器质性三尖瓣返流矫治手术的临床分析

器质性三尖瓣返流矫治手术的临床 器质性三尖瓣返流矫治手术的临床分析 第27卷第6期 2006年l1月 中山大学(医学科学版) JOURNALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY(MEDICALSCIENCES) Vl01.27No.6 NOV.2OO6 ? 经验交流? 器质性三尖瓣返流矫治手术的临床分析 张文波,殷胜利,孙培吾,唐自云,王治平,张希 (中山大学附属第一医院心脏外科,广东广州510080) 摘要:【目的】探讨器质性三尖瓣返流(oTa)矫治手术的选择及近期风险.【方法】1992年1月至 2005年12月40例oTR患者在本院手术,手术方法:三尖瓣成形(TvP)18例,三尖瓣置换(TvR)22例,作多因素 分析确定围术期与住院死亡率相关的危险因素.【结果】术后早期死亡4例(10%),其中TvP1例(5.6%),TvR 3例(13.6%),两种方法的近期风险并无统计学差异(P=0.157).多因素分析显示,术后心力衰竭(Pl_0.011)是影 响oTR住院死亡率的危险因素;而术前肝脏肿大是术后心力衰竭的危险因素.【结论】鉴于oTR三尖瓣结构变 异大,术前超声误诊率较高,选择矫治方法应根据术中情况,TvP无法满意时,房位TvR是安全可靠的选择. 降低oTR患者手术风险的关键在于围术期右心功能的保护,尤其是术前肝脏肿大的患者. 关键词:心脏瓣膜疾病;心脏外科手术;三尖瓣 中图分类号:R654.2文献标识码:A文章编号:1673—1554(2006)06—0718—03 ClinicalAnalysisinSurgicalTreatmentforOrganicTricuspidRegurgitation ZHANGWen—bo,YINSheng—li,SUNPei-wu,TANGBai— yun,WANGZhi-ping,ZHANGXi (DepartmentofHeartSurgery,TheFirstAffdiatedHospital,SUNYet— senUniversity,Guangzhou510080,China) Abstract:【Objective】 Toevaluatethedifferentmethodsandearlyrisksinsurgicaltreatmentfororganic tricuspidregurgitation(oTR).【Methods】 FromJanuary1992toDeceml~r2005,40oTRpatientsunderwent tricuspidsurgeryinourhospital,including18tricuspidvalvuloplastyOwP)and22tricuspidvalvereplacement ? R).Multivariateanalysiswasusedforthesepatientstoanalyzeperioperativevariablestodetermineriskfactors forhospitalmortalities.【Results】 4patientsdiedaftersurgery,includingTvP1case(5.6%)andTVR3cases (13.6%),whichealyrisksweresimilar(尸 =0.157).MultivariateanalysisidentifiedpostoperativeheartfailurerP= 0.011)asariskfactorforhospitalmortality,whilepreoperativehepatomegalyasariskfactorforpostoperativeheart failure. 【Conclusion1Consideratingagreatvariationindifferenttricuspidstructiveandamisdiagnosisratein preoperativeassessmentofoTRbyechocardiography,thechoiceofsurgicalproceduresshouldbemadeaccordingto intraoperativeconditions.Tricuspidvalvesupra— annularimplantationisasafeandreliablechoicewhen?Pcannot beavailablesatisfyingly.TodecreasetheearlyrisksofsurgicaltreatmentforoTR,theperioperativekeypointis protectingrightheartfunction,especiallyforthosepatientswithpreoperativehepatomegaly. Keywords:heartvalvedisease;heartsurgery;tricuspidvavle 【JSUNYat—seaUnlv(MealSci),2006,27(6):718—7201 三尖瓣返流(TR)根据临床和术中资料[,病变累及三 尖瓣瓣叶和瓣下结构者为器质性返流,功能性返流则为瓣 环扩张而无明显瓣叶瓣下结构改变.