急诊疾病护理常规2

即墨市人民医院急诊科护理常规修改时间:2013-6-1 第十三节急性心衰护理常规 按内科及循环系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1.评估可能引起患者急性心力衰竭的原因,了解既往病史。 2.监测患者的血压﹑心率﹑呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰 音等。 3.观察患者是否咳粉红色泡沫痰,评估患者的出入水量是否平衡 等。 4.评估患者缺氧的程度,如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜 颜色有无发绀等。 5.评估患者对疾病的认知程度和心理状态,有无紧张、恐惧、害 怕等情绪。 【护理措施】 1.协助患者取端坐位,双腿下垂,以利于呼吸和减少静脉回心血 量。积极情况下可行四肢轮流三肢结扎减少静脉回流。 2.急性心衰期暂禁食;病情好转并稳定后,宜低盐、清淡饮食。 3.给予高流量氧气吸入。在湿化瓶内加入30%~50%乙醇抗泡沫剂, 保证足够的血氧分压。 4.迅速建立静脉通道,遵医嘱给药,如硫酸吗啡、硝酸酯类、利 尿药、氨茶碱等,严格控制输液速度。 5.持续心电监护,严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等, 23 准确记录出入水量。 6.给予心理支持,安慰患者,避免精神过度紧张。 【健康指导】 1.针对患者可能发生心力衰竭的诱因,给予针对性地预防指导。 2.指导患者在药物治疗的过程中,如有头痛、恶心、出汗等应及 时医务人员。 3.嘱咐患者遵医嘱服药,定期复查。 第十四节上消化道出血护理常规 按内科及消化系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1.询问患者有无引起上消化道出血的疾病,如食管疾病、胃及十 二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。 2.评估患者呕血与黑粪的量、部位及时间。 3.评估患者体温、脉搏和血压,观察患者面色,评估有无失血性 周围循环衰竭。 4.了解患者的饮食习惯、工作性质,评估患者对疾病的心理反应。【护理措施】 1.患者绝对卧床休息,宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧,保持呼 吸道通畅,避免呕血误入呼吸道引起窒息,必要时吸氧。 2.活动性出血期间禁食。 3.给予心电监护,严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色 及神志变化。评估呕血或黑粪的量及形状,准确判断活动性出血情况。 4.积极做好有关抢救准备,如建立有效的静脉输液通道,立即配 血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。 5.遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物,观察药 物疗效和不良反应。 6.给予口腔护理,保持口腔清洁。协助患者便后用温水轻擦肛门 周围,做好皮肤护理。 7.安抚患者及家属,给予心理支持,减轻恐惧,稳定情绪。 【健康指导】 1、向患者讲解引发本病的相关因素,预防复发。 2、指导患者合理饮食、活动和休息,避免诱因。 3、指导患者和家属观察呕血和黑粪的量、形状、次数,掌握有无 继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红,或出现黑粪次数增多、粪质稀薄或呈暗红,应考虑再出血,立即就医。 第十五节慢性肾衰竭护理常规 按泌尿系统疾病一般护理常规 【护理评估】 1、了解患者有无原发性和继发性肾病,如慢性肾炎、梗阻性肾病、 糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等,均可引起慢性肾衰竭。 2、评估患者有无水、电解质和酸碱平衡失调的症状,如钠、水潴留, 高钾血症、酸中毒、低钙高磷及高镁血症的症状。 3、评估各系统症状,如心血管和呼吸系统有高血压、心力衰竭、心 包炎、动脉粥样硬化、肺水肿;如血液系统现有贫血、出血倾向;神经肌肉系统症状、失眠、注意力不集中等;胃肠道症状如食欲不振、消化道出血;皮肤症状,如瘙痒;肾性骨营养不良症,如纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症;内分泌及代谢失调等。 