椎管术后硬脊膜外瘢痕粘连形成的原因及治疗进展

椎管术后硬脊膜外瘢痕粘连形成的原因及治疗进展 椎管术后硬脊膜外瘢痕粘连形成的原因及 治疗进展 602'医学蕾_2001年9月第14IIIm9期 广泛. 参考文献 1M?sED,AndersonDK,WatersTR.etatJNeuro— surg,1981,Aug,55(2):200~208 2AndersonDK,SaundersRD,DemediukP,etatCent NervSystTrauma,1985,2(4):257--267 3HaLLED.JNeurotrauma,1991,Ju1,BSuppL1:s31,4O discussLOn 4UenoT,FurukawaK,KatayamaY,eta1.AnnThorac Sury,1994,Jut,5B(1):116--120 5RosenbergLJtJordanRS-GrossGW,etatJNeurotrau— ma,1996,Aug,13(8):417~437 6Hayash[M,UeyamaT,TamakiT,eta1.Kaibogaku Zassh[,1997,Jun,72(3):2D9,213 7YoonDH,KimYS,Young,etat.YonseiMedJ,1999, 综述O Aug,40(4):313,32D 8周云,江曙,董海英等.大剂量甲基强的松龙治疗脊髓损 伤的实验研究.安徽医科大学,1998,33:2O,22 9富壮t赵继宗,赵立元大剂量甲基强的松龙治疗重型颅 脑损伤.中华神经外科杂志,1999,15:35,37 10Koya'nagiI,TarotCH.NeurolRes,1997,Jun,19 (3)289~299 11QJanT,CampagnoloD,KirshblumS,etaLMedH— potheses,2000,NOV,55(5):452,d53 12HailED.JNeurotrauma,1991,Jut,8Suppl1{s31, 40,discussion 13Hal[ED.JNeorosurg,1992,76:13,22 i霸;;磨噻攀; 椎管术盾硬脊膜外瘢痕粘连形成的原因及治疗进展 .王伟综述邹宏恩审校 '武警北京总队医院骨科(100027). 幕四军医大学唐都医院全军骨科中心(710038) 硬脊膜外瘢痕牯连是椎管术后常见的并发症,为了寻求 避免瘢痕粘连的方法,不少学者做了大量的研究,特别是近 几年来,随着高分子聚合物材料的迅猛发展,给椎管手术的 患者带来了福音.本文就近几年来关于防止椎管术后瘢痕粘 连的原因及治疗进展作_综述 1椎管术后瘢痕粘连形成的原因 椎间盘摘除术 1948年Key与Ford..首先对椎板切除, 后硬膜周围纤维化的形成进行了研究,提出了纤维化形成的 前源学说,认为术中损伤纤维环是造成这一并发症的主要原 因.19年Larocca等?则通过动物实验证明硬膜纤维癜痕 粘连是来自椎板外损伤肌肉的粗糙面向椎管内再生的结果, 提出了后源学说,指出纤维化主要由背侧损伤了骶棘肌粗糙 面的成纤维细胞侵人肌肉蛆肿所致,并建立了"椎板切除 膜"的理论.此后,这一理论被众多的骨科学者所接受,并 一 直指导着预骑术后硬膜周围纤维化的基础研究和临床实 践.Songer等?研究发现,硬膜周围的纤维化既来自后方损 伤了的骶棘肌,亦来自前方损伤的纤维环和后纵韧带,同时 前方的粘连会包绕神经根面导致侧方受累他认为硬膜周围 纤维化与脊柱病变的性质和手术创伤有关,首次提出了纤维 化形成的三维立体学说. 2预防硬膜周围纤维化与粘连材料的选择 20年来t人们主要基于Larocca后源"椎板切除膜"的 理论执事各种材料的研制,选择和应用,这些材料包括生物 性的自体脂肪,生物膜和非生物性膜.