社会医疗保险欺诈行为的影响因素分析

社会医疗保险欺诈行为的影响因素分析 - 1 - 社会医疗保险欺诈行为的影响因素分析# 沈建美1，李连友1,2，薛珂1** (1. 湖南大学金融与统计学院，长沙 410079; 2. 湖南大学法学院，长沙 410082) 5 摘要:本文引入欺诈三角理论对社会医疗保险欺诈行为进行研究，从机会、动机、合理化借 口三个维度探讨影响欺诈行为的因素，并通过调研社会医疗保险欺诈情况所得到的数据进行 实证研究，即建立线性回归模型对影响因素进行定量分析，结果发现:补偿报复心理、医院 吸引患者的心理以及社保机构监管和审查力度对社会医疗保险欺诈行为的影响比较显著。 关键词:社会医疗保险;保险欺诈;欺诈三角理论;线性回归模型 10 中图分类号:C91 The Influencing Factors Analysis of Medical Insurance Fraud SHEN Jianmei 1 , LI Lianyou 1,2 , XUE Ke 1 (1. College of Finance & Statistics，Hunan University，Changsha 410079; 15 2. Law School,Hunan University,Changsha 410082) Abstract: In this paper we used the Fraud Triangle to study social medical insurance fraud, and we discuss the factors influence the behavior of fraud through three dimensions which are opportunity, motivation and rationalization. We conducted empirical research by the data obtained in the investigation of medical insurance fraud. By linear regression model quantitative factors 20 influencing analysis, we can identify the main factors of social insurance fraud. The results showed that compensation for revenge, hospital attract patients and social security institutions supervision and censorship is significant for the influence of the social medical insurance fraud. Key words: Social Medical Insurance; Insurance Fraud; Fraud Triangle; Linear Regression Model 25 0 引言 - 2 - 社会医疗保险欺诈的存在不仅不利于医疗保障机制发挥其应有作用，而且不利于医疗保 险相关机构与参保方维系彼此之间相互信任关系，甚至引发信任危机，威胁社会和谐。社会 医疗保险主导型医保模式是目前世界上三大医疗保障模式1之一。社会医疗保险涉及面的广 泛性和复杂性以及医疗行业具有极强的专业性，社会医疗保险欺诈案件时有 发生，有的甚至30 非常猖獗。据第一财经日报报道，其报记者在 2015 年 9 月湛江调查时发现，一家小型医院 住院病人有几十个，但 90%都不在床位上;一个孩子被烫伤，医院开了上万元的中药，其中 仅三七粉就开了一公斤，可是根据记者了解到药典上规定三七粉每天最多用量 20到 30克; 一位病人住了 5天院被检查了 5次 B超。 对于医疗保险欺诈成因的探究，学术界通常从经济学、管理学、法学等研究方向展开，35 主要有:基于信息不对称理论的分析、基于博弈论的分析和基于社会医疗保险制度的分析。 Arrow(1963)[1]、Martin S. Feldstein(1970)[2]、Williamson(1985)[3]、Dionne(2000) [4] 等从信息不对称角度研究医疗欺诈的成因等问题。边文霞(2005)[5]、张翼飞(2009)[6]等 运用博弈论对医疗保险相关主体的欺诈行为进行分析。李连友、李亮(2010)从成本—收益 的视角[7]、夏雄兵(2011)从效用视角[8]对社会医疗保险欺诈行为进行研究。张新民(2014)40 对社会医疗保险欺诈法律责任制度进行了研究[9]。许盈盈(2013)以北京地区的医保欺诈现 象与欺诈防治机制为例，基于“舞弊理论”分析医疗保险欺诈行为的动因[10]。 众前人从多方向研究了医保欺诈行为，为本文的开展提供了必不可少的基础。