医疗服务流程

医疗服务流程 优化医疗服务流程 医疗服务途径与连续性服务流程 制定本流程的目的:为病人就诊、住院、会诊、转诊、出院、随诊全过程提供优质的服务，保证医疗、护理工作的正常运行，确保医疗、护理质量，以满足病人需求。 得到医疗服务的途径 从院前急救人员见到病人的那一刻或病人到达门诊、急诊与医护人员接触时，医患活动就开始发生。这个活动的全过程均伴随着对病人的评估与筛查，并随时判断病人的需求是否与医院的使命及所提供的医疗服务资源相匹配。医院将所能提供的疾病诊治专科、检查、化验项目、病人就诊程序、工作时间、医院的使命以及医疗服务的资源对外进行宣传。 一、 门诊开诊时间为8:00~12:00;14:00~17:30(夏季14:30~18:00)，周一至周六全天开诊，急诊实行24小时接诊制。医院已将各部门的服务时间、服务范围及得到相关检查结果所需要的时间、得到医疗服务途径等信息进行公示。导诊台护士询问病人基本需求后，指引病人挂号就诊。 二、 急诊科严格执行本院 “急诊科工作制度”、“急诊院前抢救管理制度”、“急诊留观病人处理”等规程，120救护队在接到社区急救电话或120急救中心电话后，3分钟内出诊。 三、 危重病人、外伤病人、65岁以上老人、残疾人、久病体弱者、疼痛病人、门诊提前预约挂号的病人，优先安排病人诊疗、检查、取药、治疗、缴费。 四、 门诊医生在诊疗病人时，应以体格检查、临床检验和影像结果对病人进行评估和筛查，以帮助了解病人当前所需服务的类型，根据预防、缓解、治疗和康复的医疗需求，确定最适合病人的治疗。 五、 遇有疑难疾病或就诊三次未确诊者，应及时请示上级医生或邀请会诊。病情较重或符合“入院”和“转诊标准”者按“病人出入院工作流程”和“转科及转院制度”办理。 六、 医生针对病情建议病人入院(留观)治疗时，应告知病人及家属入院检查、治疗(手术)的目的和必要性、治疗的预期效果、住院的大致时间(天数)所需的大约医疗费用、住院首次押金等情况。在病人得到充分的信息决定后，医生开入院通知单。医生对收入院的病人要确认医院的技术、设备、及人员等条件是否能够满足其医疗需求。 七、 医院或科室病床设施不够时应视情况对病人做相应的处理:病情需要立即入院治疗但科室无空床时，可暂时安排入住其他有空床的科室或在需入住的科室内加床;病情需进一步检查、择期手术治疗的病人可暂行门诊治疗或安排回家等候，待医院有空床后再行通知住院;急诊病人暂时不能入院，如果病情允许可先在留观室观察处理;如果是医院短期无法解决病人的住院问时，在病情允许的情况下可以安排病人转院治疗。 八、 对老年人、有残疾、说多种语言或方言、有不同的文化背景或存在其他障碍会影响其接受医疗服务的病人，与病人交流尽量采用病人能够理解的语言和方式。常用语言是普通话。对有地方方言障碍的病人，可请家属或能与其交流的医院工作人员参与。对于无法通过语言交流的病人，可通过书写交流或应用易懂的肢体语言与其沟通。通常情况下不要让小孩充当信息传递者。当非家庭成员充当信息传递 者时，他们要知道病人沟通和理解的障碍。对老幼病残或行动不方便的病人应搀扶或轮椅 护送，必要时协助挂号，就诊检查、取药、治疗等。 九、 病人入院、转科或转院前，需进行与病史和体检发现所提示的有助于诊断的常规化验及影像学检查。例如:咳嗽病人必须查胸片、血常规;胸痛病人必须查心电图、胸片;外伤病人必须查受伤部位的影像检查。检查结果未出来之前，病人不应入院、转科或转院(急诊或危重病人除外)。门诊、急诊的普通病人接诊医生根据病人需求安排相应的影像学、化验、功能等方面的检查。医生根据病人检查结果决定病人治疗方案，或安排病人住院进一步治疗，或转去合适的医院接受治疗，或请求多科会诊以明确病人诊断。门诊、急诊的普通病人的接诊医生根据病人情况做初步检查且结果回报后，安排病人入院、转科或转院。 