许多学者在这方面相 继进行了大量的研究,用了多种不同材料试图用物理或化学 的方法来阻止瘢痕产生及与硬膜的粘连,所得结论各报道不 完全相同.在这些材料中,自早年的Barbera?至近期的 Lawson?等都对坚固的介人材料倍加青睬,他们认为坚硬而 无孔的材料预防效果最好,而多孔或可吸收的材料终将被癜 痕组织所取代,无法阻止硬膜周围纤维化与粘连.然而,硬 膜周围纤维化形成的三维学说,显然使上述单维遮挡材料捉 襟见肘,后方的屏障不可能遏制来自前方的纤维化,这种全 方位遮挡保护的必要性使骨科厦师在材料的选择与应用上 面临新的课题,游离脂肪移植存在的脂肪萎缩,纤维化,坏 死,感染率增加,甚至严重压迫硬膜而出现马尾神经综合征 等并发症已越来越引起人们的注意.Songer等根据透 明质酸钠可包围神经根和硬膜的各个方面,其防粘连效果优 于游离脂肪移植.Songer实验明,透明质酸是一种有效的 可降解的肪止硬膜周围纤维化与粘连的粘性物质,其防牯连 效果优于游离脂肪移植,最近项耀钧采用几丁糖凝胶进行 了预骑硬膜周围牯连的动物实验,结果其防粘连效果均 优于游离脂肪和透明质酸钠,但是由于几丁糖凝胶属于半流 体物质,具有向低锉流动特点,在璇床实际应用时可能会随 患者体位改变而流出体外,或随切口内引流条排出,从而影 响治疗效果,故临床应用有争议,目前应用最为广泛的是有 机高分子聚合物中的PGA和PLAt这两种聚合物具有良好 ?综述 的生物相容性,可降解性和可嗳收性.在体内以水解的方式 降解,产生天然的中间代谢产物排出体外,金大地等..0利用 PLA对推管术后癜痕粘连预防作用的动物实验研究取得了 突破性的进展下面对各种材料在椎管术后癜痕粘连的预防 作用方面分别给予简述 2.1对游离脂肪移植防止硬膜周围纤维化的评价作为一 种生物屏瘴材料,游离脂肪移植元论在移植后细胞的存括还 是防纤维化效果上均获得了绝大多数学者的认可1'1,尽管 早年即有人对游离脂肪在防止硬膜周围纤维化的作用提出 质疑,并有游离脂肪萎缩坏死,感染事增加.甚至压迫马尾 神经等并发症见诸于报道棚1_,孙靡实验也证实游离脂 肪移植后坏死,炎症反应与萎缩严重感染宰高.这与植A的 脂肪组织血运不能及时重建有关,并且晚期(8周)充填的 脂肪组织几乎均不同程度地向椎管内嵌A,甚至压迫硬膜, 造成脊髓受压变形.再则.充填的脂肪组筝}仅可阻挡后方的 纤维化,作用是单维的,对问盘摘除术后来自前方的纤维化 列无济于事. 2.2违明质酸钠的特性及其作用透明质酸钠是一种高分 子的氨基多糖?具有可靠的生物相容性?其溶液具有高度的 粘弹性,已有用其防止关节,肌腱和腹腔粘连的报道,其对 椎管内术后粘连的预防作用尚有争议.Sorter等认为透明质 酸钠可包围神经根及硬膜的各个方面.能有效地防止椎管内 粘连的产生,其在椎管内有物理及化学的双重屏障作用,是 预防推臂内粘连的良好材料,但孙康认为其在术后早期对预 防椎臂内粘连有一定的作用,但臆期作用不明显,所以其预 防粘连的作用同样是不完善的. 2.3几丁糖膜预防硬膜周围粘连的机制几丁糖植人体内 早期由于膜的特有粘性作用而与硬膜紧密粘合,并将椎管缺 损部位完全封闭,将血肿和慨棘肌与硬膜有效地隔开来,此 后几丁糖膜虽然逐步溶胀为凝胶状态,但几丁糖凝胶的弹 性,粘性特性使这种生暂屏瘴作用得以继续存在.在机体创 伤修复过程中,伤后3周内是胶原纤维分泌最旺盛的时期, 其后胶愿纤维的增长就很少了.持瘴痕组织增生相对静止以 后.几丁糖被完全吸收,其背倒形成的瘴痕组织即成自然屏 瘴,防止椎臂医源性较窄.同时几丁糖作为止血剂,无论是 溶液还是嗣体粉末,都能有效地起到止血作用.根据Larocca 理论,椎板切除部位的血肿机化与硬膜周围粘连形成密切相 关.