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银行转账授权

2018-10-12 2页 doc 16KB 83阅读

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银行转账授权银行转账授权 _________________________________分公司(以下简称保险人): 在你公司投保的保单号码为__________________________的保单下被保险人____________________已经到达合同约定的领取时间,现申请领取保险金。 兹立授权书,授权保险人通过银行转账给付保险金,转账给付汇总信息如下: , _______年_____月_____日 ?月领 ?年领 ?一次性领 ?其他______________ ?否 ?是(固定给付_____期) ?否 ?是(递...
银行转账授权
银行转账授权 _________________________________分公司(以下简称保险人): 在你公司投保的保单号码为__________________________的保单下被保险人____________________已经到达约定的领取时间,现申请领取保险金。 兹立授权书,授权保险人通过银行转账给付保险金,转账给付汇总信息如下: , _______年_____月_____日 ?月领 ?年领 ?一次性领 ?其他______________ ?否 ?是(固定给付_____期) ?否 ?是(递增率_________%) ?否 ?是(?保证给付_____期 _______________________________________________) , 开户银行名称:__________________________________________银行_________________________________________支行 开 户 名:____________________________ 授权转账账户账号:_________________________________________ 第首 期 转账日:____________________________ 首 期 转 账 金额:_______________________________________ 一, 联 联系地址:____________________________________________________________________________(邮编:___________) 联系电话:___________________ 手机:____________________ 邮箱:__________________________________ 公, 司本被保险人(或经被保险人同意委托之委托代理人或其法定监护人)作为授权人,已仔细核对上述转账给付汇总信息无误,并同意若发生下述情况时,由授权人自行承担: 留1、若授权人所提供的转账账号开户名、开户行、账号错误,导致保险人无法转入或错误转入他人账号; 存 2、若被保险人遗失授权转账账户后未及时通知保险人并重新授权,导致保险人按转原账号转入或转账给付失败; 3、授权人未取得被保险人授权或委托代理授权手续,或被保险人未授权代理人转入上述账户,而引起的经济、法律责任。 , 1、有关保险金的领取方式依照条款由授权人确定后记入上述栏,同时,本授权书出具后,领取信息中的内容不能再行变更; 2、领取方式为一次性领的,自首次转账成功之日起,保险人的给付责任终止; 3、若为固定给付的,在固定给付期数全数付清后,保险人的给付责任终止; 4、若为保证给付的,在保证领取期期满后,被保险人仍然生存,需到保险公司办理续领手续,否则,保险人有权停止给付; 5、 6、续领转账金额根据条款规定给付; 7、本授权书一式两份,授权人和保险人各执一联,解释权归保险人所有。 ________________________________________________, ?委托授权办理 ______________________全权委托____________(身份证号码 )办理保险金领取事宜,日后如有任何法律纠纷由委托人自行负责,特此声明。 投保人(签章): 被保险人: 受托人: 经办人: 证件及证件号: 证件及证件号: 申请日期: 年 月 日 申请日期: 年 月 日 申请日期: 年 月 日 保险公司服务代: 初审意见: 保险公司意见: 初审人: 受理日期: 年 月 日 初审日期: 年 月 日 年 月 日
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