医保知识宣传徐州市妇幼保健院医保办课件（可编辑）

医保知识宣传徐州市妇幼保健院医保办（可编辑） 医保知识宣传徐州市妇幼保健院医保办课件 医保知识宣传 医保知识宣传 徐州市妇幼保健院医保办 徐州市妇幼保健院医保办 二00八年八月二十七日 二00八年八月二十七日 基 本 医 疗 保 险 定 义 一基本医 疗保险是在一定历史条件下, 根据生产力发展水平、各方面的承受 能力,卫生资源和卫生服务提供的状 况,在国家或地区的基本健康保障范 围内,为全体参保人提供基础性的必不可少的医疗服务。基 本 医 疗 保 险 定 义 二 基本医疗 包括 基 基 基 基 本 本 本 本 用 诊 设 服 药 疗 施 务基 本 医 疗 保 险 定 义 三 城 镇 职 工 城 镇 职 工 医 疗 医 保 医 疗 医 保 新 型 农 村城 镇 居 民 新 型 农 村城 镇 居 民 医 疗 保 险 合 作 医 疗 医 疗 保 险 合 作 医 疗 我 国 现 行 的 医 我 国 现 行 的 医 疗 障 体 系 疗 障 体 系城 镇 职 工 医 保 三 大 特 点 一 城 镇 职 工 医 保 三 大 特 点 一 ? “ 低 水 平 、 广 覆 盖” 保 障 职 工 基 本 医 疗 需 求 “ 低 水 平 、 广 覆 盖” 保 障 职 工 基 本 医 疗 需 求低 水 平 : 是 指 目 前 我 国 处 于 社 会 主 义 初 级 阶低 水 平 : 是 指 目 前 我 国 处 于 社 会 主 义 初 级 阶 段 , 生 产 水 平 不 高 , 只 能 从 我 国 国 情 和 国 家 财 政 、 段 , 生 产 水 平 不 高 , 只 能 从 我 国 国 情 和 国 家 财 政 、 企 业 的 承 受 能 力 出 发 , 确 定 合 理 的 基 本 医 疗 保 障 企 业 的 承 受 能 力 出 发 , 确 定 合 理 的 基 本 医 疗 保 障 水 平 。 水 平 。 广 覆 盖 : 是 指 所 有 城 镇 用 人 单 位 包 括 企 业 广 覆 盖 : 是 指 所 有 城 镇 用 人 单 位 包 括 企 业 国 有 企 业 、 集 体 企 业 、 外 商 投 资 企 业 、 私 营 企 国 有 企 业 、 集 体 企 业 、 外 商 投 资 企 业 、 私 营 企 业 等 、 机 关 、 事 业 单 位 、 社 会 团 体 、 民 办 非 企 业 等 、 机 关 、 事 业 单 位 、 社 会 团 体 、 民 办 非 企 业 单 位 及 职 工 , 都 要 参 加 基 本 医 疗 保 险 。 业 单 位 及 职 工 , 都 要 参 加 基 本 医 疗 保 险 。城 镇 职 工 医 保 三 大 特 点 二 城 镇 职 工 医 保 三 大 特 点 二 ? 实 施 社 会 统 筹 和 个 人 帐 户 相 结 合 的 制 度 实 施 社 会 统 筹 和 个 人 帐 户 相 结 合 的 制 度统 筹 基 金 是 用 人 单 位 为 职 工 缴 纳 的 医统 筹 基 金 是 用 人 单 位 为 职 工 缴 纳 的 医 疗 保 险 费 划 入 个 人 帐 户 的 剩 余 部 分 为 社 会 疗 保 险 费 划 入 个 人 帐 户 的 剩 余 部 分 为 社 会 统 筹 基 金 。 主 要 用 于 职 工 大 、 重 病 住 院 及 统 筹 基 金 。 主 要 用 于 职 工 大 、 重 病 住 院 及 特 殊 门 诊 的 医 疗 费 用 中 , 应 由 统 筹 基 金 按 特 殊 门 诊 的 医 疗 费 用 中 , 应 由 统 筹 基 金 按 规 定 支 付 的 部 分 。 规 定 支 付 的 部 分 。 个 人 帐 户 是 指 参 保 职 工 个 人 使 用 的 医 疗 个 人 帐 户 是 指 参 保 职 工 个 人 使 用 的 医 疗 帐 户 资 金 。 主 要 用 于 支 付 门 诊 或 小 病 以 及 帐 户 资 金 。 主 要 用 于 支 付 门 诊 或 小 病 以 及 定 点 药 店 购 药 的 医 疗 费 用 。 定 点 药 店 购 药 的 医 疗 费 用 。城 镇 职 工 医 保 三 大 特 点 三 城 镇 职 工 医 保 三 大 特 点 三 ? 新 的 筹 资 机 制 新 的 筹 资 机 制基 本 医 疗 保 险 费 由 单 位 和 个 人 共 同 负 担 。 基 本 医 疗 保 险 费 由 单 位 和 个 人 共 同 负 担 。 基 本 医 疗 保 险 费 具 体 负 担 的 比 例 : 基 本 医 疗 保 险 费 具 体 负 担 的 比 例 :1 、 用 人 单 位 缴 纳 职 工 工 资 总 额 的7%1 、 用 人 单 位 缴 纳 职 工 工 资 总 额 的7%2 、 个 人 缴 纳 本 人 工 资 的2% 。