本文借鉴 财务欺诈理论研究中经典的欺诈三角理论对社会医疗保险欺诈行为的影响因素进行分析，在 此基础上设计调查，对调查社会医疗保险欺诈情况所得数据进行实证研究，即利用线性45 回归模型并借助 EVIEWS7.0 软件对影响因素定量分析，找出影响社会医疗保险欺诈行为的 主要因素。 1 欺诈三角理论与社会医疗保险欺诈行为 1.1 社会医疗保险欺诈及行为 从社会医疗保险制度产生开始，社会医疗保险欺诈就始终伴随其左右。1992 年蒙特利50 尔大学国际保险学术会议首次对保险欺诈定义进行界定:“保险欺诈指被保险者基于不正当 目的，通过利用保险合约的方式，故意谋取利益的行为。”我国的全国保险业化技术委 员会对保险欺诈所作的界定主要是针对投保方的不法行为2。 欧洲医疗保健欺诈和腐败会议(2005)中指出医疗保险欺诈是旨在非法占有的不法行为。 通过虚假的陈述或文件，或者不符合法律规定的的信息披露，来挪用、盗用、滥用他人的资55 金财产3。 1医疗保障模式主要有三种:英国的全民公费医疗主导型、美国的商业健康保险主导型、德国的社会医疗保 险主导型。 2我国的全国保险业标准化技术委员会对保险欺诈所作的界定:“投保人、被保险人或受益人故意虚构保险 标的，在没有发生保险事故的情况下谎称发生了保险事故，或者故意制造保险事故，或者在保险事故发生 后以伪造、编造有关证明、资料和其他证据来编造虚假的事故理由，或者夸大损失程度，向保险公司提出 索赔或给付请求的行为。” 3Definitions prepared by the Swiss Institute of Comparative Research (.isdc.ch/en) and agreed by the European Healthcare Fraud and Corruption Conference delegate in 2005. //.ehfcn.orelfraud-corruption/ //.paper.edu - 3 - 中国科技论文在线 由于医保制度的特殊性，社会医疗保险欺诈通常指参保方、社会医疗服务机构和医疗保 险经办机构，单独或共谋违反社会医疗保险相关法律法规及政策，采用虚构事实、隐瞒真相 等方法，骗取医保基金或医保待遇的行为。此定义，强调了两个基本特征: 一是医保欺诈实施主体在主观上表现出直接故意性，并以骗取医保基金或医保待遇为目60 的。 二是医保欺诈实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即虚构未曾发生的保险事故或 对已发生的事故编造近因或夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目 的。 在社会医疗保险市场上，涉及社会医疗保险参保方、社会医疗服务提供人和社会医疗保65 险提供人这三个交易主体，又少不了政府的干预。这就使得社会医疗保险系统成为三角四方 的立体关系。 由于社会医疗保险系统的复杂性，根据不同欺诈主体，社会医疗保险欺诈行 为分类如下: 1.1.1 医疗服务提供者的欺诈行为 部分公立医疗机构不按政府指导价超标准收取医疗服务费、仪器检查费、手术费、转院70 费，重复收取治疗费、材料费等;部分民营医院还存在收费价格过高，小病大治、虚记费用、 分解收费、串换药品、套靠医疗保险服务项目、虚假住院、挂床住院、冒名住院、分解住院 等等行为。4 1.1.2 参保人的欺诈行为 伪造或者冒用他人的医保卡，隐瞒、编造病史，伪造、非法篡改病历、处方、检查化验75 报告单、疾病病情诊断证明等医疗文书和医疗费用票据、违规或过量开药并转卖等等。 1.1.3 医疗服务提供者与参保人合谋的欺诈行为 医疗保险定点机构和参保人联手篡改病历、挂床住院、修改住院病种，将非医保支付病 种按医保支付病种申报;医院、药店为患者虚开报销发票以骗取医保资金;参保人使用个人 账户的钱向医疗保险定点机构(主要是定点药店)购买大量保健品甚至化妆品和生活日用品80 等等。 社会医疗保险欺诈行为主体多样，手法繁多而隐蔽。在利益驱动下，部分社会医疗服务 提供者和参保人有意无意地达成“医患共谋”，而医疗保险方负责参保人医疗费用结算和医 疗服务监管的同时又为参保人医疗费用提供稽核和报销的服务，任务艰巨。 1.2 欺诈三角理论 85 财务欺诈是企业欺诈的一种，美国注册会计师协会(AICPA)在《在财务报表审计中对 欺诈的考虑》将财务欺诈定义为“在财务报表中蓄意错报、漏报或泄露以欺骗财务报表使用 者。”《中国注册会计师审计准则》(2006)认为财务欺诈是被审计单位的管理层、治理层、 员工或第三方使用欺骗手段获取不当或非法利益的故意行为。由以上定义可知，上市公司财 务欺诈行为包含三个构成要件:具有主观故意性;具有欺诈的事实;造成被欺诈对象的客观90 损失。 4来源于发改委网站 5 月 20 日发布的信息，药品和医疗服务行业价格举报投诉咨询量一直居高不下，特别 是 2015 年下半年以来，一直稳居价格举报分行业统计第四位。 //.paper.edu - 4 - 中国科技论文在线 财务欺诈行为与社会医疗保险欺诈行为有共通之处，都强调欺诈者的主观故意性，实施 手段都有隐瞒和虚构的特质。因此考虑借鉴财务欺诈研究理论对社会医疗保险欺诈行为进行 分析。 唐纳得?卡瑞塞(Donald Cressey)博士建95 立并发展了欺诈三角(Fraud Triangle)理论以 解释为何人们会进行欺诈。他认为在欺诈行为 产生的过程中，存在着三个关键因素:动机 (motive)、机会(perceived opportunity)、 合理化借口(rationalization)[11]。 100 动机是指所有可能引起欺诈行为的因素。 在心理学上，动机一般被认为涉及行为的发 端、方向、强度和持续性;在组织行为学中， 主要是指激发人的动机的心理过程。机会一般 指机构内部存在弱点，从而使欺诈行为存在顺利发生的可能。自我合理化借口是欺诈行为人105 在欺诈过程中的态度或思想方式。每个欺诈行为人在欺诈过程中都会为自己的行为寻找合理 化借口，有的甚至会歪曲事实使自己完全相信自己所做的都是正确的。欺诈行为之所以发生， 首先行为人要有动机，然后需要有可以进行欺诈的机会，并且需要有合理的借口以减轻实施 欺诈所带来的心理压力。 1.2.1 社会医疗保险欺诈的动机要素分析 110 一般来说，参保人5或法定受益人6实施社会医疗保险欺诈的动机如下: (1)补偿报复的动机。由于社会医疗保险具有强制性，任何单位及其员工都必须参加 社会医疗保险，这对于一些由于各种原因不愿参保或对社会医疗保险有所不满的参保人来 说，易产生抵抗心理。而同时，社会医疗保险又具有经济性，社会医疗保险是按劳分配的补 充，它是将积累的医疗保险基金通过再次分配的方式调节给部分发生疾病损失的人。此外，115 我国的地区贫富差距较大，在此情况下实现的社会医疗保险全覆盖必然会面临缴费标准及待 遇差别大的问题。对于原本相对弱势的群体，会因为享受的待遇不同而采取一定行为和对策， 改变他人状况或对自身进行补偿，也就是通过医保欺诈以求达到平衡;而相对强势的群体， 则会因为较高的缴费标准而产生不满情绪，从而成为医保欺诈行为生长的温床。 (2)直接利益诱惑的动机。社会医疗保险的一个突出性质是福利性和公益性，这两点120 极易使参保人产生医疗保险机构是“冤大头”，“国家的钱不用白不用”等错误认知，有时 即使为了蝇头小利也会不自觉地进行医疗保险欺诈。 社会医疗保险经办机构7及其工作人员实施社会医疗保险欺诈行为的动机或有以下: (3)满足物质需求的动机。这也是机构及工作人员普遍具有的欺诈理由。出于机构对 资金的需求以及员工物质生活需要和追求享乐的动机，加上职务便利的有利条件，机构与其125 5社会医疗保险参保人，指的是依照医疗保险相关法律法规按时向医疗保险 机构缴纳定额保险金后，享受医 疗保险资格的相关主体，包括应依法参加医疗保险的各类用人单位、劳动者和参加医疗保险的自雇职业者。 6医疗保险法定受益人，指的是参保人在未指定受益人时，可以依法获得医疗保险相关利益的个人，主要包 括医疗保险被保险人及其近亲属。 7社会医疗保险经办机构是指在整个社会医疗保险体系的运行过程中主管社会医疗保险基金的筹集、管理、 支付、监督等工作的机构。 //.paper.edu - 5 - 中国科技论文在线 工作人员单独或与他人串通，通过伪造或虚构社会医疗保险相关证明文件，谋取不正当利益。 (4)掩饰过错的动机。员工在工作中难免会出现差错，机构在经办医疗保 险业务时也 难免有疏漏，医疗保险监管机构对有关部门及人员的失职自然有相应的惩罚措施。此外，由 于全社会对医疗保险的广泛关注，机构的过错一经曝光，容易引起不良的社会影响。出于多 方考虑，机构及工作人员可能会采取默认放纵他人欺诈行为的方式来掩饰过错。 130 社会医疗服务机构8及其工作人员进行医疗保险欺诈的动机，除了直接利益的诱惑和掩 饰过错，或有以下原因: (5)追求任务指标的动机。这一点主要针对某些医疗服务机构工作人员，以医生为例， 医生的工资福利或直接或间接与诊治的患者的数量，而帮助伪造病历、挂床住院等，能更加 顺利地完成工作任务指标，获得更多的经济利益。 135 (6)吸引患者的动机。对社会医疗服务机构来说，患者是他们重要的利益 源泉。某些 医疗保险定点机构通过篡改病历、挂床住院、虚开报销发票等方式与参保人联手完成欺诈行 为，满足参保人获取非法利益的不合理需求，以达到吸引更多参保人就诊的目的。 1.2.2 社会医疗保险欺诈的机会要素分析 产生实施医疗保险欺诈的动机后，需有实施医疗保险欺诈的机会，才可能促成欺诈行为。140 社会医疗保险欺诈行为产生的机会来自法制疏漏、制度漏洞、监管不足等。 (1)法制疏漏 《劳动法》并未涉及对社会医疗保险欺诈行为的处罚。《保险法》中对商业保险欺诈行 为相关刑事责任的追究有相应规定。这些法律仅对欺诈的惩处有零星规定，没有针对医疗保 险欺诈进行专门的规定，缺乏系统的法律依据。