十、 医院有ICU医生参与制定“ICU出入标准”，并有计划地培训临床医护人员掌握、实施上述判断标准。需进入重症监护室的病人，遵照“ICU出入标准”执行。 病人接受服务的连续性 医务科制定医疗工作流程和支持医疗服务的连续性;确定院内转诊的标准;协调病人的诊断、治疗和手术以及急诊病人入院的工作流程;与其他医院加强合作，保障转诊病人安全。 一、门诊医护人员认真做好就诊病人诊疗及入院工作;急诊医护人员按照“急诊科管理规程”和“病人转运规程”负责急救病人的抢救、转运工作;病房医护人员按照“住院病人诊疗规程”和“病人出入院工作规程”做好病人的诊疗护理工作;需手术治疗的病人，术科、麻醉科医护人员按照“手术管理规程”、“麻醉科管理规程”执行;病人在医院诊疗期间由一个科室转往另一个科室继续诊疗时，按照“转科制度”的要求，各科室经治医师要互相交接，保证病人的诊疗连续性和安全性。各级人员应严格履行岗位职责，按照工作流程保证病人接受服务的连续性。医务科负责协调科室间的医疗服务工作。 二、病人诊疗期间，由本专业学科取得执业医师执照具有3年以上临床诊疗经历的医生担任主管医师。 三、医护人员随时对病人住院期间的病情变化及转归情况进行沟通与交流。其方式包括口头交接、书面记录等方式。主管医生认真记录病人的疾病状况、治疗进展以及疗效情况，及时报告上级医生，对可能发生的情况除口头交待值班医生外，还应记录在交班报告中。护士随时观察病人的病情变化，认真收集资料，及时记录在护理记录中，对有价值的发现要及时提供给医生，作为修改治疗计划和改进护理措施的参考，一旦确定病人需要转诊时，医护人员要相互沟通，严格执行“交接班制度”和“转科及转院制度”。 四、病历记录应及时完成。护理记录应及时准确，为医生的进一步诊断、治疗提供有价值的信息。住院病人的病历应集中、统一保管。在病区医护人员按照《医疗机构病历管理规定》妥善保管病历资料，防止病历信息的丢失或被窃用。 五、病人病情需要转科治疗时，主管医生应将病人转诊情况及时进行小结并记录，内容包括患者入院时情况、入院诊断、诊治经过、转科时情况等，以提供给接诊科室作为参考依据，利于延续治疗。病历随病人转到相关科室。 合理安排病人会诊、出院和随访 一、住院病人经过治疗后，临床医生根据病人的健康状况和疾病的恢复情况决定是否出院或经会诊需接受进一步的康复治疗。需要会诊或转科时应报告上级医生或科主任，经上级医生检查病人和查看资料，同意会诊后，主管医生填好“会诊申请单”，按照“会诊制度”由科主任组织会诊。亦可开展多学科联合会诊。 二、需要院外会诊(包括远程会诊者)，要上报医务科同意，按“申请院外专家会诊程序”组织院外医疗会诊，重新制定完整的诊疗方案或确定转诊。 三、病人会诊、转科或出院前，主管医生应向病人及家属讲明目的、必要性，并征得同意后再行实施。为确保病人出院后继续得到医疗服务，医生应当介绍当地最合适的医院，以满足病人社会、营养、心理、康复等需求。 四、我院社区医疗中心医生负责为本区病人提供咨询、会诊、治疗的服务。 五、在安排病人出院时，应提供书面或口头或可被病人及家属理解的其他方式向病人随访事宜，如果病人不能理解，可向其适合的家庭成员交待随访的时间。出院随访一般在医院门诊部进行，特殊情况也可到病房随访，或联系社区医疗服务医生到病人家里随访。 六、病人出院应符合“出院标准”。即疾病得到控制;症状得到缓解;检查结果在正常值范围;阳性体征明显消失;生活能够自理;术后伤口?期愈合;不需输液治疗可回家择期随访拆线者;限于我院技术及设备的不足，病情需要转到其他医院治疗者。 七、针对病人情况及检查结果做出康复评估，主管医生决定病人可以出院时，应填写一份出院记录放入病历中，同时给病人及病人的随诊医生一份出院记录的副本。出院记录内容包括入院诊断、诊治经过、出院时情况、出院诊断、出院医嘱。