糖尿病患者围手术期管理

糖尿病患者围手术期的管理主要内容：概述手术对糖尿病的影响糖尿病对手术的影响术前处理术中处理术后处理123456一、概述糖尿病患病率正逐年升高糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术与糖尿病的并发症相关：肾移植、截肢和溃疡的清创等25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，10%-15%为糖尿病患者急诊手术病人23％合并高血糖糖尿病患病率和手术率糖尿病+手术==内患外忧雪上加霜糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保驾护航手术和糖尿病之间相互影响糖尿病患者血糖控制不良与手术预后手术患者血糖控制不良代谢紊乱急慢性并发症易感染高10倍左右抵抗力减低组织修复能力差手术复杂性增加手术并发症多风险大住院期延长死亡率高2-3倍二、手术对糖尿病的影响应激是围手术期血糖波动的主要因素循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速血糖胰岛素FFA、酮体、乳酸免疫功能异常延长住院时间、增加死亡率ROSNF-kB细胞因子及介质感染扩散AGEs脱水血容量减少细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒中、小手术可以使血糖升高1.11mmol/L大手术可以使血糖升高2.45～4.48mmol/L麻醉剂可以使血糖升高0.55～2.75mmol/L（一）血糖的增高一般认为:正常人每天需100～125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充糖可导致蛋白质、脂肪分解增加手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解（二）糖尿病酮症倾向应激失血麻醉术后用药（三）死亡率增加可使原来处于边缘状态的心、肾功能失代偿（四）低血糖发生增加肠道及中、大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对机体低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整等三、糖尿病对手术的影响（一）糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者主要影响因素有：1.麻醉意外增加2.切口不愈合或延迟愈合血管病变导局部血循环差糖代谢异常导致蛋白质分解增加，胶原合成减少等致组织修复能力减弱3.感染（全身、局部）率高血糖高本身是细菌繁殖的培养基高血糖抑制细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱（二）糖尿病增加手术死亡率4.自身并发症风险高微血管病变：1）肾脏病变→肾功能不全2）神经病变→心脏植物神经病变、体位性低血压等大血管病变：1）心血管病变→高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等；2）脑血管病变→短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等3）周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等（三）糖尿病术中更易发生内环境紊乱1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替2型糖尿病：年老、体弱、病程长、合并神经病变对低血糖反应的感知性减退；药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药→交感神经兴奋的反应不足→掩盖低血糖；血糖过高易发生酮症、高渗，导致水、电解质及酸碱失衡血糖过低术中可能出现麻醉意外或诱发心脑血管意外四、术前处理重视术前评估降低手术风险1.全面糖代谢水平未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍已诊糖尿病患者的3倍所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测 2.充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节重视术前评估降低手术风险需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同处理了解病人的年龄、健康状况、病情（并发症情况及心、肾功能）、治疗情况和实验室检查结果以及手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗（术前、术中和术后），做好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的糖尿病患者手术风险的重要危险因素空腹血糖术前FBG>13.9mmol/L增加并发症和死亡率年龄老年(>65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大冠心病50％术后死亡为心血管疾病所致病程病程>5年，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多手术时间>90min麻醉方式全身麻醉重视术前评估降低手术风险手术类别小型手术（如：活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如：开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术术前检查病史和查体小型手术查血糖（空腹和餐后２小时）、尿常规、心电图等；中、大型手术除以上项目外，还需查肝、肾功能、眼底、胸片、彩超等手术常规的检查：血常规、凝血分析、传染病毒检查等根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价和告知血糖控制（1）控制血糖的目的：不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时，不引起低血糖血糖控制（2）糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8～10mmol/L范围内为宜急诊手术宜控制在＜14mmol/L眼部手术宜正常5.8～6.7mmol/L空腹血糖＞10mmol/L、随机血糖＞13.9mmol/L、或HbA1c＞9%，建议推迟非急诊手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术术前糖尿病降糖方案择期手术1.口服药治疗2.胰岛素应用急诊手术老年病人的手术术前糖尿病降糖方案-择期手术口服药治疗适用患者:1.病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症2.单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖控制良好（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）3.无明显并发症4.手术类别为小型手术、手术时间小于1小时、局麻、不需禁食术前糖尿病降糖方案-择期手术1.