4、评估患者对疾病的认知程度和心理状况,有无悲观、消极情绪等。【护理措施】 1、患者应停止体力劳动,避免劳累。症状明显时应卧床休息。 2、给予高热量、低磷、优质低蛋白及丰富维生素的饮食。优质蛋白 质摄入每天宜0.6g/kg,且其中60%以上必须是高生物效价的优质蛋白,如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等,尽可能少食富含植物蛋白的物质,如花生、黄豆及其制品等。透析患者予以优质高蛋白饮食; 水肿、高血压和少尿要限制食盐<3g/d;少尿、水肿、心力衰竭者 应严格限制进水量;尿量>1000ml而又无水肿者,则不宜限制水的摄入。 3、遵医嘱给予药物治疗,忌用可能对肾有损害的药物,注意观察药 物的疗效及可能出现的不良反应。 4、密切观察生命体征、神志等病情变化。严重水肿者每日测体重1 次,准确记录出入水量。对于病情严重、长期卧床者要定时翻身,防止压疮。 5、对于血液透析和腹膜透析患者按相应护理常规。对于考虑肾移植 者,做好相关指导。 6、做好心理护理,耐心开导患者,使其树立战胜疾病的信心。 7、定期进行空气消毒,预防感染。 【健康指导】 1、积极祛除导致慢性肾衰竭的诱因,如感染、妊娠、劳累、肾毒性 药物、外伤、手术等。 2、强调合理饮食的重要性,严格遵守饮食治疗原则,延缓肾衰进程。 3、指导患者和家属正确面对疾病,积极接受治疗,提高生活质量。 4、指导血液透析或腹膜透析者患者保护内瘘或腹透管术后操作有关 知识,避免堵塞、出血和感染。 5、嘱咐患者3个月复查1次。 第十六节糖尿病酮症酸中毒护理常规 按内分泌疾病一般护理及糖尿病护理常规。 【护理评估】 1、了解患者以往有无糖尿病及其类型,有无糖尿病症状加重的表现 2、了解患者有无感染、胰岛素中断或不适当增减、饮食不当、创伤、 手术、妊娠和分娩等诱发因素。 3、评估体温、脉搏、呼吸、血压、意识、面色、末梢温度及尿量, 特别注意呼吸频率、深度及有无烂苹果味。 4、了解血糖、血酮等检测结果。 5、了解患者及家属对疾病的认识及心理反应。 【护理措施】 1、给予患者绝对卧床休息,注意保暖。 2、患者清醒,可给予含脂肪低,含糖低的食物,鼓励饮水。 3、迅速建立静脉输液通路,遵医嘱快速补充血容量,确保胰岛素及 时输入,纠正水、电解质紊乱和调节酸碱平衡。输液时应根据患者年龄、心、肺、肾功能情况,酌情调整补液的成分及速度,避免发生心力衰竭、肺水肿等并发症。 4、给予氧气吸入。 5、密切观察病情变化,有条件者给予心电监护。观察体温,脉搏、 呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量等,准确记录出入水量。 6、根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中 心静脉压决定输液量和速度。一般在无心力衰竭时应先后慢,用生理盐水改善血容量,输胶体溶液纠正休克。 7、遵医嘱测量血糖、血酮及生化检测,及时报告医师调整医嘱。 8、昏迷者按昏迷护理常规。 9、高热者按高热护理常规。 【健康指导】 1、控制总热量,保持“收支”平衡。 2、定时定量,少食多餐,七、八成饱,一日可安排3-6餐。 3、多吃含糖量低的蔬菜如白菜、菠菜、油菜、芹菜、黄瓜、西红柿、茄子、绿豆菜等。 4、饮食清淡,低脂少油,少糖少盐。 5、限制饮酒,禁忌吸烟。 第十七节脑梗死护理常规 按神经系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、了解既往是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史。了解患者的生 活方式、饮食习惯,有无烟、酒嗜好,有无家族史。了解起病前有无情绪激动、长时间静坐等。 2、评估起病时间,有无短暂性脑缺血发作,有无头昏、头痛、呕吐、 失语、偏瘫、吞咽障碍、呛咳等。 3、了解实验室等检查结果,如血糖、血脂、CT、MRI等。 4、评估患者对疾病的认识和心理状态。 【护理措施】 1、急性期卧床休息,头偏向一侧。 2、给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。有意识 障碍及吞咽困难者予以鼻饲流质。 3、注意评估血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化。观察有无吞咽 障碍、步态不稳、肌张力异常、神志淡漠等表现。 