胎儿及新生儿期

胎儿及新生儿期 第二章 胚胎、胎儿及新生儿期 关键词 胚胎 (embryo) 人工流产(induced abortion) 胎儿 (fetus) 剖宫产术(cesarean section) 新生儿(neonatus) 妊娠前8周的孕体称胚胎(embryo)，为人体主要器官结构完成分化的时期。自妊娠第9周起称为胎儿(fetus)，为各器官进一步发育渐趋成熟的时期。胚胎、胎儿的发育与母体的健康、营养状况、生活环境和情绪等密切相关。孕母如受到理化因素刺激或营养不当，可对胎儿的生长发育造成不良影响甚至导致胎儿死亡。因此胚胎、胎儿期保健应以母体的保健为重点，通过对母体的孕前、产前、产时保健达到保护胎儿健康成长的目的。 新生儿期系指胎儿出生后断脐到满28天这一阶段，根据孕龄的差异，又可分为足月儿与早产儿。从母体娩出后，新生儿需经历生理、心理、社会方面的巨大变化，才能够适应宫外的新环境。与此同时，其父母也必须从各个方面不断地调适，才能保证新家庭的正常运行以及新生儿的生长发育。因此，新生儿期保健也应包括对其父母的关注。 本章将从生物学、心理学和社会学等方面，深入探讨胚胎、胎儿以及新生儿时期的发展历程以及相应的保健。 第一节 胚胎、胎儿及新生儿期生物学的成长与发展 一、生殖细胞的成熟 生殖细胞的发生和成熟是胚胎发生的前提条件。 (一)精子的成熟 1(精子的产生 男性睾丸的作用是产生精子和分泌男性激素睾酮。男性于青春期开始发育后，睾丸便拥有延续不断的生精能力。成年人睾丸重约10~20g，而平均每克睾丸组织每天可产生约1000万个精子。一般男性在40岁后，生精能力逐渐减弱。 睾丸内的生精小管是精子产生的部位。精子的产生从精原细胞的增殖开始，经过二次成熟分裂和精子形成，演变为蝌蚪状的精子，完成形态和结构的发育， 这一过程约需要64天。 2(精子的功能成熟与排出 当精子在生精小管成熟后，从睾丸支持细胞上脱落下来进入管腔内并到达附睾。精子在极度迂回蟠曲的附睾管内要停留2~3周，才能获得运动的能力，达到功能的发育成熟。输精管在接近前列腺时扩大，形成输精管壶腹，来自附睾的成熟精子暂时贮存在这里。当性兴奋达到一定程度时，射精管开放，在后尿道中再掺入精囊腺液和前列腺液。如性刺激引起“射精中枢”兴奋，输精管、精囊、前列腺及球海绵体肌和坐骨海绵体肌开始有节奏地收缩，膀胱颈括约肌在交感神经支配下关闭，精液冲开尿道外括约肌，将精子和精浆一起排出，完成射精过程。 (二)卵子的成熟 卵子是由卵巢生卵上皮的原始卵母细胞发育成熟而成。原始卵母细胞和它周围的一层颗粒细胞构成一个原始卵泡。胎儿卵巢内原始卵泡多达200万个，出生后大部分退化，到青春期剩下约3万个或更少一些。女性青春期发育以后，每月发育一批卵泡，其中一般只有一个优势卵泡可达完全成熟并排出，其余的卵泡发育到一定程度通过细胞凋亡机制而自行退化，称为卵泡闭锁。女性一生中一般只有400~500个卵泡发育成熟并排出。 排卵后由于孕激素的作用，输卵管伞端分散、充血，输卵管收缩强度增加，加上伞端离排卵点很近以及伞端大量纤毛的摆动，几分钟内卵子就被迅速送至壶腹部。输卵管液在输卵管的壶腹部流速较慢，便于卵子在此处停留并等待受精。 二、受精与着床 (一)受精 当精液进入阴道后，其中的精子经宫颈管进入宫腔与子宫内膜接触，受子宫内膜白细胞产生的、淀粉酶的作用，精子顶体酶上的“去获能因子”被解除而使其具有受精能力，称为精子获能(capacitation)。人体精子获能的主要部位是子宫和输卵管。 男女成熟的生殖细胞(精子和卵子)的结合过程称为受精(fertilization)。受精通常发生在排卵后12h内，整个受精过程约需24h。当精子与卵子相遇后，精子顶体外膜与精细胞膜顶端破裂，形成小孔并释放出顶体酶。 精子溶解卵子外围的放射冠和透明带，称为顶体反应(acrosome reaction)。 精子在顶体酶的帮助下穿过放射冠和透明带，与卵子表面接触，其头部细胞膜与卵细胞膜融合，并将其头部所含的细胞核注入卵子内。 精子与卵细胞的细胞膜融合后，卵细胞释放其皮质颗粒的内容物到卵周隙，使透明带发生蛋白变性，阻止其他精子穿越透明带，这个过程称为透明带反应(zona reaction)。