虽然外科治疗功能性 三尖瓣返流(仃R)已有大量报道,但外科治疗器质性三尖瓣 返流(oTa)的报道罕见.1992年1月至2005年12月.我们 为40例oTR患者做了手术治疗,现报道这组患者术后早 期效果,并探讨影响术后早期死亡率的危险因素和不同手 术方式的选择. 1资料与方法 1.1一般资料 本组40例中男18例,女22例;年龄6—60岁,平均 24岁.Ebstein畸形(EA)15例,感染性心内JI~(IE)I1例, 风湿性病变8例(均为三尖瓣狭窄伴返流,均有中至重度 二尖瓣狭窄,其中3例为再次左心瓣膜手术),瓣膜发育不 收疆日期:2006-05.31 作者简介:张文波(1973一),男,四川成都人,硕士;殷胜利,副教授,导师,通讯作 者.E=~il:yshengli@yahoo.com 第6期张文波,等.器质性三尖瓣返流矫治手术的临床分析719 全或脱垂6例.移行型心内膜垫缺损1例.40例中21例心 悸气促,9例紫绀,ll例肝肿大伴下肢水肿,肋下2-6cm,3 例有腹水.心电图示心房纤颤10例,预激综合征4例,?.房 室传导阻滞(AVB)I例(为EA矫治术后).X片示心胸比率 O.49,0.82.平均0.62?o.16.心脏超声示不同程度TR,三尖瓣 赘生物或狭窄.心功能?级22例,?级14例,?级4例. 1.2手术方法 均在不同低温体外循环下手术(1).EA中9例因前 瓣无法成形而施行三尖瓣置换('?R),其中1例为EA矫治 术后者;6例行三尖瓣成形(?P),并存的畸形均一并矫正. IE中10例行?R,其中5例在不停跳下完成;1例行赘生 物清除.风湿性三尖瓣狭窄病变者均行直视扩张或切开融 合之交界,伴明显返流者加做改良DeVega成形(6例)或选 择性瓣环成形(1例),均同时行左心瓣膜置换[5例二尖瓣 置换(MVR),2例MVR+主动脉瓣置换(AVR),1例MVR+ rvR].1例三尖瓣前瓣重度脱垂者行Kay's成形,2例三尖 瓣中度发育不全者分别行改良DeVega成形,选择性瓣环成 形.1例三尖瓣前瓣严重脱垂和1例三尖瓣严重发育不全者 均行?R.1例移行型心内膜垫缺损行MVR+1P. 表1器质性三尖瓣返流矫治手术 Table1SurgicalManagementofOTRn OTR:organictricuspidregurgitation 22例rvR中选生物瓣13例,机械瓣9例,18例均将 人工瓣膜固定在冠状静脉窦口上方(房位?R),4例IE采 用原位?R.18例TvP中,9例在术毕行注水试验测试证 实无明显返流,4例为复跳后行DeVega环缩,5例为术毕 测试瓣环直径在2.8,3.5cm. 2结果 术后早期死亡4例(10%).其中?P1例(5.6%),?R3 例(13.6%),两种方法的近期风险差异并无统计学意义 0.157).死亡原因中,多器官衰竭2例(rrvR),低心排综合征 1例(移行型心内膜垫缺损?P1,脓毒血症1例fTVR).早期 并发症(包括死亡病例)有心力衰竭8例,其中7例明显右 心功能不全,CVP高(>20cmH,O),肝脏肿大,黄疸加重.心 律失常4例,肾功能衰竭4例,脓毒血症1例,肺部感染1 例.7例术毕因心动过缓安置临时起搏器(T,rP3例.T,TR4 例).除死亡病例外,其余患者均痊愈出院.对年龄,性别,病 因,心功能级别,腹水,肝大,二次手术,心胸比,心房纤颤, TR程度,右房室内径,是否换瓣,术后心力衰竭等因素进 行多因素回归分析,结果显示,术后心力衰竭(P=0.O11) 是影响01'R住院死亡率的危险因素;而对术后心力衰竭进 一 步作多因素分析显示,术前肝肿大(P=0.023)是术后心 力衰竭的危险因素.对存活者随访2个月,12年9月,随访 29例.随访率80.5%.1例rvR因术后吸毒半年后死于 IE.1例风湿性病变?P术后l1年出现中度AI.24例心 功能较术前提高I,?级.3例心功能无明显变化. 3讨论 三尖瓣和右房,右室在结构和功能上紧密联系.TR影 响右心功能,右室收缩功能在手术(不论修复还是换瓣)矫 正孤立性TR后会有明显改善[:而且即使不伴心室功能 障碍或肺动脉高压,中度以上的TR仍有远期预后不良影 响[.尽管TR中.oTR远不如右室压力或容量超负荷引起 的tTR常见(后者占85.5%t),但常因为病因及解剖畸形复 杂,处理多较棘手,以至增加手术风险. 3.1提高诊断准确率 Prabhakar报道【51术中证实的三尖瓣器质性改变的术前 超声确诊率仅为41.73%(TR均可显示.主要是三尖瓣狭窄 漏诊).