4、遵医嘱给药,观察药物的疗效及副作用。溶栓抗凝治疗时,注意 有无出血倾向,如观察有无皮肤、粘膜出血点;口服阿司匹林应注意有无黑便;使用改善循环的药物,如低分子右旋糖酐,静脉滴入速度宜慢,注意有无过敏反应;抗凝、扩血管及溶栓治疗过程中,注意有无原有症状加重或出现新症状,警惕梗死范围扩大、出血、栓子脱落等。 5、做好基础护理,防范压疮、感染等并发症。 6、给予心理安抚和支持,鼓励积极治疗。 7、尽早进行肢体功能和语言康复训练。 【健康指导】 1、指导患者坚持低盐、低脂饮食,多饮水,多食蔬菜、水果,少食 含脂肪及胆固醇的肥肉、猪肉、动物内脏等,戒烟酒。积极防治高血压冠心病、糖尿病等相关疾病。 2、指导患者康复训练与自我护理,鼓励患者适当运动,避免长时间 静坐。 3、遵医嘱服药,定期复查。出现头昏、视物模糊、言语障碍、乏力 等症状时及时就医。 第十八节脑出血护理常规 按神经系统疾病一般护理常规 【护理评估】 1、评估既往病史,是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等 疾病。了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。 2、评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难 等症状和体征。评估呕吐的性状,有无喷射性呕吐,了解头痛的程度。 3、了解实验室等检查结果,如血糖、血脂、CT、MRI等。 4、评估患者对疾病的认识和心理状态。 【护理措施】 1、急性期绝对卧床休息2-3周,避免一切可能使患者血压和颅内增 高的因素,包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时,加床栏。 2、给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应 激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。3、根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时,应防止 药物外渗,保证脱水效果,做到每次在30分钟内快速滴完,并观察尿量,如4小时内尿量<200ml应慎用或停用。 4、严密观察病情变化,预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。 及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化,监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升 高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等,应警惕脑疝形成。 若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便,提示消化道出血,应立即通知医师及时给予止血药物。 5、保持呼吸道通畅,神志不清者头偏向一侧勤吸痰,防异物及痰液 堵塞。定时翻身拍背,预防吸入性肺炎和肺不张。 6、对于拟手术治疗者,协助做好手术准备。 7、保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理,尽早进行肢体功能和语 言康复训练。 8、给予心理安抚和支持,鼓励积极治疗。 【健康指导】 1、坚持低盐、低脂饮食、多食新鲜蔬菜水果,保持大便通畅,戒烟 酒,忌暴饮暴食,避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度不良刺激,预防再出血。 2、遵医嘱服药,控制血压,血脂等。高血压者不应自行增减或停用 降压药。 3、指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。 第十九节急性细菌性痢疾护理常规 按传染科疾病一般护理常规 【护理评估】 1、了解患者卫生、生活、饮食等习惯,询问本次发病前进食环境、 内容、时间、进食量等。 2、评估患者现有症状和体征,有无发热、寒战、腹痛、腹泻、里急 后重和粘液脓血便,有无休克,周围循环衰竭,呼吸衰竭等。 3、了解实验室检查血常规、粪便检查等结果。 4、了解患者对疾病的认识、应对方式和心理状态。 【护理措施】 1、消化道隔离。隔离期为大便正常后一周或症状消失后大便培养2 次阴性,放能解除隔离。 