通过这一反应，保证了人类单精受精(monospermy)的生物学特性，即由一个精子和一个卵细胞结合而成受精卵。已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带为受精过程的开始，而卵原核与精原核的融合为受精过程的完成。已受精的卵子称为受精卵或孕卵，标志着新生命的诞生。 形态结构发育正常、功能发育成熟并获能的精子与发育正常的卵子在限定的时间内相遇是受精的基本条件。射精后排出的精子将在24h内丧失受精的能力，而卵细胞离开卵巢12h后也将失去受精能力。除此之外，受精还与精液内精子 ,的数量和质量密切相关。如果精子数量低于4×10,ml，受精成功的可能几乎为零。而畸形精子的数量超过20,，或精子的活动能力低下亦可严重影响受精。另外，男女性生殖管道不通畅，阻隔精子与卵子相遇，当然也无法受精。 (二)受精卵的发育与输送 受精卵开始进行有丝分裂的同时，借助输卵管的蠕动和纤毛的推动，逐渐向宫腔方向移动。约在受精后第3天，受精卵分裂为16个细胞的实心细胞团，称为桑葚胚(molula)，也称早期囊胚。约在受精后第4天，早期囊胚进入宫腔并继续分裂发育成晚期囊胚。 (三)着床 受精后第6~7天，晚期囊胚透明带消失后逐渐埋入子宫内膜，且在第11~12天被子宫内膜所覆盖，此过程称为受精卵着床(nidation)，也称受精卵植入(imbed)。 三、胚胎及胎儿 (一)胚胎、胎儿的发育特征 胚胎、胎儿发育特征如下: 第14天:可以辨认胚盘与体蒂。 8周末:胚胎初具人形，头的大小约占整个胎体的一半。可以分辨出眼、耳、鼻、口。四肢已具雏形，超声显像可见早期心脏已形成并有搏动。 12周末:胎儿身长约9cm，体重约15g。外生殖器已发育，部分可辨别性别。胎儿四肢可活动。 16周末:胎儿身长约16cm，体重约100g。从外生殖器可确定胎儿性别。头皮已长出毛发，胎儿开始有呼吸运动。皮肤菲薄呈深红色，无皮下脂肪。部分孕妇自觉有胎动。 20周末:胎儿身长约25cm，体重约300g。皮肤暗红，出现胎脂，全身覆盖毳毛，并可见一些头发。出生后已有心跳、呼吸、排尿及吞咽运动。检查孕妇时可听到胎心音。自20周至满28周前娩出的胎儿，称为有生机儿。 24周末:胎儿身长约30cm，体重约650g。各脏器均已发育，皮下脂肪开始沉积但量少，故皮肤仍呈皱缩状，出现眉毛。 28周末:胎儿身长约35cm，体重约1000g。皮下脂肪不多，皮肤呈粉红色，有时有胎脂。眼睛半张开，出现眼睫毛。有呼吸运动，但肺泡II型细胞中表面活性物质含量低，故此期出生者易患特发性呼吸窘迫综合征，如加强护理可以存活。 32周末:胎儿身长约40cm，体重约1700g。皮肤呈深红色，面部毳毛已开始脱落，出现脚趾甲，男性睾丸下降，存活能力尚可。此期出生者如注意护理则可以存活。 36周末:胎儿身长约45cm，体重约2500g。皮下脂肪发育良好，毳毛明显减少，面部皱褶消失。男性睾丸位于阴囊。指(趾)甲已超过指(趾)端。出生后能啼哭及吸吮，生活力良好。此期出生者基本可以存活。 40周末:胎儿身长约50cm，体重约3000g。发育成熟，胎头双顶径,9cm。皮肤呈粉红色，皮下脂肪多，头发粗，长度,2cm。外观体形丰满，肩、背部有时尚有毳毛。足底皮肤有纹理。男性睾丸已降至阴囊内，女性大小阴唇发育良好。出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活。 (二)胎儿生理特点 1(血液循环系统 胎儿血循环约于受精后3周末建立，其红细胞生成主要来自卵黄囊。胎儿的营养供给和代谢产物排出均需由脐血管经胎盘、母体来完成。由于其独特的血循环特点，胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血。使进入肝、心、头部及上肢的血液氧含量较高，营养也较丰富，以适应胎儿发育的需要。 2(呼吸系统 母儿血液在胎盘进行气体交换。胎儿出生前需具备呼吸道(包 括气管直至肺泡)、肺循环及呼吸肌的发育。B超于妊娠11周可见胎儿胸壁运动，妊娠16周时出现能使羊水进出呼吸道的呼吸运动，具有使肺泡扩张及生长的作用，每分钟30~70次。