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医院体格检查表

2017-09-19 3页 doc 64KB 405阅读

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医院体格检查表
姓 名 性 别 年 龄 婚 否 半 免     身 冠     一 相     寸 片 职 业 民 族 籍 贯 文 化 既往病史 五 官 科 眼 视力 裸眼 右      左 矫正 右      左 色 觉 医师意见 签名: 眼病 耳 听力 右耳          左耳      耳病 鼻 鼻病 嗅觉 咽喉病 齿 龋齿 牙周炎 牙列不齐 缺齿 其他口腔疾病 其他 外科 身  高 Cm 体  重 Kg 医师意见 签名: 头颈部 脊  柱 胸、腹部 四肢关节 泌尿、生殖 皮肤病、性病 肛  门 淋  巴 其他 体 格 检 查 表 内 科 血  压 毫米 汞柱 心率 次/分 医师意见 签字: 发 育 及 营养状况 神 经 及 精    神 肺    及 呼 吸 道 心 脏 及 血    管 腹    部 器    管 其    它 化验检查 血 肝功 胸部放射线 检      查                           医师签字: 其 他 检 查 体 检 结 论 及  意  见                                     医师签字:                                                 体检医院(盖章)                                     年    月    日
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