同时向病人及家属详细交代出院时病情、饮食、生活、保健康复知识等注意事项，并说明药物的服用方法、药物的副作用，定期复查的时间安排以及得到继续医疗服务的途径。 病人转诊 根据病人的病情和对继续医疗服务的需求决定病人是否转诊时，应遵循“会诊制度”、“转科制度”及“转院制度”和“医疗运输服务管理规程”。病人转诊应由主管医生和责任护士负责，合理转诊。因病情危重，转运途中可能出现生命危险等情况时病人可暂不转诊。如病情需要到专科医院检查和治疗，经会诊方同意接收后转诊，并确定会诊医院能够满足病人的继续医疗服务(包括仪器设备、诊疗手段、床位)。 一、转诊时，按照“病历书写规定”的要求，主管医生整理好相关病历资料。 二、病人转诊过程中病情得到相应的监护。病人转诊时应派其资格、能力与病人病情相适应的医生和护士共同负责转运。转运人员资格是具有国家医师执业执照和护士执业执照，经过临床实践培训的医院正式员工担任病人的转诊监护，并将监护过程记录在病人病历中。 三、医生开出的病人转诊医嘱后，护士协助办理转诊手续，完成护理记录，通知病人及家属，并按“病人转运规程”办理。转诊科室负责送病人到接收科室，途中监护应记录在“转诊记录单”上，与接 诊医生和护士交接清楚病人的情况，双方在交接记录单中签名。 四、每一个转诊病人的病历中都应该记录病人转诊的理由、同意接收转诊病人的科室或医院，转诊过程中的病情变化，转运监护人和接诊人姓名。 五、确因病情需要转院治疗者，由主管医生按出院办理。并将出院小结的副本提供给接收医院。 病人转诊、转院或出院过程要考虑交通需求 医院在安排病人转诊、转院或出院过程中，由主管医生根据病人的病情，确定病人的交通需求，可由医院或家属提供适合的交通工具，确保病人转出的安全。 本规程是对病人从门诊就诊到入院、住院、会诊、转诊、出院的全程工作进行系统的规定。涉及的科室多、范围广，全体医务人员必须严格遵守。 附件1 病人得到医疗服务途径 附件2 病人得到医疗服务的连续性 病人出入院工作流程 制定本流程的目的:本规程明确规定病人出入院接待服务的过程，使病人及准确地办理出入院手续，并得到相应的卫生宣教。根据病人入院时的情况，安排病人预防、缓解、治疗、康复服务的优先秩序，为病人提供安静、舒适的治疗环境，更好地为病人健康服务。 一、病人入院工作流程 病人的收治由本院医生在其职责范围内收治，急诊医生可收各专业的病人入院，如果收入院病人确有错误时，病区接诊医生不得将病人退回门诊或急诊，可邀请住院部相关专业的医生会诊，将病人转科或办理入院变更。各专业的专科医生可收治本专业的病人，不得跨专业跨科室收治病人。病人入院时门、急诊医生应征得病人对治疗的口头总体认同。应告知病人及家属总体认同的范围，包括:入院初步诊断、估计的住院时间及住院费用、治疗的预期效果、特殊检查及治疗方案等。如果可能还应介绍责任及管床医生的职称、业务能力。同时医师确认医院的技术和设备条件能够满足病人的医疗需求。病人入院应符合住院标准。 (一) 一般病人入院 1、医生开出入院通知书后，告知病人按约定时间到住院部一楼住院处办理入院手续，然后到接诊室，接诊室测血压、体重并安排好转运病人的工具，如轮椅、推车等将患者送至病区。如果病区没有空床时，由病区根据“借床工作流程”借床，如果择期入院病人不在当天入院时，医生应安排好床位。与病人约定入院时间，到约定当日再开入院通知书。入院通知书有效期为三天。病人在住院处办理住院手续后，应在24小时内到病区。超过三天没有办理的应该取消入院登记。 2、为病人准备好病员服，并协助其更衣，冬天注意保暖。15分钟内做好生命体征的测量及病历登记。向病人及家属介绍住院须知、医院的环境、病房设施使用方法，了解病人有无特殊需求，并及时通知主管或值班医生。