治疗方案不变处理术前3天停用长效口服降糖药（格列苯脲、格列美脲），改用短效或中效的口服降糖药（诺和龙、那格列奈、糖适平）等手术日停原有的口服降糖药，术中避免静脉输注葡萄糖，必要时按胰岛素(1U)：糖(3～4g)给予胰岛素避免血糖升高进食后再恢复原治疗，监测血糖，适时调整降糖药剂量术前糖尿病降糖方案-择期手术2.胰岛素应用适用患者1.1型糖尿病；2.2型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病3.血糖控制不良者：空腹血糖＞8.0mmol/L4.需禁食者5.手术类别为中、大型手术、手术超过1小时者6.椎管内麻醉或全麻者7.需要进行急诊手术的所有糖尿病患者胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染胰岛素应用的方法术前3天原用口服降糖药者，停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者，继续胰岛素治疗手术当日将餐前胰岛素用量减少1/3~1/2禁食期间停止应用餐前胰岛素具体用法三短一长胰岛素泵治疗预混一日两次根据血糖调整胰岛素剂量术前糖尿病降糖方案-急诊手术检测血糖和酮体水平胰岛素替代治疗随机血糖≥14mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素（0.1~0.15U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（q1h），保持血糖以每小时4~6mmol/L的速度平稳下降至＜11.1mmol/L，病情稳定即可手术合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖＜14mmol/L、酮体消失、渗透压、血PH值恢复正常后方可手术术前糖尿病降糖方案-老年病人加强血糖控制和监测术前检查和血糖调控同前保持空腹血糖﹥4.5mmol/L，以防低血糖五、术中处理麻醉的选择硬膜外麻醉优于全麻全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮气体麻醉一般推荐使用麻醉前停用B受体阻滞剂原口服降糖药不变者不加葡萄糖也不用降糖药术后监测血糖术中血糖控制（一）术中血糖控制（二）需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素用1/3～2/3剂量(皮下注射)中、大型手术：可采用双通道方法一通道生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入另一通道静脉葡萄糖营养支持也可以极化液方式给予5～10%葡萄糖+短效胰岛素+氯化钾术中胰岛素使用方法(二）生理盐水+胰岛素适应于：血糖较高的急诊手术病人使用时间：尽量在术前进行，使血糖<13.9mmol/L使用剂量：按0.5-5U/h静脉给予监测血糖：依据血糖及时调整液体胰岛素浓度和滴速术中胰岛素使用方法(三）葡萄糖液+胰岛素1.术中葡萄糖用量成人2~4mg/kg/min儿童5mg/kg/min2.葡萄糖：胰岛素比例为(2~4g）:1U术中补葡萄糖的原因外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％术前葡萄糖摄入不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加术中应补充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮症的发生，又防止低血糖的出现血糖监测围手术期血糖监测是胰岛素良好使用和血糖良好控制的基础血糖监测不少于1次/h！鞍区手术、心脏直视手术、器官移植、全身麻醉等，1次/0.5小时血糖控制目标：术中6.7～11.1mmol/L强调全麻患者＞6.5mmol/L术后7~10mmol/L六、术后处理术后处理尽早对血糖等各项指标进行检测关注并评估伤口愈合及心功能、肾功能状态和感染状况等加强围手术期的营养支持对糖尿病患者的伤口愈合和机体状况的恢复尤为重要，一般将每日总热量供给维持在20~30kcal/kg/天术后处理—小型手术监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0～11.0mmol/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素术后处理—中、大型手术监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当天q2h,稳定后可q4~6h)电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护注意有无糖尿病急性并发症出现糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）术后处理—中、大型手术2．维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类(碳水化合物)摄人量＞150～200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例术后禁食者葡萄糖+胰岛素+氯化钾静脉持续滴注能进食者应鼓励进食不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养术后处理—中、大型手术3．胰岛素应用根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度禁食者必须24小时持续静脉滴注能进食后改为皮下注射伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药原口服降糖药者，术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗术后胰岛素使用方法禁食：BG>13mmol/L，生理盐水+胰岛素BG<13mmol/L，葡萄糖+胰岛素、双通道或胰岛素泵BG<4mmol/L，停用胰岛素进食（包括鼻饲）：“三短一长”胰岛素或胰岛素泵“三短一长”胰岛素方案三短三餐前用短效：重组人胰岛素（R）普通胰岛素短效胰岛素类似物：门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素（速秀霖、优泌乐）一长长效胰岛素类似物甘精胰岛素（长秀霖、来的时）地特胰岛素（诺和平）优点：降糖作用平稳，低血糖风险小qd（每天固定的任意时间均可）中效胰岛素：现较少用，有作用高峰，低血糖风险大术后胰岛素使用方法-胰岛素泵更稳、更快、更有效地控制血糖使用灵活方便、更安全使用口服降糖药和皮下注射胰岛素者均可直接换用胰岛素泵术前基础量、术中基础量70~100%、术后进餐加餐前量循环衰竭或明显皮下胰岛素抵抗者不宜选用术后血糖控制空腹血糖6.0-9.0mmol/L餐后2小时血糖8.0～11.0mmol/L预防出现低血糖术后处理—中、大型手术4．防止感染出现感染迹象及时加用抗生素，强度要高于普通患者有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素5．预防血管栓塞早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等小结充分认识糖尿病与手术对糖尿病患者的相互影响充分的术前评估分层分阶段做好围手术期血糖管理使糖尿病患者安全度过手术围手术期谢谢大家!