第二跖趾关节复合组织皮瓣移植重建手指关节

第二跖趾关节复合组织皮瓣移植重建手指关节 第二跖趾关节复合组织皮瓣移植重建手指 关节 医药杂志2011年03月第28卷第03期PracJMed&Pharm.Vol28,2011-03No.03 治疗中,既有一定的刚性支撑作用,又可使骨折端产生应力, 对骨折端产生刺激,为骨折愈合提供有利条件.本组48例除 2例浅感染经治疗很快治愈外,无骨折不愈合及皮肤坏死 等并发症的发生.充分体现了有限内固定对局部软组织及血 供破坏少的优点.踝关节功能恢复优良率达87.5%.说明了 外固定支架除维持正常患肢}?度及关节间隙外.不妨碍踝关 节早期功能锻炼 有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折具有以下优 点口,q:?手术方法操作简单,安全,切口小,胫骨远端软组织 剥离范围小,血供破坏少,有利于伤口愈合;?有限内固定有 助于关节面的解剖复位,对腓骨固定不仅能有效的恢复肢体 的长度:而且有利于胫骨骨折端的稳定;?外固定支架有独 特的牵开作用,在牵开过程『11可以利用肌腱复位作用使粉碎 性骨折块更好的复位,使关节间隙恢复正常,更有利于后期 关节功能的恢复;?有限内固定结合外固定支架固定牢固可 临床研究 靠.大部分患者术后3,4d即可下地行走,可促进骨折的愈 合而大大缩短了住院时间.也减轻了患者及社会的负担. 【参考文献】 『11刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定 [M1.北京:清华大学出版社,2002.235. f2】许杰,冯若凡,丁悦.?,?型Pilon骨折的外科治疗难点及 处理对策?.中国骨与关节损伤杂志,2006,2(3):201—202. 【3]冯学江,杨渊,陈海涛,等.?,?型Pilon骨折的外科治疗【J]. 山西医学,2007,29(10):1517—1518. [4]张建国,林枫松,邱迪.胫骨Pilon骨折手术疗效的相关因素 IJ1.中华骨科杂志,2004,l:44. [5]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2005.1】1. [6]沈洪兴,张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展.中华骨科杂志, 2002,8:505. [2010—07—26收稿,2o10—08—20修回】[本文编辑:王茜】 第二跖趾关节复合组织皮瓣移植重建手指关节 曲新强,王剑利,郭德亮,付磊 【关键词J跖趾关节;复合组织瓣;重建;移植;手部关节 【中图分类号】R622.4[文献标识码】B 临床上手部关节功能损伤较多见,近指间关节与掌指 关节,拇指腕掌关节活动度大,为手部重要关节,损伤后不宜 行关节融合,既往多行关节成彤,不吻合血管自体关节移植 修复术,但术后功能恢复欠佳.2006—08,2010—04笔者应用 游离移植带血管第二跖趾关节复合组织皮瓣重建手部小关 节l9例19指,现报告如下.. 1资料与方法 1.1一般资料本组男16例,女3例;年龄l6,45岁,平均 31.2岁.第二掌指关节9例,第掌指关节6例,第四掌指关 节2例,第一掌指关节1例,第,指间关节l例;机器外伤 巧例,继发性损伤3例,关节融合后要求行功能改善1例: 伴皮肤缺损15例,伴肌腱缺损12例,伴肌腱断裂3例;X线 检查上述19例均有关节部分或完全损伤或缺损.19例均移 植完整跖趾关节. 1.2手术方法术前常规行供区足部X线片检查.多普勒 探测受区与供区动脉系统.患者取仰卧位,臂丛神经阻滞麻 醉及连续硬膜外麻醉:急诊先行彻底清创.择期手术做手背 "S"型切口,标记受区动静脉血管(桡动脉深支,拇主要,指固 有,指总动脉等),神经(桡神经浅支或指总,指固有),肌腱, 精确测量缺损骨关节,肌腱,皮肤,神经情况,受区关节远近 端骨质做成阶梯状;足部均切取完整第二跖趾关节,以足背 动脉,第一跖背动脉及大隐静脉为供血系统.