2、严重腹泻者禁食,能进食者予以高热量、高蛋白、丰富维生素、 少渣、清淡易消化的流质或半流质饮食,保证足够的水分。 3、患者高热、休克、呼吸或循环衰竭时,绝对卧床休息。休克时取 中凹位。 4、遵医嘱给予治疗,观察药物的疗效和副作用。应用喹诺酮治疗时, 注意孕妇不宜使用,儿童应慎用或短期内使用。 5、严密观察病情变化,包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、 面色、尿量、四肢温度、精神状况等变化,详细记录24小时出入水量,保持水电解质平衡。如发现高热、抽搐、昏迷、休克,应立即报告医师,并按相应护理常规。 6、及时采集和送检粘液带脓血的粪便培养标本,注意大便次数、颜 色、量、性状及伴随症状。 7、给予心理支持和护理,鼓励患者积极治疗。 【健康指导】 1、指导患者掌握菌痢的消毒隔离知识,养成良好的个人卫生习惯。 尽早彻底治愈急性细菌性痢疾,防止转变为慢性菌痢。 2、交代患者避免进生冷食物,过度疲劳,受凉、暴饮暴食、过度紧 张和劳累,以免再次发作。 3、指导患者及家属做好饮水、食品、粪便的卫生管理及防蝇灭蝇工 作。 第二十节急性阑尾炎护理常规 按外科疾病手术一般护理常规 【护理评估】 1、评估患者发生腹痛的时间、部位、性质、程度及范围,有无转移性右下腹痛。 2、评估患者全身情况,了解是否有乏力、脉速、寒战、高热及感染性休克。 3、了解患者血常规,有无白细胞计数增高。 4、了解患者对急性阑尾炎和治疗知晓情况,评估患者有无焦虑和恐惧心理。 【护理措施】 1、术前护理 (1)介绍与疾病有关的知识,讲解手术的必要性,稳定患者情绪。 (2)加强病情观察,定期测量体温、脉搏、呼吸、血压,注意腹部体征,禁用止痛剂。 (3)避免增加肠内压力,禁饮、禁食,给予抗炎补液,禁用泻药及灌肠。 2、术后护理 (1)了解麻醉和手术方式以及术中情况。密切监测生命体征及腹部体征变化。 (2)全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后,改为半坐卧位。鼓励患者早期下床活动,预防术后肠粘连。 (3)术后禁食,遵医嘱予以静脉补液、抗炎。待肠蠕动恢复、肛门排气后,可由流质过渡到半流、普食。 (4)观察有无切口感染、粘连性肠梗阻、术后出血、腹腔感染、阑尾残株炎、粪瘘等并发症发生。若有异常,及时通知医师处理。【健康指导】 1、指导患者术后饮食要循序渐进,摄营养丰富的饮食;对非手术治疗者,解释禁食目的。 2、介绍早期离床活动的意义,鼓励患者尽早下床活动。 3、患者出院后,若出现腹痛、腹胀,及时就诊。 第二十一节肾挫伤护理常规 按泌尿外科护理常规 【护理评估】 1、询问病史,了解肾受伤的时间、地点、暴力性质、强度和作用部位。 2、评估生命体征、面色、神志、末梢温度及尿量;评估尿的颜色、血尿持续时间和性状,重点了解肾挫伤的程度;了解患者有无因出血或血尿外渗引起的腰腹部胀痛。 3、了解辅助检查如血、尿常规、肾功能、B超、动脉及尿路造影等检查结果 4、评估心理和社会支持状况及手术的认知程度。 【护理措施】 1术前护理 (1)给予高营养、丰富维生素、易消化饮食,鼓励多饮水,预防便 秘。挫伤严重者禁食。 (2)宜卧床休息。 (3)密切观察生命体征及病情变化,评估是否合并其它内脏损伤的 临场表现,发现异常及时报告医师。 (4)遵医嘱给予补液、消炎、止血、止痛等处理,保证静脉输液通 畅。发生休克时,立即配合抢救,按休克护理常规进行护理。 (5)如需手术治疗,给予术前心理护理和术前指导,消除患者的恐 惧、焦虑。 2.术后护理 (1)术后绝对卧床休息2周以上。 (2)术后禁食2-3天,待肠蠕动恢复后开始进食。 (3)密切观察生命体征,观察引流物的颜色、性状及量。 (4)保持手术切口辅料干燥,引流管妥善固定,保持引流通畅,应用抗生素预防感染。 【健康指导】 1、交代患者出院后注意休息,3-6个月避免重体力劳动。 2、加强营养,增强机体抵抗力。戒烟,预防咳嗽及呼吸道感染。 第二十二节颅脑外伤护理常规 按颅脑外科疾病手术一般护理常规 【护理评估】 1、评估健康史,了解受伤原因、部位及程度。 2、评估生命体征、神志、瞳孔等,评估有无颅高压或脑疝的临床表现。 3、了解实验室及特殊检查结果,结合CT检查结果综合评估病情。 4、评估患者的心理及社会支持状况。 【护理措施】 1.绝对卧床休息。昏迷者侧卧,休克者平卧,意识清楚、血压平稳者抬高床头15°-20°。 2.遵医嘱给予高蛋白、丰富维生素及粗纤维含量丰富的饮食。 3.保持呼吸道通畅。分泌物多者,及时抽吸并报告医师尽早行气管切开;呼吸困难者给予吸氧。 