医院体格检查表 姓 名
性 别
年 龄
婚 否
半 免
身 冠
一 相
寸 片
职 业
民 族
籍 贯
文 化
既往病史
五
官
科
眼
视力
裸眼 右 左
矫正 右 左
色 觉
医师意见
签名...
姓 名
性 别
年 龄
婚 否
半 免
身 冠
一 相
寸 片
职 业
民 族
籍 贯
文 化
既往病史
五
官
科
眼
视力
裸眼 右 左
矫正 右 左
色 觉
医师意见
签名:
眼病
耳
听力
右耳 左耳
耳病
鼻
鼻病
嗅觉
咽喉病
齿
龋齿
牙周炎
牙列不齐
缺齿
其他口腔疾病
其他
外科
身 高
Cm
体 重
Kg
医师意见
签名:
头颈部
脊 柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛 门
淋 巴
其他
体 格 检 查 表
内
科
血 压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字:
发 育 及
营养状况
神 经 及
精 神
肺 及
呼 吸 道
心 脏 及
血 管
腹 部
器 管
其 它
化验检查
血
肝功
胸部放射线
检 查
医师签字:
其 他 检 查
体 检 结 论
及 意 见
医师签字:
体检医院(盖章)
年 月 日
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