本组术前超声确诊率80%.除4例漏诊三尖瓣狭窄 外,4例术前超声诊断TR为轻度而术中探查为中重度.我 们认为,尽管目前超声诊断技术提高,但三尖瓣位于心脏 低压区,病变隐匿,联合瓣膜病变尤其以左心瓣膜病变表 现为主;且右房室压差低,术前用药使肺动脉压有所降低. 故返流常不显着,以致术前诊断困难.故强调术中应常规 探查三尖瓣——手术探查是确定三尖瓣病变性质,程度与 决定手术方式的最可靠方法. 3.2手术方法选择 TR无论是功能性还是器质性,绝大部分可TvP矫治. ?R早期死亡率较高(10%,54%)[6],且术后血栓形成发生 率也远较左心系统高,远期生存率较低,故常是瓣膜无法修 复或修复失败的最后选择['1.TVR可分为原位TVR和房位 ?R.为避开传导系统,前者隔瓣处多缝在瓣叶上[8]:后者则 将人工瓣膜固定在冠状静脉窦口上方,以尽量避开传导系 统.减少术后致命性心律失常的发生[9],尤其适用于EA的 矫治,有利于减少三尖瓣残余反流,远期疗效良好.且并无 证据说明右心房壁种植瓣膜存在薄弱性【10].本组行?R的 oTR患者由于隔瓣叶的移位或术中清除.一般首选房位 ?R,术后无?.AVB发生,住院死亡率13.6%:远期随访效 果也较好,无明显瓣膜相关疾病发生.TvP则多用于风湿性 瓣膜病,轻中度的EA,根据不同解剖畸形选择不同成形术 式.包括瓣膜修整或,和瓣环成形,如对轻中度瓣环扩大者行 改良DeVega成形(选择性缩短前瓣与隔瓣,前瓣与后瓣交 界附近的瓣环)或选择性瓣环成形…】,效果满意.我们认为 上,只要三尖瓣前瓣发育尚好,应最大限度保证前瓣的 功能,在此基础上根据oTR具体情况灵活选择各种成形术 式(EA矫治术相对更加复杂,但处理原则相似). 3.3手术风险及应对 720中山大学(医学科学版)第27卷 多因素分析显示,术后心力衰竭是oTR住院死亡率的 危险因素.心力衰竭是心脏术后早期最常见的并发症之一, 原因复杂:?心脏本身病变;?手术因素;?,0肌保护不佳; (心脏复苏或术后早期处理不当.我们认为心脏本身病变 是本组死亡的主要原因:死亡的3例术前均为严重先天畸 形(1例紫绀型EA伴下肢水肿,1例紫绀型EA有反复晕厥 史.1例移行型心内膜垫缺损伴右室发育不全).EA可以认 为是右室功能不全背景下的三尖瓣畸形:而本组8例心力 衰竭有7例术后出现右心功能不全表现:进一步多因素分 析亦显示术前肝脏肿大是术后心力衰竭的危险因素. 术前肝大是慢性右心功能不全的主要表现之一.Arcldi 等[报道.心源性肝硬化即慢性肝淤血的程度和右心大小 及心质量显着相关[:Kubo等["】也发现右房及肺动脉楔压 升高,心指数降低和肝功能损害显着相关,但相关系数小, 提示慢性心[删虽然常伴有肝功能损害,但损害程度轻,相关 临床症状也不明显.可见慢性右心衰竭所致肝脏损害呈缓 慢渐进性发展,术前若已有肝脏肿大,则提示右心功能长期 损害较重.心脏和肝脏疾病可以相互影响.长期肝淤血肿大 或肝硬化除可致出凝血机制障碍外,还可引起内分泌,免 疫,代谢失调,甚至心脏恶液质综合征(socc)而增加手术风 险.McGratll报道[w术前肝大和三尖瓣手术近期死亡率显着 相关;Hayashidat】贝0提出肝硬化明显(Child—Pugh评级?级 以上)的患者可能不适于作体循手术.另外,术前黄疸是 TvR术后低心排的危险因素D6],本组肝大患者的术前BIL 值(30.16mmol/L?17.84mmol/L)也偏高,间接提示了三尖 瓣手术近期死亡可能和肝脏功能损害有关.认为一般中度 以上TR才会出现肝细胞肿胀,本组肝大患者除1例轻度 TR伴中度TS外,亦均为中重度TR.即可推出:中度以上 rR一右心功能不全一术前肝大(术后心力衰竭的危险因素) 一术后心衰(oTR住院死亡率的危险因素). 我们认为:?术后心衰是影响oTR组住院死亡率的危 险因素;?心脏本身病变程度影响术后心力衰竭的预后: ?术前肝大是术后心力衰竭的危险因素.提示术前右心功 能长期损害较重;(中度以上的rR应予及时处理.故建议 oTR组术后心衰的防治应注重三方面措施:疾病本身严重 程度,肝脏病变,右心功能保护. 参考文献: 【2】 BE~ALJM,GUTII~RREZ-MORLOTEJ,LLORCAJ,eta1. Tricuspidvalverepair:.anolddisease,anlodelTlexperience[J】. AnnThoraeSurg,2004,78(6):2069—2074;discussion2074— 2075. MUKHERJEED,NADERS,0L,N0A.eta1.Improvementin rightventricularsystolicfunctionaftersurgicalcorrectionof isolatedtricuspidregurgitation叨.JAmSoeEchocardiogr, 2000,13(7):650—654. 