止事项等情况，同意进行此MR检查，请签名确立。 患者签名：_______________                        日期___________ 监护人/家属：_______________  患者的关系：________ 日期___________ 医师签名：__________护士签名：_________          日期___________ 日期：________年____月_____日_______时