《医疗保险反欺诈暂行办法》大多是地方行145 政规章，以行政处罚为主。因此，司法机关对社会医疗保险欺诈行为的处理处于无法可依， 进而无法立案侦察、审理和处罚的状态，以至于即使欺诈行为情节严重，在刑事处罚上也缺 乏法律依据。 (2)制度漏洞 社会医疗保险付费制度存在问题。在社会医疗保险系统中，“第三方付费”制度和医疗150 服务自身技术性强等导致的信息不对称极大地促成了患者与医生的利益共同体。由于“第三 方付费”的存在，参保人无需为医疗服务消费付款，或只需付出部分费用，参保人就可能大 幅增加医药或医疗服务消费;同时部分医疗机构为了自身效益，会提供更高消费的医疗服务， 甚至帮助患者骗取更高的医疗费用补偿。 社会医疗保险价格补偿机制存在的问题。疾病种类繁多，单一的补偿机制显然不能够最155 大程度地实现社保的价值。我国目前的价格补偿机制主要是指对医药费用的补偿，尽管公立 医院实现药品零差价后有财政补贴，但存在较大的缺口。9 社会医疗保险制度的碎片化问题。中国国情使然，目前国内社会医疗保险制度中城镇职 工医疗保险、城镇居民医疗保险以及新农合作医疗保险三种类型并行。不同医保制度形式下 8社会医疗服务机构是指获得医疗保险经办机构委托授权，从而提供与社会医疗保险相关的医疗服务的机 构，是社会医疗服务的提供方。包括定点医院和定点药店。 9 来源于《健康报》，在北京经济信息网中《公立医院补偿要列时间表》一则评论写道:笔者对重庆市 98 家公立医院调查发现,财政通过医保补偿的药事服务费缺口达 30%。(2016.06.21) //.beinet.net/topic/yg/pl/201606/t10301489.htm //.paper.edu - 6 - 中国科技论文在线 的保障程度可以有很大的不同，而且在特定的情形下可能会出现制度交叉。 160 (3)监管不足[12] 在监管医疗保险欺诈违规行为方面，通常采取事后对票据的审核监督以及群众投诉举报 核查，具有不可控性。对定点医疗/药机构及其工作人员目前只能进行阶段性的集中检查， 没有持续有效的监管方案。而将社会医疗保险授权给商业保险公司承保，难以排除商业保险 公司为了自身利益最大化而损害参保人利益的可能。此外，放宽医保定点设 置条件，不以所165 有制性质为限10，增加了监督管理机构监督医疗服务供给方的难度。 1.2.3 社会医疗保险欺诈的合理化借口要素分析 借口要素使得欺诈行为得以延续。欺诈主体须找到合适理由，使得欺诈行为与其行为准 则相吻合。个人在遇到破坏性信息冲击时，为了维护自我完整和现有观念系统，有时会通过 自我欺骗来进行自我防卫，它表现为用拒绝或曲解不愉快信息来尽量维护自己的见解习惯。170 谢尔巴特赫(2006)指出:人们会对自己内心的困难做出不同的反应。其中一种表现形式就 是自我辩解或宽容自己的动机[13]。所谓合理化，就是人们对自己的愿望、行为进行貌似合 理的解释，实际上是出于对可能失去自尊的承认的原因。人都有为自己不体面的行为无意识 的找出各种各样的辩解理由，为自己添上并不存在的良好动机。 在社会医疗保险欺诈行为中，欺诈主体同样为自己寻找自我合理化借口: 175 (1)医保欺诈不会受到惩罚 参照各地审判案例，社会医疗保险欺诈行为除去因为欺诈数额较大、社会影响力较大而 引起相关机关的注意依法受到处罚外，其他一些数额较小、社会影响力较小的社会医疗保险 欺诈行为若被执法机关发现，只是给予警告，并未有相应的处罚措施。社会医疗保险欺诈隐 蔽性强，实施起来风险低，收益高，变相刺激有关主体进行欺诈行为。 180 (2)不合理的医疗费用 “看病难、看病贵”的社会现象为医疗保险欺诈行为提供了借口。欺诈人认为是不合理 的社会医疗制度使得民众难以得到预期的医疗服务，“逼迫”他们进行欺诈。 (3)追求绝对公平 不同于其他社会保险实行的定额支付，社会保险机构支付的社会医疗保险补偿数额取决185 于实际发生的疾病状况和医疗需求。一些参保人认为享受社会医疗保险服务时应追求绝对公 平，即使没有遭受大病，也应当在小病治疗时采用不完全适宜的高消费方式，或者通过虚构 伪造骗取医疗保险补偿费用，这样才不至于“吃亏”。 (4)法不责众的心理 目前我国小额医疗保险欺诈案件频发。诸如伪造或者冒用他人的医保卡、参保人使用个190 人账户的钱向医疗保险定点机构(主要是定点药店)购买大量保健品甚至化妆品和生活日用 品、挂床住院等欺诈行为比比皆是。参保人对此类行为习以为常，认为涉及数额小，使用的 又是个人账户中的钱，这些随处可见的行为不属于欺诈行为。 2 调查分析 本文以我国社会医疗保险市场上存在的欺诈情况为例进行调查分析。 195 10 国办印发《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》(2015.06.15) //.paper.edu - 7 - 中国科技论文在线 2.1 模型与变量的选取 1.