2 、 个 人 缴 纳 本 人 工 资 的2% 。我 院 是 下 列 “ 医 保 ” 的 定 点 单 位 : 城镇职工医疗保险 城镇职工医疗保险 简称:职工医保 简称:职工医保 城镇居民医疗保险 城镇居民医疗保险 城镇职工生育保险 城镇职工生育保险 简称:居民医保 简称:居民医保 简称:社保 简称:社保 新型农村合作医疗 新型农村合作医疗 异地医保病人选择我院 异地医保病人选择我院 简称:农保 简称:农保各 项 医 保 范 围职工医保:门诊就医、住院就医居 民医保:门诊就医仅限选择我院就医的 儿童、住院就医不需选择农保:住院就医社保:门诊就医、住院就 医医 保 病 人 门 诊 就 医职工、居民医保 仅限选择我院就医的儿 童: 1、接诊医生应核对病人的证、历、卡是否 真实一致。 2、医保处方必须填写完整,包括注明病人 是否为医保、医保号、病人签字确认。 3、严禁大额处方及超限量处方。 4、病历医嘱记录要真实、准确、完整,与 处方账单相符。社 保 病 人 门 诊 就 医社保:仅限持有医保处开据的“女职工生 育保险介绍信”者使用。 流产报销:600 元 药品费可刷卡,不予报销。 其他费用在报销范围内不要刷卡, 上取环回单位报销:100元,不要刷卡。职 工 、 居 民 医 保 人 员 住 院 治 疗 一 参保人员持本人的有效医保证、历、卡及住院通 知单注明医保或居民医保,到住院结算处办理 住院手续。住院结算处办理住院手续后,应在“入院通知单” 上加盖“医保”或“居民医保”印记。《基本医疗保险 证》留在住院处,《基本医疗保险病历》留在病 房,出院时由定点医疗机构分别填写有关记录后 交还给参保人员。住院期间的医疗费用,需按规定交纳一定数额的 押金,用于支付需个人自付的医疗费用,其余部 分由市医保中心与定点医院进行结算。职 工 、 居 民 医 保 人 员 住 院 治 疗 二 办理住院手续后医保卡为住院停卡状态, 在门诊不能使用。欠缴基本医疗保险费单位的参保人员住院 时,仍需持本人的医保证、历、卡办理住 院手续,定点医疗机构暂时向参保人员全 额收取医疗费用,待单位补齐欠费后,按 参保人员待遇重新结算。定点医疗机构向参保人员提供基本医疗保 险范围外的服务时,必须先向病家说明; 并由病人或代理人签字确认抢救病例,先 抢救后补办手续。职 工 、 居 民 医 保 人 员 住 院 治 疗 三 参保人员住院费用的结算: 医保基金支付符合医保范围内的住院费用, 实行起付标准、个人分段自付部分医疗费和最高 支付限额的管理办法。自七月一日起,职工医保病人出院结 算时的个人自理部分优先从个人帐户 中支付,不足的部分由现金结算。职 工 、 居 民 医 保 人 员 住 院 治 疗 四 居民医保:参保居民生育技术服务基 本项目费用和生育费用,由居民基本医疗 保险统筹基金支付。简言之:来我院就医 的产妇,只要有准生证就能享受居民医保 待遇。农 村 合 作 医 疗 病 人 住 院 治 疗 一 正常转诊:持农村合作医疗转诊单就诊。接诊医 生应在住院通知单上注明“农保“。因急危重症来我院就医的参合人员请各诊疗组告 之病人或家属在入院7日内,持床位医师出具的病 情证明到当地合管办办理转诊手续铜山县5日内 急产。其他疾病按非正常转诊病人予以补偿,不 再通知其到农合办办理转诊手续。丰县农保病人持床位医师出具的病情证明到住院 处直接办理转诊手续,床位医生要核实病人身份。农 村 合 作 医 疗 病 人 住 院 治 疗 二 下述疾病不属于农村合作医疗支付范围: 流产、引产含死胎、上环、结扎、保胎、 宫外孕(铜山可以报销)、不孕症、计划 处分娩。严格执行《江苏省新型农村合作医疗基本 用药目录徐州版》,目录药品使用率不 得低于60%总药品费用。( 近期将扩大 范围,目录药品使用率提高到80%。)尽可 能的使用目录药品。农 村 合 作 医 疗 病 人 住 院 治 疗 三 凡参合人员住院分娩,床位医生应告知新 生儿家长:“参合家庭出生的新生儿,可在 出生后30日内补办当年的参合手续,享受 住院补偿”。并在“入院通知单”背面注明“巳 通知补办参合手续”,请家长签字、注明日 期。 徐妇保院[2008]2号社 保 病 人 住 院 需 知? 接诊大夫应先询问孕产妇是否为社保病人, 接诊大夫应先询问孕产妇是否为社保病人, 如是:请告知病人持医保处开据的“女职工 如是:请告知病人持医保处开据的“女职工 生育介绍信”和“单位证明” 到住院处办理住 生育介绍信”和“单位证明” 到住院处办理住 院手续; 院手续;出院时让病人持出院小结去办理出院手续:出院时让病 人持出院小结去办理出院手续: 顺产减免2200元,剖腹产减免4200元,3?7 顺产减免2200元,剖腹产减免4200元,3?7 个月引流产减免1100元,7个月以上引产减 个月引流产减免1100元,7个月以上引产减 免2200元。 免2200元。