当有血管变异 时应考虑第二套供血系统,即第二跖背动脉及趾底固有动 6cm~4c113. 脉,同时携带第二趾背侧或足背皮瓣1era~1(Jill, 同时切取测量所得缺损肌腱,关节远近端骨质切取时截成与 [作者单位]261021山东潍坊,89医院创伤骨科四组(曲新强,王剑 利,郭德亮.付磊) 受区相匹配阶梯状,留取趾背皮神经或趾底固有神经,放松 止m带,观察跖趾关节及皮瓣血运良好,断蒂.移植关节时沿 矢状轴旋转180.与受区精确对合,克氏针纵行贯穿固定,缝 合伸屈肌腱,微吻合动静脉及神经,石膏外固定受区前臂. 手术分受供区两组同时进行,以缩短手术时间,供区根据患 者意愿行足趾切除,缩短保留或植骨保留长度. 1.3术后处理术后"抗"处理,严格卧床1周,保持室温 25?左右,观察复合皮瓣血运. 2结果 全部移植复合组织瓣均成活,携带皮瓣颜色,皮温及毛 细血管反应正常,受区切E,j18例I期愈合,l例延迟愈合; 供区2例延迟愈合,2例供区植皮均成活.经随访2,24个 月,平均12个月,1例出现骨不连,经植骨治疗后治愈.3例 出现肌腱粘连,术后3月行肌腱松解术,术后伸屈功能改善; 所有移植关节屈伸一5,80.,平均43.,足部供区无行走影响. TAM/TPM,优l1例,良4例,可3例,差1例.总优良率 78.9% 3讨论 3.1手术适应证由外伤,感染等引起的手部关节强直,缺 损,粘连,短指,并指等,关节融合及人工关节置换后功能欠 佳的,对于发育期的儿童关节移植因可完整保留骨骺及干骺 端保存良好,尚可不影响手指的发育.外伤及感染伤口须愈 合3个月以上.感染期及全身性关节改变患者,年龄超过5O 周岁不适应关节移植 3_2手术方法及优点成功的关节移植,重要是保持关节 纤维化,为了达到这一目的,需要保 透明软骨的活性,阻止其 持关节内有足够的滑液.显微血管吻合为小关节游离移植在 塞药热点2011年03第28卷第魈PracJMed&Phann.Vol28.2011一O3No.03 时问内提供足够的天节滑液循环,所以吻合m管的父节移 植比不吻合m管的关节移植有显着的优越性.虽然未吻合血 管的关节移植存组织学卜有明的变性,坏死,纤维化等退 行性变,但临床症状常小明显,在临床上如果无条件行吻合 }札管的天节移植,仍nr行吻合血管关节移植lJI.笔者,L}j同时 携带第趾背侧皮肤皮瓣及肌腱等以观察复合组织瓣【=f『L管 供m情况,修复局部皮肤肌腱缺损行能减少局部张力及防止 肌腱粘连,也有人主张携带问侧拇趾腓侧皮瓣II;移植后l父节 固定方法很多:交叉克氏针,十宁钢丝加斜行克氏针',背侧及 侧方钢板内固定[31,奉组所有19例受区及供区关节远近端骨 质均做成相匹配阶梯状,跖趾l芙节与丁-部掌指关节及指间 父节结构相似,形态及大小相近,但受韧带及肌腱限制,跖趾 关节背伸较跖屈幅度大,背伸最火可达9O.,移植_父节时沿矢 状轴旋转180O与受区精确埘合.单根克氏针纵行贯穿定, 能竹省时间,防止旋转,加大供受区骨质接触面,减少对移植 关局部血供影响;半关移植多;关节匹配题,术 后山现父节功能不佧,故本组19例均行仝父节移植.分布于 较火_天节神经失功能后该关节会发生退仃性变,吻合m管小 天节移植是否同时吻合神经,目前尚九定论,本组l9例携 带皮瓣,均做吻合神经. 3.3供区的力学变化移植PIP(趾关节)对足郜负重影 响不大,但MP(跖趾关节)移植后凶第?二跖骨被切除,压力 ? 221? 重新分配,但变动范围均在应变系数之内,对足部影响不大, 故临床上兀症状I. 3.4术后功能锻炼重建手部关节功能不满意,原网之一 是移植后天节同定不牢,须辅以外固定,影响患肢进行早 期功能锻炼,同程度限制了父节功能的恢复.故术后应早 期功能锻炼,1,2周后行被动炎节锻炼,术后4,6周拔除克 氏针去除外固定行关节功能锻炼,部分患者需注意肩肘部锻 炼. 