模型的选取 本文选用多元线性回归模型对社会医疗保险欺诈行为的各因素的影响程度 进行分析。 2.变量的选取 选取社会医疗保险欺诈的影响因素为自变量。在前文中，运用欺诈三角理论 对社会医疗200 保险欺诈行为的影响因素进行了分析，归纳以下主要影响因素: 一，补偿报复(患者对医保缴费待遇水平差异不满)。 二，直接利益诱惑(通过制造假的病例和医疗费用票据等方式骗取钱财)。 三，降低不良的社会影响(社保机构帮助掩盖医疗保险欺诈行为)。 四，工作任务(医生帮助伪造病历、处方)。 205 五，吸引患者(医院默许伪造病历、处方)。 六，进行欺诈所要受到的处罚不足。 七，不合理的医疗费用。 八，法不责众心理。 九，缺乏完善的法律法规。 210 十，第三方付费制度漏洞。 十一，社保机构监管和审查不力。 将这十一个自变量分别用 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 X X X X X X X X X X X、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 表示。 选取当前社会医疗保险欺诈的严重程度为因变量，用Y 表示。 2.2 调查问卷的设计与发放 215 2.2.1 调查问卷的设计 本文采取发放调查问卷的方法对社会医疗保险欺诈行为的影响因素分析问题进行实证 研究。社会医疗保险欺诈本身是一个比较敏感的话题，又因为由上文的分析归纳出的影响因 素中主观因素占多数，如何争取被调查人的积极配合是设计问卷时必须要解决的问题。为此， 本次调查问卷全部设计为客观题，采用五级李克特量表，将各因素对社会医疗保险欺诈行为220 的影响程度分为五级进行量化。问卷分为两部分，第一部分是关于被调查者 的个人信息，包 括年龄、受教育程度、是否投保了社会医疗保险、是否在社保机构中工作，以及对社会医疗 保险的了解程度。第二部分是关于社会医疗保险欺诈行为的影响因素以及社会医疗保险欺诈 严重程度的调查。 2.2.2 问卷的预测试 225 设计出调查问卷的初稿(2016 年 4 月)，在学生中试发放 30 份，根据调查结果，参考 一些建议，对初稿中的问题进行相应的增删和修改，最终形成了关于社会医疗保险欺诈行为 的调查问卷，详见附录。 3.问卷的发放与回收 本次问卷主要通过社交软件进行在线发放。由于交际群体的限定性，接受调查的人员主230 要为大量社会医疗保险参保人员以及少量医疗机构和社保机构工作人员，部分商业保险公司 的工作人员以及金融保险专业的研究生和大学生。参保人员对社会医疗保险本身有一定的关 注度，其问卷结果具有可靠性。医疗机构和社保机构的工作人员，由于工作性质，对社会医 疗保险了解程度较深。商业保险从业人员对于商业保险欺诈问题了解较深，对于社会医疗保 //.paper.edu - 8 - 中国科技论文在线 险欺诈问题的看法也具有参考性。而金融及保险专业的学生本身文化素质较高，相关专业知235 识丰富，对本次调查也能很好地配合。综合看来，本次问卷调查所得数据具备有效性。 作者于 2016 年 5 月发放并回收问卷 211 份，剔除不合规问卷 32 份，最终有效问卷为 179 份。 2.3 线性回归模型分析 2.3.1 描述性统计分析 240 本次调查的样本特征分别为年龄、受教育程度、是否投保了社会医疗保险、是否在社保 机构中工作以及对社会医疗保险欺诈的了解程度。各样本特征的描述性统计分析如以下各表 所示: 表 1 年龄 年龄 频数 频率 有效频率 累计频率 30岁以下 82 45.81% 45.81% 45.81% 31至50岁 84 46.93% 46.93% 92.74% 51至60岁 11 6.15% 6.15% 98.89% 60岁以上 2 1.11% 1.11% 100.0% 总计 179 100.0% 100.0% , 由本次问卷调查者的年龄分布(表 1)来看，30 岁以下的为 82 人，占 45.81%:31 至245 50 岁的为 84 人，占 46.93%;51 至 60 岁的为 11 人，占 6.15%;60 岁以上的为 2 人，占 1.11%。 由此可知，本次调查的被调查者多为 30 岁以下的年轻人和 31 至 50 岁的中青年人，主要是 由于通过 、微信等社交软件等发放问卷年龄层相对集中。而 60 岁以上的老年人占比最 少，主要是因为老年人对网络接受程度有限，文化水平也有限，难以接受在线调查。 表 2 受教育程度 250 受教育程度 频数 频率 有效频率 累计频率 初中以下 12 6.70% 6.70% 6.70% 高中或中专 41 22.91% 22.91% 29.61% 大专或大学本科 118 65.92% 65.92% 95.53% 研究生及以上 8 4.47% 4.47% 100.0% 总计 179 100.0% 100.0% , 由本次问卷调查者的受教育程度(表 2)来看，初中以下的为 12 人，占 6.70%:高中 或中专的为 41 人，占 22.91%;大专或大学本科的为 118 人，占 65.92%;研究生及以上的 8 人，占 4.47%。