【3】NATHJ,FOSTERE,HEIDENREICHPA.Impactoftricuspid regurgitationonlong-termsurvival[J].JAmCoilCdi0L2004, 43(3):405--409. [4】BEHMCZ,NATHJ,FOSTERE.Clinicalcorrelatesand mortalityofhemodynamicallysignificanttricuspidregurgitation 叨.JHeartValveDis,2004,13(5):784-789. 【5】PRABHAKARG,KUMARN,GOME'I~AB,eta1.Surgeryfor organicrheumaticdiseaseofthetricuspidvalve[J】.JHeart ValveDis,1993,2(5):561-566. 【6】VanNO0rENGJ,CAESF,TAEYMANSY,eta1.Tricuspid valvereplacement:postoperativeandlong—termresults叨.J ThoracCardiovascSurg.1995,110(3):672-679. 【7】CARRIERM,HEBERTY,PELLERINM,eta1.Tricuspid valvereplacement:ananalysisof25yearsofexperienceata singlecenter[J].AnnThoracSurg,2003,75(1):47—5o. 【81WANGJ'LIANGYW,HAYASHIJ.Selectiveannuloplastyfor tricuspidregurgitationinchil~n[J】.AnnThoracSurg,2005, 79(3):937-941. 【9】OHATAT,KIGAWAl'YAMASHITAY,eta1.Surgical strategyforseveretricuspidvalveregurgitationcomplicatedby advancedmitralvalvedisease:long—termoutcomeoftricuspid valvesupra-annularimplantationineighty-_eightcases[J】.J ThoracCardiovascSurg,2000,120(2):280-283. 【10】TANAKAM,OHATAT'FUKUDAS,eta1.Tricuspidvalve supra—annularimplantationinadultpatientswithEbsteins anomaly[J].AnnThoracSurg,2001,71(2):582—586. 【l1】WANGJ,LIANGYW,HAYASHIJ.Selectiveannuloplastvfor tricuspidregurgitationinchildren[J].AnnThoracSuxg,2005, 79(3):937-941. 【12】ARCIDIJMJr,MOOREGW,HUTCHINSGM.Hepatic morphologyincardiacdysfunction:aclinicopathologicstudyof 1000subjectsatautopsy[J].AmJPathol,1981,104(2):159— 166. 【13】KUBOSH,WALTERBA,JOHNDH.eta1.Liverfunction abnormalitiesinchronicheartfailure.Influenceofsystemic hemodynamics[J].ArchInternMed,1987.147(7):1227—1230. 【14】McGRATHLB,GONZALEZ—LAVINL,BAILEYBM.eta1. Tricuspidvalveoperationsin530patients.Twenty—five—year assessmentofearlyandlatephaseevents[J】.JThorac CardiovascSurg,1990,99(1):124-133. 【15】HAYASHIDAN,SHOUJIMAT,TESHIMAH,eta1.Clinical outcomealtercardiacoperationsinpatientswithcirrhosis[J】. AnnThoracSurg,2004,77(2):500-505. 【16】SOLOMONNA,LIMRC,NANDP.eta1.Tricuspidvalve replacement:bioprostheticormechanicalvalve【J】?Asian CardiovascThoracAnn,2004,12(2):143—148. (编辑张敏瑞)