若发生胎儿窘迫，则出现大喘息样呼吸运动。 3(消化系统 妊娠16周时胃肠功能基本建立，胎儿能吞咽羊水，吸收水分、氨基酸、葡萄糖及其他可溶性营养物质，同时能排出尿液控制羊水量。胎儿由于肝内缺乏相应的酶，不能结合因红细胞破坏而产生的大量游离胆红素。少部分在肝内形成的结合胆红素经胆道排入小肠被氧化成胆绿素，其降解产物导致胎粪呈墨绿色。 4(泌尿系统 妊娠11~14周时胎肾已有排尿功能，而妊娠14周时胎儿膀胱内已有尿液。 5(内分泌系统 甲状腺是胎儿体内最早发育的内分泌腺体，于妊娠第6周开始发育，到妊娠第12周已能够合成甲状腺激素。胎儿肾上腺发育良好，其重量与胎儿体重之比明显超过成人，能产生大量的甾体激素，与胎肝、胎盘、母体共同完成雌三醇的合成。 6(生殖系统及性腺分化发育 生殖腺由生殖腺嵴的体腔上皮、上皮下的间充质和原始生殖细胞分化而来。 (1)男性胎儿:睾丸约在妊娠第9周分化发育，至妊娠14~18周形成细精管。在睾丸产生的雄激素的作用下，未分化的外生殖器向男性发育:生殖结节伸长增粗形成阴茎，两侧的尿生殖褶形成尿道海绵体部，而阴唇阴囊隆起相互靠拢并在中线处愈合形成阴囊。睾丸于临产前降至阴囊。 (2)女性胎儿:卵巢约在妊娠11~12周分化发育。因无雄激素的作用，未分化的外生殖器向女性发育:生殖结节略增大而发育成阴蒂;尿生殖褶不闭合而分化成小阴唇;尿道沟扩展，并与尿生殖窦下段共同形成阴道前庭;两侧阴唇阴囊隆起在阴蒂前方愈合形成阴阜，后方愈合形成阴唇后联合，未愈合部分形成大阴唇。 (三)胚胎及胎儿生长发育的影响因素 1(环境污染 可严重影响孕妇及其胚胎、胎儿的生长发育。环境因素虽很复杂，但可概括为物理和化学两大类。 (1)物理因素:在海拔较高的地区，低气压可使孕妇长期缺氧，影响胚胎及胎儿的生长发育，容易发生胎儿宫内发育迟缓，甚至使新生儿死亡率增高;孕 妇骨盆接受X射线及微波照射，均能使流产率增高。若长时期从事X射线作业，畸胎率明显增多;孕妇较长时间接触l00dB以上的高强度噪声，容易发生妊娠剧吐、妊娠高血压疾病，胎儿则易发生宫内发育迟缓或胎动活跃而易致脐带绕颈。 (2)化学因素:孕妇长期接触金属毒物如铅、汞、镉、锰、砷时，容易发生流产及妊娠高血压疾病。这些金属毒物均能通过胎盘屏障进入胎儿体内，致使胎儿宫内发育迟缓，早产儿及低体重儿增多，且低智商儿增加。孕妇长时期接触 )、苯、甲苯、二甲苯，容易造成早期流产及胎儿畸形有机溶剂如二硫化碳(CS2 率的增高。苯的代谢产物为酚，能抑制DNA合成而影响胎儿发育。部分农药的副产品为致畸剂，孕妇若长时期接触易致胎儿发生神经管缺陷等畸形。 2(孕妇的年龄 孕妇的高危年龄为18岁以下和35岁以上。前者是由于本身生理心理仍未发育成熟，加之相对来说可能获得的保健措施与社会支持较少，导致孕期并发症、畸胎、死胎和死产等情况的发生率增加。而年龄较大的母亲亦可增加孕期并发症和畸胎的危险。尤其是染色体异常，如唐氏综合征的发生率对于年龄较大的母亲来说显著上升。据有关报道，对于21岁的母亲来说，其孩子发生唐氏综合征的风险为1:1 600，而对于一个年龄为41岁的妇女来说风险为1:83。 3(不良嗜好 不良嗜好主要是指吸烟、饮酒，因其中的某些成分可对胚胎、胎儿的生长发育产生不良的影响。 (1)吸烟:主动或被动吸烟对孕妇及胎儿均不利。烟草中含有上千种活性物质，主要成分是一氧化碳、尼古丁，这两种成分均可导致胎儿胎盘的血液灌注减少，引起胎儿缺氧、早产、低体重儿等。除此之外，孕妇吸烟还可引起胎儿心脏畸形、中枢神经系统畸形、尿道下裂、腹股沟疝、唇裂、腭裂等，吸烟孕妇比不吸烟孕妇所生的婴儿平均体重低200克。 (2)饮酒:乙醇可使胎盘转运氨基酸数量减少，影响蛋白合成。酗酒孕妇娩出的新生儿，可具有乙醇中毒的中枢神经系统异常、颜面畸形及发育障碍等表现，1978年Clarren等将此组症候群称为胎儿乙醇综合征(或称胎儿酒精中毒综合征)。 4(孕妇用药 现已确认，相当多的药物可或多或少地通过胎盘屏障进入胎儿体内，若孕妇用药未考虑药物对胎儿的不良作用，可导致胎儿发育迟缓甚至畸形。孕妇用药对胎儿的效应，除与药物本身的性质、剂量和疗程有关外，在胎儿 发育不同时期所造成的影响也不相同。 (1)药物对胚胎的不良影响:受精卵在受精后7d之内，先后在输卵管腔和子宫腔内运行，尚未着床到子宫内膜中，此时受精卵不会受到药物的影响;受精后8~14d之内的受精卵着床时间不长，组织尚未分化，药物所造成的损伤如较严重会导致流产，如较轻微则可以通过全能细胞修复代替，对受精卵正常的发育过程无影响;受精后15~55d(相当于末次月经第一天后的29~69d)这段时间，正是胚胎各脏器、器官分化发育期，此时胎儿胎盘循环已经建立，若在此时给孕妇用药，药物极易通过胎盘进入胚胎体内，且多种药物都易干扰胚胎组织细胞的正常分化。而任何一群细胞受到药物的干扰均可能陷入与胚胎其他部分不相应的分化时相，若胚胎继续分化发育，就有可能使某—脏器或器官发生形态结构异常，导致畸形的发生。故药物的致畸作用常是由于妊娠前3个月孕妇用药产生的，这一时期被认为是药物致畸的敏感期，用药应极为慎重。 (2)药物对胎儿的不良影响:从妊娠第9周至妊娠足月这段时期，是胎儿生长、器官发育、功能逐渐完善的阶段，仅神经系统、生殖器官和牙齿仍在继续分化，尤其是神经系统的分化发育直至妊娠末期还在进行。此期由于胎肝功能尚不完善和血脑屏障易于通过，胎儿的生长发育仍易受到药物损害，包括引起胎儿宫内发育迟缓或某些器官发育不良而致功能缺陷、畸形、行为异常等。 5(孕期感染 孕妇罹患感染性疾病，不仅使孕妇身体受损，还能通过胎盘屏障或子宫颈管不同程度地垂直感染给子宫内的胚胎或胎儿，导致流产、死胎、死产、早产;即使出生后幸存，亦可导致其新生儿、婴幼儿，甚至成年子女发生相关疾病。 孕期感染对子宫内的胚胎或胎儿的影响，首先取决于病原体的种类和数量。若属破坏能力强且数量多的病原体感染，则流产、死胎、死产居多。否则，胎儿虽可存活，但可受感染影响而发生先天畸形。 另外，孕期感染的结果还取决于子宫内胚胎或胎儿分化发育的时期。例如，孕妇在妊娠第1~2个月患风疹，则新生儿的心脏畸形、先天性白内障的发生率最高;若于妊娠第4个月患风疹，则听力障碍和神经系统发育延迟的发生率显著增多。 6(多胎妊娠 多胎妊娠增加了妊娠并发症的风险，特别是宫内发育迟缓和早产。据有关统计，自然情况下单胎在母体内的平均生长时间是39周，双胞胎 是35周，三胞胎是33周，而四胞胎是29周。不仅如此，有研究表明多胞胎有出生缺陷的可能性较单胎有明显增加，且上述因素经常导致多胞胎婴儿出生后患病的危险性较高。 辅助生殖技术(ART)，如体外受精，是增加多胞胎出生的影响因素。事实上，自20世纪70年代以来，和ART相联系的妊娠大约增加了38,的三胞胎和更多胎数的生育。因为多胞胎风险的增加，对ART感兴趣的妇女和夫妇应该接受和该生育过程相关的信息和咨询。 除此之外，几次间隔时间很短的妊娠也可能导致胎儿的健康问题。 7(孕期营养 胎儿的生长需要有足够的热量与营养素，而其唯一营养来源为母体。孕期营养不良可影响胎儿各器官系统(脑及骨骼)的发育，导致流产、早产、死产以及新生儿低出生体重发生率的增加。不仅如此，孕期营养不良还可直接导致出生后的婴儿神经功能缺陷和智力低下、体质虚弱、语言能力差，习语时间要推迟到3岁以后。更为严重的是，某些营养素的缺乏还可引起胎儿的先天畸形，如孕早期缺乏叶酸可致胎儿神经管畸形，缺锌可致骨骼发育异常、神经管缺陷和肺异常，缺铜可致大脑萎缩和小脑发育不全等。因此，在妊娠期间，孕妇的营养十分重要。 8(孕妇心理 母亲的情绪与胎儿的情绪并不存在一一对应的关系。但母亲种种激烈的情绪反应，或长时间的消极情绪，会在胎儿身上产生累积效应，而使孩子一出生就带有不良的心理状态。 一般来说，母亲所受到的短暂的不良情绪对胎儿的身体和精神不会造成大的危害。但如果母亲在妊娠期间遭受了直接的、重大的精神刺激，如丈夫亡故或是遭丈夫遗弃等，或者是长时间的紧张不安、焦虑或夫妻关系不和等，这些情绪状态导致体内的血管收缩，对胎儿的供血量也相应减少，长此以往，可造成对胎儿大脑发育的影响，并造成新生儿身体瘦小、体质差等问题，心理上则表现为易神经过敏与偏执;孕妇过于激烈波动的情绪，有可能导致流产。 极度或长时间的精神刺激，一方面可作用于母体大脑，并传递到下丘脑，使母亲产生消极的情绪体验;另一方面则可使母亲体内释放出儿茶酚胺，这种激素可通过胎盘进入胎儿的血液，同样使胎儿体内发生化学变化，并通过植物神经系统与内分泌系统，使胎儿产生与母亲类似的情绪反应。 