由统计结果可分析，本次调查的被调查者拥有大学本为 科或大专以上学历 者占 70.39%，受教育水平较高。而占比近 30%的高中或中专及以下学历的被调查者年龄层 多为 41 岁以上者，属于社会医疗保险的主要参保人。因此多数问卷填写的质量有保证。 255 260 //.paper.edu 9 - - 中国科技论文在线 表 3 相关重要信息调查情况 频数 频率 有效频率 累计频率 3-1.是否投 保了社会医 疗保险 是 132 73.74% 73.74% 73.74% 否 47 26.26% 26.26% 100.0% 3-2.是否在 社保机构中 工作 是 16 8.93% 8.93% 8.93% 否 163 91.07% 91.07% 100.0% 3-3.对社会 医疗保险的 了解程度 一点也不了 解 14 7.82% 7.82% 7.82% 不太了解 33 18.43% 18.43% 26.25% 一般 40 22.34% 22.34% 48.59% 了解 87 48.60% 48.60% 97.19% 很了解 5 2.79% 2.79% 100.0% 分析有效调查问卷 179 相关重要信息，调查情况如表 3。 由表 3-1 可得，参与本次问卷调查的被调查者有 73.74%投保了社会医疗保险。该数据265 小于全国 95%左右医保参保比率，这与当前在校大学生的社保处于交叉转换期有关，该调 查数据具有可靠性。 由表 3-2 可知，由于实际情况有限，只能回收到 16 份来自社保机构工作人员的问卷， 不过在一定程度上将有益于调查结果分析。 被调查者对于社会医疗保险的了解程度对本次调查非常重要。如表 3-3 所示出，过半数270 被调查者对社会医疗保险有一定的了解，说明调查的结果具有可靠性。 2.3.2 建立模型 本 文 根 据 计 量 经 济 学 的 相 关 知 识 ， 建 立 以 下 多 元 线 性 回 归 模 型 : 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 Y C X X X X X X X X X X X?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? 其中C 为常数项， ( 1, 2, 3 11) i i?? ?? ?? ?? ?? 为模型的参数，?? 为随机扰动项。 275 2.3.3 模型的修正 X2、X3、X6 这三个变量的回归结果经过最小二乘法线性回归分析后，发现 不显著， 因此考虑剔除不显著变量，将模型重新调整为如下: 1 1 4 4 5 5 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 Y C X X X X X X X X?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? 采用修正后的模型在 Eviews7.0 中运行结果如下: 280 表 4 EVIEWS 分析数据 Dependent Variable: Y Method: Least Squares Date: 05/15/16 Time: 19:45 Sample: 1 179 Included observations: 179 Variable Coefficient Std. Error t-Statistic Prob. C -0.810108 0.131973 -6.138445 0.0000 X1 0.182105 0.031150 5.846014 0.0000 X4 0.125187 0.040025 3.127733 0.0021 //.paper.edu - 10 - 中国科技论文在线 X5 0.188817 0.030762 6.138034 0.0000 X7 0.129816 0.032354 4.012424 0.0001 X8 0.127371 0.037748 3.374271 0.0009 X9 0.092302 0.031795 2.903067 0.0042 X10 0.175447 0.036132 4.855690 0.0000 X11 0.275950 0.038296 7.205766 0.0000 R-squared 0.856684 Mean dependent var 3.111732 Adjusted R-squared 0.849939 S.D. dependent var 0.988033 S.E. of regression 0.382741 Akaike info criterion 0.966055 Sum squared resid 24.90341 Schwarz criterion 1.126314 Log likelihood -77.46190 Hannan-Quinn criter. 