如果是借床病人，护士要通知相应专业的主管医生接待病人。 3、神志不清、精神异常、言语不清、智力低下、耳聋、有自杀和自伤倾向、儿童等患者入院，护送时防止跌倒或摔伤，入院后护理人员应嘱其家属陪护，讲明注意事项和职责，并告知病床保护栏及电铃的使用，防止发生意外。 4、即将分娩的产妇，由接诊医护人员立即用平车或轮椅护送入产科。情况紧急时由产科护士直接送入产房。 (二)急诊、危重病人入院 1、急诊、危重病人入院时要遵守一般病人入院流程。事先按要求通知收治病人的病区，如果病情危重的不稳定病人，如休克病人、严重创伤病人、昏迷病人等，门急诊医生应直接与病区值班医生就病人的病情进行沟通，如有专科医生到急诊科会诊，并由会诊医生决定收 入院的，由会诊医生与病区值班医生就病人的病情进行沟通。医生之间的沟通内容主要针对病人的病情、诊断和入院后可能需要的急诊处理等。病区安排好床位并做好接受危重病人的准备工作。入院时由门、急诊医生和护士一起护送病人入院。转送病人前向病人及家属交待转运病人的风险和必要性，做好知情同意工作，病情危重病人的转运，必须按“危重病人转运规程”进行。非抢救情况下必须征得病人家属的书面知情同意，抢救情况下 危重病人的转运须征得病人家属的口头同意，并在病历中有记录。其住院手续由病人家属办理。 2、病区护士接到通知后，应立即准备好床单位及各种急救设备，并通知值班医生准备接收病人。 3、病人入院时门、急诊护士应和病房护士准确、快捷地过床，连接好各种抢救设备及氧气，建立或保护好静脉通道，仔细交接病情，检查病人各管道是否通畅，皮肤是否完好，并记录在转诊交接单中。 4、病人入院可暂不进行卫生宣教，应立即通知主管医生，医生查体时护士应守候在旁，注意保护病人的隐私。 (三)感染性疾病病人入院时按隔离种类进行隔离并标识。详见《隔离技术操作规程》。 二、病人出院工作流程 (一)对符合出院标准的病人应安排病人出院，对不符合出院标准，但病人及家属坚持要求出院的病人应做好解释说明工作，对自动出院的病人应告知其风险并签名。病人出院由主治医师或负责医生决定，下达出院医嘱整理好病历，出院记录一份放在病历中，一份交病人。出院记录内容应包括:入院时情况、入院诊断、诊治经过(手术名称、日期及主要发现)、出院时病人情况、住院期间病人用药情况、随诊的时间和方式、出院需注意事项(饮食、活动、体内留置物处理)、出院诊断、住院天数、治疗经过、出院带药名称、数量及服用方法及药物的副作用等，并将出院教育的相关内容记录在“健康教育记录单”中。 (二)随诊指导:为没有直接被转院或转诊到其他医疗服务机构的病人，提供可被病人及家属理解的出院后如何继续诊疗、何时需进行紧急医疗服务等各方面指导。如果病人出院后病情需要到其他医疗机构继续随诊，尽可能告知继续进行持续医疗服务的随诊医疗机构名称、所在位置。 (三)护理措施 1、进行健康教育，按照“病人和家属健康教育规划”执行。 2、通知病人和家属。医生根据病人的病情做出出院决定，医生下达出院医嘱，填写出院通知单。护士提前通知病人及家属，做好出院的准备工作。 3、办理出院手续。护士执行医嘱，整理病历送至住院处，由家属到住院处办理出院结算手续。如病人出院后仍需服药治疗时，护士凭医生处方领取药物，交给病人，并交代服药方法及注意事项。护士见到结算单后，协助病人整理用物。 4、护送病人出院。根据病人情况采取不同的方式护送病人出院。如病人行走困难可用轮椅或助行器护送病人出院。 (四)护理文书的处理 1、注销各种治疗、护理单。 2、填写出院时间:在体温单相应的时间栏内，用红色钢笔书写出院时间。 3、病案归档:将病案按出院顺序整理好，交病案室保存。出院病案排列顺序按《住院病历归档排序表》执行。 (五)病床单位的处理 将病人用过的被服撤下送洗衣房清洗，传染病人用过的被服应先消毒后清洗。床垫、褥子、 枕芯用臭氧