捷克学者曾进行过一项研究，以比较“内妊娠”的孩子与“计划外妊娠”的孩子在身心发展方面的异同。研究包括了两组孩子，分别属于父母“计划内生育”和“意外妊娠”而迫不得已生下的孩子。两组孩子在出生时都是健康的，但在研究者九年的追踪研究中，发现“计划外”的孩子更多地上医院看病、缺乏稳定的家庭生活、与同伴的关系不佳、敏感与易激惹。研究者认为，母亲通常有较乐观、期待的心态来对待“计划内妊娠”的胎儿，而“计划外妊娠”的孩子则没有那么幸运，孕妇通常在物质与心理上准备不足，甚至在内心深处对不期而至的孩子会产生不由自主的抵触情绪，消极与抑郁等负性情绪出现的比率大大增加。由于孕妇对“计划外妊娠”的孩子缺乏积极的情感，对孩子出生以后的生理、社会性、情绪与智力等方面的发展造成了长期的不良影响。 有研究曾比较了孕妇放声大笑与极度悲伤对胎儿的影响。结果发现，这两种情况下母亲具有类似的生理指标，这些生理指标对胎儿的成长都是不利的。因此，孕妇保持平和的情绪状态对胎儿的健康发育有着重要的意义。 四、新生儿 (一)正常足月儿特点 正常足月儿系指孕龄满37周~42周，出生体重在2500g,4000 g，无任何畸形和疾病的活产婴儿。 1(外观特点 正常足月新生儿体重在2500g以上(约3000g)，身长在47cm以上(约50cm)，哭声响亮，肌肉有一定张力，四肢屈曲，皮肤红润，胎毛少，指、趾甲达到或超过指、趾端，整个足底有较深的足纹，男婴睾丸下降，女婴大阴唇覆盖小阴唇。 2(生理特点 (1)呼吸系统:新生儿出生后约10s发生呼吸运动，肺泡张开。因新生儿肋间肌力量较弱，呼吸形态以腹式呼吸为主。又由于其代谢快、需氧量多，故新生儿呼吸浅而快，出生后第1小时内呼吸次数可达60~80次/分钟，还可伴有三凹征、周围青紫、呻吟和肺部罗音;出生1h后呼吸次数降至20~40次/分钟，除周围青紫可存在数小时外，其他体征皆应消失。 (2)循环系统:新生儿出生最初几天，在心前区可听到心脏杂音，这与动脉导管未完全关闭有关。新生儿耗氧量大，故心率较快，睡眠时平均心率为120 次,分，醒时可增至140~160次,分，且易受啼哭、吸乳等因素影响而发生波动，正常范围为90~160次,分。新生儿血流多集中分布于躯干及内脏，因此，腹部触征可触及肝脾。四肢容易发冷、发绀。 (3)消化系统:新生儿胃容量较小，肠道容量相对较大，胃肠蠕动较快以适应流质食物的消化。吞咽功能完善，但食管无蠕动，胃贲门括约肌不发达，故哺乳后易发生溢乳。消化道可分泌除淀粉酶外的其他消化酶，因此，新生儿消化蛋白质的能力较好，而消化淀粉的能力相对较差。新生儿出生后24h内排出胎便，是由肠黏膜脱落上皮细胞、羊水及消化液等组成，呈墨绿色，3~4天内排完。 (4)泌尿系统:新生儿肾单位数量与成人相似，滤过、浓缩及调节功能较低，容易发生水、电解质紊乱。肾盂和输尿管较宽，弯曲度大，容易受压或扭转而发生尿潴留或泌尿道感染。 (5)神经系统 新生儿大脑皮层及椎体束未发育成熟，故新生儿动作慢而不协调，肌张力稍高，哭闹时可有肌强直。大脑皮层兴奋性低，故睡眠时间较长。眼肌活动不协调，对明暗有感觉，具有凝视和追视能力，有角膜反射及视、听反射，味觉、触觉、温觉较灵敏，痛觉、嗅觉、听觉较迟钝。 (6)体温:新生儿体温调节中枢发育不完善，基础代谢较低，皮下脂肪少，而体表面积相对较大，容易散热，因此其体温可受外环境温度的变化而波动。 (7)皮肤黏膜:新生儿出生时体表覆盖一层白色乳酪状胎脂，它具有保护皮肤、减少散热的作用。口腔黏膜血管丰富，两面颊部有较厚的脂肪层称颊脂体，可帮助吸吮。 (8)免疫系统 新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟。皮肤黏膜薄嫩，易被擦伤;脐部为开放伤口，细菌容易繁殖并进入血液;在胎儿期从母体获得IgG，故出生后6个月内具有抗传染病的免疫力，如麻疹、风疹、白喉等。但缺乏IgA，故新生儿易患感染性疾病，尤其是消化道和呼吸道感染;新生儿主动免疫发育不完善，巨噬细胞对抗原的识别能力差，免疫反应迟钝;新生儿自身产生的IgM不足，缺少补体及备解素，对革兰氏阴性菌及真菌的杀灭能力差，易引起败血症。 (9)常见的几种特殊生理状态 1)生理性黄疸:新生儿出生后2~3天出现皮肤、巩膜发黄，持续4~10天后自然消退，称生理性黄疸。原因是由于新生儿出生后体内红细胞破坏增加，产生 大量间接胆红素，而肝脏内葡萄糖醛酰转换酶活性不足，不能使间接胆红素全部结合成直接胆红素，排出体外，导致高胆红素血症。 2)上皮珠和牙龈粟粒点:新生儿口腔硬腭中线两旁有黄白色小点称上皮珠，齿龈上有白色韧性小颗粒称牙龈粟粒点。上皮珠和牙龈粟粒点是上皮细胞堆积或黏液腺分泌物蓄积形成，出生后数周自然消失，切勿挑破以免感染。 3)乳腺肿大及假月经:由于受胎盘分泌的雌孕激素影响，新生儿出生后3~4天可出现乳腺肿胀，2~3周后自行消失。女婴出生后1周内，阴道可有白带及少量血性分泌物，持续1~2天后自然消失。 4)生理性体重减轻:新生儿由于出生后2~4天摄入少，经皮肤及肺部排出的水分相对较多，可出现体重下降，属生理现象。下降范围一般不超过10,，4天后回升，7~10天恢复到出生时水平。 (二)早产儿特点 1(外观特点 早产儿体重大多在2500g以下，身长不到47cm，哭声轻，颈肌软弱，四肢肌张力低下，皮肤红嫩，胎毛多，耳壳软，指、趾甲未达指、趾端，乳晕不清，足底纹少，男婴睾丸未降或未完全下降，女婴大阴唇不能盖住小阴唇。 2(生理特点 (1)呼吸系统:早产儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸浅表而不规则，常出现呼吸暂停现象，即呼吸停止时间达15,20秒，或虽不到15秒，但伴有心率减慢(<100次,分)并出现紫绀及四肢肌张力的下降。早产儿的肺发育不成熟，表面活性物质缺乏，易发生肺透明膜病。有宫内窘迫史的早产儿，易发生吸人性肺炎。 (2)循环系统:早产儿心率快，血压较足月儿低，部分可伴有动脉导管未闭。 (3)消化系统:早产儿吸吮能力差，吞咽反射弱，容易呛乳而发生乳汁吸人。胃贲门括约肌松、容量小，易发生胃食道返流和溢乳。早产儿各种消化酶不足，尤其是胆酸的分泌较少，对脂肪的消化吸收较差。在缺血、缺氧、喂养不当情况下易发生坏死性小肠炎。此外，由于早产儿的胎粪形成较少和肠蠕动乏力，易发生胎粪延迟排出。 早产儿肝脏成熟度低可致葡萄糖醛酰转换酶不足，生理性黄疸较重，持续时间长，易引起核黄疸。肝内储存糖原少，且合成蛋白质的功能不足，易致低血糖和低蛋白血症。同时由于肝功能不完善，肝内维生素K依赖凝血因子的合成少， 易发生出血症。 (4)血液系统:早产儿血小板数量较足月儿略低，贫血常见;维生素K、铁及维生素D贮存较足月儿低，更易发生出血、贫血和佝偻病。 (5)泌尿系统:早产儿肾脏浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下，排钠分数高，易产生低钠血症。葡萄糖阈值低，易发生糖尿。碳酸氢根阈值低、肾小管排酸能力差，在用普通牛奶人工喂养时，因为酪蛋白含量较高，可发生晚期代谢性酸中毒。 (6)神经系统:神经系统的功能和胎龄有密切关系，胎龄越小，反射越差。早产儿易发生缺氧，导致缺氧缺血性脑病。此外，由于早产儿脑室管膜下存在发达的胚胎生发层组织，因而易导致颅内出血。 (7)免疫系统:早产儿皮肤娇嫩，屏障功能弱，体液及细胞免疫功能均很不完善，IgG和补体水平较足月儿更低，极易发生各种感染。 (8)体温调节:早产儿体温调节功能更差，棕色脂肪少，基础代谢率低，产热少，而体表面积相对大，皮下脂肪少，易散热。同时，汗腺发育不成熟和寒冷发抖反应缺如。因此，早产儿的体温易随环境温度变化而变化，且常因寒冷而导致硬肿症的发生。 第二节 胚胎、胎儿及新生儿期心理学的成长与发展 一、孕期父母亲的心理学发展 虽然妊娠是一种自然的生理现象，但对妇女及其家庭而言，仍是一生中非常重要的事件，是家庭生活的转折点，因此会伴随不同的压力和焦虑。孕期良好的心理适应有助于产后亲子关系的建立及父母角色的适应。 (一)孕妇常见的心理反应 1(惊讶和震惊 几乎所有的孕妇在妊娠初期都会产生这一反应。特别是在孕早期，母体从外表上还看不出任何变化时，许多孕妇会怀疑这一事件的真实性。 