1.031039 F-statistic 127.0234 Durbin-Watson stat 2.156073 Prob(F-statistic) 0.000000 根据表 4 中的数据，模型的估计结果如下: 1 4 5 7 8 9 Y=-0.8101+0.1821X +0.1252X +0.1888X +0.1298X +0.1274X +0.0923X (0.1320) (0.0312) (0.0400) (0.0308) (0.0324) (0.0377) (0.0318) t= (6.1384) (5.8460) (3.1277) (6.1 10 11 380) (4.0124) (3.3743) (2.9031) +0.1754X +0.2760X (0.0361) (0.0383) (4.8557) (7.2058) 2 0.86R ?? 修正 2 0.85R ?? 1 2 7 . 0 2 3 4F ?? df=170 从运行的结果可以看出，模型对样本的拟合程度良好。由此可以认为，模型 能够有效地285 反映这些影响因素对社会医疗保险欺诈行为的影响程度。 2.3.4 模型的检验 1)多重共线性检验 ( 多重共线性检验方法一般有简单相关系数检验法、方差扩大因子法、直观判 断法、逐步 回归检验法。本文采用方差扩大因子法。 290 定义 j VIF 为 j X 的方差扩大因子，则有: 2 1 (1 ) j j VIF R ?? ?? (1) 2 j R 度量了 j X 与其他解释变量的线性相关程度，相关程度越强，变量间的多重共线性 越严重， j VIF 就越大。经验表明， j 10VIF ?? 时，说明解释变量与其余解释变量之间有严重 的多重共线性。计算所有变量的 j VIF 平均值，当均值大于 10 时则认为所有解释变量之间存295 在较严重的多重共线性。经计算，该模型中方差扩大因子的平均值为 1.6244，远小于 10， 因此认为该模型变量之间不存在多重共线性。 (2)自相关性检验 自相关是指总体回归模型的随机误差项之间存在相关关系，自相关对回归模 型产生的后 //.paper.edu - 11 - 中国科技论文在线 果基本与异方差相似。本文采用 DW 检验法来检验模型的自相关性。 300 由表 6 可知，DW=2.1561，查 Durbin-Waston 表可知，dU,DW,4-dU,即模型不存在自 相关性。 (3)异方差性检验 现实活动往往错综复杂性，有些现象的变动与同方差性的假定会出现相悖的情况。因此 在计量经济分析中，经常会出现某些因素随观测值的变化而对被解释变量产生不同的影响，305 从而导致随机误差项的方差相异。利用 White 检验来检验上述模型的异方 差性。 表 5 White 检验结果 Heteroskedasticity Test: White F-statistic 1.739954 Prob. F(44,134) 0.0085 Obs*R-squared 65.08363 Prob. Chi-Square(44) 0.0210 Scaled explained SS 126.3158 Prob. Chi-Square(44) 0.0000 如 表 5 所 示 ， 在 使 用 Eviews7.0 进 行 White 检 验 之 后 ， 可 以 看 出 2 2 0.05 nR 65.08363 (44)???? ?? ，说明模型存在异方差性。 根据经验，选用权数w=1/abs(resid) ，检验结果见下表: 表 6 用权数修正的结果 310 Dependent Variable: Y Method: Least Squares Date: 05/16/16 Time: 13:34 Sample: 1 179 Included observations: 179 Weighting series: 1/ABS(RESID) Weight type: Inverse standard deviation (EViews default scaling) White heteroskedasticity-consistent standard errors & covariance Variable Coefficient Std. Error t-Statistic Prob. C -0.799063 0.021562 -37.05867 0.0000 X1 0.202459 0.004258 47.54930 0.0000 X4 0.136127 0.006307 21.58367 0.0000 X5 0.185958 0.004735 39.27504 0.0000 X7 0.117231 0.004363 26.87061 0.0000 X8 0.113759 0.004890 23.26166 0.0000 