4.严密观察血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔及神经系统定位体征,警惕颅内血肿的发生。观察颅底骨折者有无脑脊液漏。 5.合并脑脊液耳漏或鼻漏者护理: (1)避免用力咳嗽,防止鼻涕、屏气、打喷嚏; (2)严禁局部冲洗填塞,勿挖耳、抠鼻,保持外耳道、鼻腔、口腔清洁,禁止从鼻腔吸痰,防止颅内逆行感染; (3)取头高、换侧卧位,头下置无菌巾; (4)推迟到4~5天后安放鼻饲管,避免鼻饲管插入颅内; (5)注意保暖,防止感冒; (6)保持大便通畅,勿用力排便; (7)每日测体温3次,直到脑脊液漏停止后3天; (8)禁做腰穿。 6. 限制入水量在2000ml/d以内,保持尿量在500ml/d以上,保持水电解质平衡;尿失禁或尿潴留者予以导尿;下丘脑损伤引起外伤性尿崩症者按尿崩症护理常规。 7. 必要时做好开颅术前准备。偏瘫、失语者协助早期肢体功能锻炼和语言训练。 8. 给予心理护理,消除患者的紧张、恐惧心理。 【健康指导】 1、指导偏瘫、失语者进行肢体功能锻炼和语言训练。 2、行开颅去骨瓣减压者,术后3-6个月内进行颅骨修补术。 第二十三节急诊就诊一般护理常规 1.按轻重缓急对就诊患者进行预检分诊,尽快分配到相应科室进行 专科诊断处理,危重患者直接送人抢救室。 2.对就诊患者做好准确登记,内容包括患者姓名、性别、年龄、科 别、就诊日期、时间,初步印象,根据病情需要测量体温、脉搏、呼吸,并做好日工作量统计 3.每日更换各诊室诊查床单,有污染时随时更换,做好各诊室及通 道消毒清洁工作。 4.急诊留观患者给予相应的专科观察护理,危重患者给予多脏器功 能支持与监护,每天8:00~16:00测量体温1次,发热患者用药半小时后测量体温1次并做好记录。 5.严格执行三查七对,经常巡视患者观察药物治疗及输液情况, 发现病情变化及时通知医师处理;实行床头交接班制预防差错发生。 6.严格实行无菌操作技术、消毒隔离制度,防止交叉感染;严格按 护理规章制度和抢救工作流程,及时准确执行医嘱,完善记录各种护理文件,做好安全护理,避免纠纷。 7.保持各种急救物品完好,用后及时更换消毒补充,使处于备用状 态。 8.协调专科问,维持就诊环境,耐心回答患者问题,指导患者接 受检查和治疗,做好必要的沟通解释工作和健康知识指导。 1.安排患者床位,登记患者姓名、科室、年龄、性别、诊断、入院 时间,核对医嘱及药物,告知患者科室规章制度留观注意事项,介绍留观环境。 2.及时准确执行医嘱,及时向患者交代输液注意事项和相关病情注 意事项,定时巡视患者,发现病情变化,及时报告医师做出快速处理。 3.严格执行交接班制度,认真做好三查七对,每班实行床旁交接班 制,核对留观姓名牌及药物与医嘱执行情况。 4.安排护工护送患者做相关检查,诊断明确或病情变化需要住院治 疗者协助送入院,患者离开观察室后立即更换床单位,保持床单位整洁、干净,处于备用状态。 5.离开观察室时及时清理留观牌,登记患者离院时间及去向,嘱患 者清理好自身物品、带好病历,并做好健康指导。 6.疑传染病患者,按规定做好消毒隔离工作。 7.无名氏等特殊患者完善登记记录,妥善保管留观病历,及时报告 科室主任、护士长及保卫部门等,避免法律纠纷。 8.做好每日留观工作量统计。 1.接诊急诊抢救患者迅速直接由急诊绿色通道进入急诊抢救室。 2.医护团队立即评估患者病情迅速给予心肺复苏基本生命支持术或 进一步甚至高级生命支持措施,并按相应护理常规。 3.专人护理。根据患者的病情实施特别护理常规。 4.保持抢救室安静、舒适,室温调节在18-20°左右,保证各种急救 药品和抢救器材完好。 5.密切观察病情,每15-20分钟巡视患者1次,做好患者生命体征 的连续监测,了解患者病情动态变化,及时准确完整填写抢救护理记录和用药情况以及特殊病情变化记录。 6.准确记录液体量及24小时出入量,保持水电解质平衡。 7.及时准确执行医嘱,保证各项抢救治疗有序进行。及时观察药物 的作用和副作用。 8.妥善固定各种管道,保持通畅。防止氧气管、输氧管、胃管、引 流管、导尿管等扭曲、反折、堵塞、脱落等。 9.注意患者安全。意识障碍患者防坠床,防烫伤、防舌咬伤;卧床 时,使用床栏;必要时给予约束。 10.给予口腔、皮肤等基础护理。根据病情每2-4小时翻身1次,防 止压疮及各种并发症。 11.安抚患者及家属,做好必要的沟通和解释工作,缓解患者紧张、 恐惧、害怕、焦虑等不良情绪,取得患者及家属的理解和配合,避免医疗纠纷。 12.根据患者病情进展,做好转科、手术等准备。