2(矛盾 在惊讶和震惊的同时，孕妇可能出现爱恨交加的矛盾心理，尤其是非计划妊娠的孕妇。有些孕妇会以间接的方式抱怨妊娠引起的各种身体不适，诉说心情不佳，自我感觉身体变得很难看，甚至会考虑做人工流产，但可能又因为宗教、感情等问题而产生矛盾与害怕的心理。即使是计划妊娠的孕妇，也可能会因工作、学习、经济等原因而暂时不想要孩子，或对恶心、呕吐等生理变化无 所适从以及担忧妊娠、分娩等，对于是否能够胜任母亲这个新角色又喜又怕。这种矛盾的心情有时可能伴随整个妊娠过程。 3(接受 妊娠早期的孕妇将注意力集中在确定自己是否妊娠，因此会密切观察自己身体的变化;妊娠中期由于妊娠的体征越来越明显，特别是胎动的出现，让孕妇感到胎儿真实存在，产生前所未有的兴奋、骄傲;妊娠晚期的孕妇已接受妊娠现实，对孕晚期的生理变化越来越重视，并会为胎儿的诞生做最后的准备。此期孕妇非常敏感，容易因别人的言辞过激、拒绝态度而感到受伤害。随着预产期的临近，会产生忧虑和期盼心理。 4(幻想 妊娠早期的孕妇常有模糊不清的幻想，努力想象胎儿的性别、外貌以及胎儿所处的环境。而妊娠晚期的幻想还伴随着担心、焦虑和害怕。 5(情绪波动 孕妇的情绪很不稳定，可以从非常喜悦突然到极度沮丧。孕妇常常很敏感，往往会因为一些小事而生气、哭泣，甚至产生强烈的情绪变化，但又很难说出具体原因。这可能是由于孕期体内激素改变而引起。 6(内省及外向 所谓内省是指孕妇表现出以自我为中心，关注自己的身体变化以及保健，喜欢独处，这种专注使孕妇能计划、调节、适应，以迎接新生儿的到来。内省行为可使配偶及其他家庭成员感到受冷落而影响相互之间的关系。但也有些孕妇性格变得较为外向、活泼，愿意宣扬和强调自己妊娠的事实。 7(自我形象的改变 孕妇的自我形象与其态度、感觉、认知、文化背景以及丈夫对待妊娠的态度等因素有关。孕妇对于自己外表形象改变的感受，可以是负性的，如感觉自己因妊娠而变得丑陋;但也有可能是正性的，如对于自己腹部膨隆引以为豪。当孕妇无法接受自己身体改变的现实时，很可能造成其心理上的不适。 (二)准父亲的心理反应 在传统的社会文化中，丈夫在妻子妊娠、分娩过程内中的反应常被忽略，认为生育只是妇女的事。事实上，丈夫必须去适应“初为人父”的转变，和准母亲一样经历一定的情感冲突。例如对于妻子妊娠产生的矛盾心理、恐惧与妻子进行性接触、担忧自己是否能成为好父亲，同时也为自己将成为父亲而感到骄傲和挑战。同样，准父亲的心理反应也受到文化背景、社会风气、个人经历和家庭人际关系所影响。 二、胎儿的心理学发展 (一)胎儿的行为发育 胎儿的行为发育可分为三个阶段。 1(第一阶段 是妊娠6~16周。在此阶段初期，胎儿对刺激出现肌肉收缩反应，大约在妊娠8周左右出现第1次肌肉收缩，这不是自发行为，而是对刺激的直接应答。随后胎儿出现侧弯运动，到妊娠的13~14周，呼吸和吞咽运动出现，触摸刺激能引出胎儿适度的动作。从11至17周，胎儿的动作显得更加优雅流畅，全身的自主运动也更为频繁、多变，很多母亲都会感到胎动。 2(第二阶段 大约是妊娠17~24周。妊娠17周时胎儿开始出现握持反射。在这一阶段胎儿的活动突然减少，变得安静。曾经感到过胎动的妇女发觉胎动减少了会担心她们的孩子有问题，其实这是胎儿发育的正常过程。在胎儿发育的第一阶段，行为反应和活动受脊髓控制。大约从17周开始由大脑控制行为反应和活动。然而，从大脑到身体各个部分的神经通路还需要一定时间来连接。所以在这一过渡时期胎儿的活动有所减少。但并非所有的行为都立即消失，而是按照预定的顺序逐个减退。现在胎儿的运动由全身运动转变为躯干、腿等身体各部分独立的有控制的动作。 3(第三阶段 妊娠24~36周，胎儿的行为发育最明显。妊娠26周左右，胎儿眼睛开始睁开。到妊娠中期，能观察到胎儿所有的全部运动。此期胎儿的活动更加精力充沛，持续时间更长，他(她)开始啼哭、打哈欠、舔大拇指等。当临近出生时(孕32~36周)，可明显感到胎儿是处于安静或“休息”还是活动状态。通常母亲会注意到胎儿活动水平的个体差异，也能用超声心动图观察到。胎儿行为明显地受母亲的情绪和饮食的影响，例如，在喝咖啡后，胎儿行为增加，而且胎儿行为可能随着母亲每天的节律而变化。 (二)胎儿的能力发展 随着超声等检测技术的应用，人们可以观察到胎儿在子宫内的发育过程，研究证实胎儿具有超出人们所预想的各种能力。 