X9 0.078662 0.004646 16.92998 0.0000 X10 0.153223 0.005652 27.10874 0.0000 X11 0.299855 0.007113 42.15848 0.0000 Weighted Statistics R-squared 0.999231 Mean dependent var 10.73640 Adjusted R-squared 0.999194 S.D. dependent var 52.99652 S.E. of regression 0.046661 Akaike info criterion -3.242857 Sum squared resid 0.370128 Schwarz criterion -3.082597 //.paper.edu - 12 - 中国科技论文在线 Log likelihood 299.2357 Hannan-Quinn criter. -3.177873 F-statistic 27601.15 Durbin-Watson stat 2.199683 Prob(F-statistic) 0.000000 Weighted mean dep. 3.577560 Unweighted Statistics R-squared 0.855459 Mean dependent var 3.111732 Adjusted R-squared 0.848657 S.D. dependent var 0.988033 S.E. of regression 0.384373 Sum squared resid 25.11630 Durbin-Watson stat 2.157008 表 6 的估计结果如下: 1 4 5 7 8 9 10 11 Y=-7991+0.205X +0.1361X +0.1860X +0.1172X +0.1138X +0.0787X t= (37.06) (47.55) (21.58) (39.27) (26.87) (23.26) (16.93) +0.1532X +0.2999X (27.11) (42.16) 2 0.9992R ?? 2.1997DW ?? 27601.15F ?? 由表 6 可知，R2 接近于 1，表明拟合度相当好;D.W 统计量在 2 左右说明残差服从正315 态分布;F 值越大模型越好，其对应的 P 值为 0，说明模型总体显著。可见，修正后的模型 估计结果好。 2.3.5 实证结果分析 通过对线性回归模型的修正和检验，验证了此模型具有一定可靠性，因此分析得到的结 果也具有一定的可靠性。由此，可以分析社会医疗保险欺诈行为的影响因素。 320 首先，变量 1 5 11 , ,X X X 等的参数相对较高，所以补偿报复心理、医院吸引患者的心理 以及社保机构监管和审查力度的情况对社会医疗保险欺诈行为的影响比较显著。 其次，变量 4 7 8 10 , , ,X X X X 等的参数值稍有偏低，表示医生的工作任务、高额的医疗 费用、法不责众的心理以及医保制度的不完善可能不是影响社会医疗保险欺诈行为最主要的 原因，但也在一定程度上起到了作用。 325 最后， 9 X 的参数值最小，说明缺乏完善的法律法规仅对一小部分人实行医保欺诈有影 响。 3 结论 考虑到影响社会医疗保险欺诈行为的因素具有复杂性，具体到各欺诈实施主 体又具有不 确定性，本文以欺诈三角理论为指导，系统地归纳出 11 个影响因素，运用问卷调查法收集330 数据，并通过建立多元线性回归模型进行实证研究分析我国社会医疗保险欺诈行为的主要影 响因素问题。基于欺诈三角理论的实证研究结果表明:补偿报复心理、医院吸引患者的心理 以及社保机构监管和审查力度的情况对社会医疗保险欺诈行为的影响比较显著，说明思想道 德方面的因素对医疗保险欺诈行为的影响比较显著。实证同时发现医生的工作任务、高额的 医疗费用、法不责众的心理以及医保制度的不完善在一定程度上影响着社会医疗保险欺诈行335 为，但非起到主要作用。实证发现缺乏完善的法律法规对一小部分人实行医保欺诈有影响， //.paper.edu - 13 - 中国科技论文在线 这不能说明完善的法律法规不重要。因此，我国在开展社会医疗保险反欺诈工作的过程中， 不仅要加强法律、制度建设，还应该关心欺诈相关主体的心理变化，了解他们的所思所想， 提高民众的思想道德水平，树立正确的三观，从思想根源上防范社会医疗保险欺诈。而文化 蕴育着思想和观念，文化安全确保在思想和观念在“无污染”的土囊上根植，这为后续研究340 社会医疗保险反欺诈提供一个切入点。 [参考文献] [1] Arrow K J.Uncertainty and Welfare Economics of Medical Care[J]. 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