因此BrandenbergE163认为几丁糖置人椎管缺损部位与损 伤的慨棘肌粗糙面紧密粘合,减少肌肉出血,在预防硬膜粘 连中起着重要作用 2.4硬青膜的特性及其作用硬青膜主要由I型胶原构 成,舍有大量纤维,几乎没有细胞,作为修复材料被广泛应 用于外科的许多领域,用其预防椎板切际术后椎管内粘 连,重建硬膜外腔.因其结拘致密,通过措栏效应,有效地 阻止了背侧瘴痕向硬膜囊的侵A,其自身则逐渐被宿主组织 取代.因其不是被降解吸收,故这种预防粘连的作用还应是 慝学-_2001年9月_14?一9期.603 永久性的?其不足之处是椎管倒方及神经根部粘连的预防作 用不够. 2.5高分子纤维(HUCMC)的特性及其作用HUCMC是 将CMC与HU交联处理,使其分子排列由原来的线状变为 网状,既保持了其物理特性,又延长了药物局部的存留作用, 提高了其机械屏障的功效?Kitano等首次将CMC用于预 防推板切除后硬膜周围纤维化取得了满意的结果.HUCMA 作用机制为?机城的阻隔作用,?抑制纤维细胞的增生和胶 原的分泌,@充填死腔,减少血肿形成,可见HUCMC趴血 肿形成,内芽组织形成与纤维化和阻挡硬膜与瘴痕这三个环 节上一定程度地防止了硬膜周围纤维化与粘连. 2?6聚丙交醇(PLA)聚乙交醇(PGA)膜的特性及作用机 制目前,用于组织工程的材料有磷酸三钙(TCP),羟基磷 灰石(HA>,聚酣(Pobanhydrides),聚乳酸(PLA)和聚 乙醇酸(PGA)应用最为广泛的是有机高分子聚合物的PGA 和PLA.PGA和PLA这两种聚合物具有良好的生物相容 性,可降解性和可暖收性?在体内降解产物为二氧化碳和水, 经呼吸系统撂出体外哪.材料的吸收宰可以通过共聚单位的 相比比率来控制,被称为人工合成生物相容性,生物可降解 性聚合物,聚合物具有一定的可塑性.金大地将PLA膜预防 椎管术后瘢痕粘连的动物实验研究报告认为,PLA的作用 主要是通过所请的措栏效应"印利用膜的屏瘴作用将成纤 维细胞和血肿有效地隔开来.侍膜完全吸收,其青侧形成的 癜痕组筝}即成自然屏瘴,趴而达到预防瘢痕形成与硬膜粘连 的目的 参考文献 KeyJA?eta1.JBoneJointsurg(Am),1948,30:621 LaroccaH,eta1.JBoneJointSurg(Br),1974,56r545 SongerMN.eta1.Spine.1990,15:550 BarberaJ.eta1.Neurosurg,1918,49j419 LawsonKj,etaLSpine,1991,16(supp[)I222 MartineFerrer,eta1.Neurosurgery,1989,24l718 MayerPT,eta1.JBoneJointsurgery(Am),1989,71: 1090 8PrasickVR,eta1.JBonejointsuregery(Am),1988,70: 1256 9项耀钧等.第二军医大学,1997,18(5):458 10金大地等.中国脊髓杂志,1997,41,(7);162,164 11WeiseGM.eta1.ClineOrthop,1986,2;204 12LangenskioldA,eta1.Spine.1985,10:91 13AkdemirH,eta1.ResE印MedBur1.1993,193:39 14NussbaumEC,etaLNeurosurgery,1990,15:550i1990, 26:654 15孙靡等.中华骨科杂志,1995,11(5>:728,731 16Brandenberg,etaLNeurosurgery,1984.15(1>:9 17LuanA,etaLActaNeurochir(wien),1990,107:16 , 21 18KitonoT,eta1.Spine,1991,16l820 19RokkanenP.eta1.Lancet,1985,1:1422 l