【参考文献】 『11李柱田.不吻合J【n管的自体跖趾关节移植的远期效果.巾国修 复重建外科杂志,1991,5:85. 『2]巨积辉,刘跃飞.带皮瓣的第二趾近侧趾问关节移植重建手掌 指荚节缺损.中国修复重建外科杂志,2009,23:4. f31刘瑞,刘军汉,顾施辉.近侧趾问关节移植重建近侧指问关节 内词定方法的牛物力学研究.巾圈骨与关节损伤杂志,2007,22 (2):122. f4]李小军,童静,杜冬.有m运关节移植再造掌指关节.巾华 显微外科杂志,2004,27:4. 『5]顾}i东.游离足趾移植再造拇指和手指200例报告.显微医学 杂志,1985,8:2. 『61土伟.刘迎曦,王以进.手部掌指关节损伤的手术方式及其疗 效分析.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(8):653. 【2010—07—30收稿,2010—08—23修回J【本文编辑:王茜] 个案与短篇 艾滋病合并 巨细胞病毒性视网膜病3例 杨霞 【中图分类号JR774.1[文献标识码1B 20d9—08,2010—02笔者所在医院眼底荧m管造影室 牛日继卡令查3例HIV阳性患者 例1男,34岁.以右眼的黑影飘浮3个月伴双眼视物 不清1个月为主诉就诊.检查:视力R光感(+)I0.4,双眼结 膜不充m,角膜透明,瞳孔对光反应灵敏,品体透明,右眼玻 璃体内有大出漂浮.右眼底窥不清,芽眼视盘边界清,黄 斑区有少量渗,沿颞下支静脉可见散在点状出血及少量黄 门色渗FFA:左眼黄斑区呈透见荧比,视盘鼻上方周边部 网膜m管肇渗漏,造影后期呈弥散性高荧光视盘颞下支静 脉旁有散存透见荧'匕斑及散存点状出血呈遮挡荧光表现.l5 年前多次卖m史.实验室俭盎HIV(十). 例2男,l4岁.以左眼视物不清2个月为主诉来科就 诊.力R1.OIJ(】_3,双眼外眼及眼胁节木明异常.右眼 眼底术异常,左眼视盘边界清,视盘上方沿静脉柯大量白 色渗出伴点状m,黄斑区结构欠消,反光点隐匿.FFA:左 跟盘疔网膜部分m管『寸I塞,可大片状毛细血管无灌注 【作者单位J463000河南驻马店,159医院Ht4f"~(杨霞) 及散存微动脉瘤,mI血呈遮挡荧光,造影后期上方网膜呈 高荧光渗漏,波及黄斑区,部分血管管壁渗漏,视缸荧光着 色.其母生育曾有输m史.实验室检查HIV(+). 例3史,47岁.右眼视物不清年来院就诊.视力R 眼前指数l』(】_8,舣眼外跟及眼前节(一),眼底:右眼视盘水肿 边界模糊,沿血管分布可大量黄白色渗出及敞在点片状}lJ 血,黄斑区亦有渗出,周边部部分网膜nr见坏步E灶.左眼底未 见明异常.FFA:右眼视盘高荧光,中周部及周边部点片状 高荧光,少量小片状毛细m管无灌注区及新生血管,造影后 期部分Im管管链渗漏,视盘及新生血管剧烈荧光渗漏,黄斑 区拱环消失.整个网膜弥漫性高荧)匕表现.10午前行输血 史.实验牢检查HTV(+). CMC是AIDS患者}1晚期最常见眼部机会性感染,是艾 滋病眼部最严重的发症.H1V病毒主要侵犯CDT淋巴细 胞.致其数量进行减少,机体免疫功能被破坏导致免疫功能 下降,缺陷,从而引发多机会性感染.从FFA可以看出巨细 胞病毒性视网膜病变早期主要侵犯视网膜的边部,首先破 坏的的是视网膜外屏障功能.近年来我同艾滋病发病率逐年 增高.笔者所住医院驻地又是伞围艾滋病的高发区,闽此基 层眼科医lJ巾府加强对该病的认识,对于病不明的视网膜 ,坏死,渗出和玻璃体m患荇,应做HIV抗体血清检查, 以防止发生漏诊,误诊.巾于HIV合AIDS如不及时有效 治疗将导敛永久性失明,所以一口.确诊应市即给予治疗.目 前治疗主萤以史洛市和膦E}】酸为主,早期治疗效果反应良 好,但所有患者都会出现复发,需多次诱导治疗 f2010—06—12收稿,2010—07—20修fu『_f本文编辑:宋敏】