1(条件反射 胎儿从第5周开始就有较复杂的生理反射功能。有关胎儿条件反射活动的研究发现，1个月的胎儿就能进行复杂的条件反射活动。研究者在距孕妇10cm处发出较大的声响，以刺激胎儿做出踢腿反应，在发出声音的同时使胎儿受到振动。反复练习后，发现胎儿在受到振动后便会自动踢腿，这振动是一种条件刺激，踢腿是条件反射。 2(运动能力 孕1个月时，胎儿已在子宫内开始进行原始的蠕动。自孕2 个月开始，胎儿在羊水中进行类似游泳样运动。2个月的胎儿就能摆动自己的头、胳膊和躯体，并且准确地顶、蹬母亲的腹部来表示自己的好恶。当母体感到较强的胎动时，胎儿正在用脚踢子宫壁。孕3个月开始，胎儿会不太熟练地吸吮手指、脚趾和脐带。3~4个月的胎儿开始会皱眉、眯眼，面部有表情。孕5个月时吸吮手指已相当熟练。 3(视觉 胎儿虽处在漆黑的子宫内，但通过母亲的活动能感觉到昼夜的周期。胎儿在第4个月时就对光线十分敏感，当用手电筒照射孕妇腹部时，胎心率会立即加快，且胎心率可随手电筒的开启与关闭而变化。胎儿的视觉发育一般在第32~34周完成。 4(听觉 孕4个月时，胎儿的听觉系统基本发育成熟，并开始可听到子宫外的声音。6个月胎儿的听觉已发育得较好，对于外界的声音刺激较敏感，会有喜欢或讨厌的反应及面部表情。胎儿最喜欢、最熟悉的声音是母亲的心脏搏动声。当胎儿听到强烈的音响如摇滚乐时会使劲地踢脚，而听到优美舒缓的乐曲时则可安静下来。孕8个月时，胎儿能听出音调的强弱与高低，能区别声音的种类且反应敏感(能分辨父亲或母亲的声音，并对较低频的父亲的声音更敏感)。 5(触觉 第10周左右胎儿皮肤已有压觉、触觉功能。4~5个月胎儿的触觉与出生后周岁孩子的触觉水平相当，隔着母亲腹壁轻轻地触摸胎儿的头部时，胎儿会立即摇动脑袋。 6(嗅觉和味觉 孕6个月时胎儿能嗅到母亲的气味并记忆在脑中。从孕30周开始，胎儿已有了发达的味觉，对羊水的味道有一定的鉴别力，当用不同的气味或味道的物质试验胎儿的反应时，其面部表情与成人的一样。实验发现，将糖水注入羊水中可见胎儿的吸吮次数明显增多;而将味道苦涩的油性液体脂醇注入羊水中，胎儿吸吮的次数则明显减少。 7(思维和记忆 胎儿的大脑在第20周左右形成，孕5个月起脑的记忆功能开始工作。孕7~8个月时大脑皮层已相当发达，通过脑电波已能清楚地分辨出胎儿的睡眠状态和觉醒状态，是胎儿意识的萌芽时期。胎儿在子宫内接受了大量的信息，能判断其是否重要，决定对哪一类信息作出反应，还要将某些信息传递的内容记忆储存起来，这些都是思维和记忆功能的体现。例如胎儿对母亲的声音感到熟悉而产生安全感，是因为胎儿反复听到母亲的声音已产生了记忆。 当胎儿听到一个突然而有特殊音质的声音时，胎动会增加;而重复几次后， 胎动减少，而另一个不同的音质却会引起原先的反应。这种对重复刺激抑制的能力，即一种学习方式，在神经受伤害或身体受压时胎动会减弱。给予视觉和触觉刺激时也可观察到胎儿相类似的反应。 三、产褥期父母亲的心理学发展 (一)产褥期母亲的心理学发展 产后，产妇需要从孕期及分娩期的不适、疼痛、焦虑中恢复，需要适应新的家庭结构，这一过程称为产褥期的心理调适。产褥期产妇的心理处于脆弱和不稳定的状态，并受产妇的性格、生活经历、家庭成员间的关系、妊娠及分娩经过、环境及社会因素影响。 刚刚分娩完的母亲，尤其是初产妇将要经历不同的感受:可能因为理想中与现实中的母亲角色的差距而发生心理冲突;因为胎儿娩出后的生理性排空而感到心理上的空虚;因为新生儿的外貌及性别不能与理想中的孩子相吻合而感到失望;因为现实母亲的太多责任而感到恐惧;还可因为丈夫及其他家庭成员注意力转移至新生儿而感到失落。 (二)产后抑郁 产后抑郁是指产后6周内第一次发病(既往无精神障碍史)，以抑郁、悲伤、沮丧、哭泣、易激动、烦躁，重者出现幻觉或自杀等一系列症状为特征的精神紊乱，是产妇常见的心理行为异常。国外产后抑郁的发病率为3.5% ~33%，而近年来随着社会发展，国内产后抑郁发病率有上升趋势，高达10.2% ~37.14% 。 1、危害 过度的焦虑与抑郁可引起体内去甲肾上腺素分泌减少，导致子宫收缩乏力，诱发产后出血。产后抑郁还可干扰产妇正常的工作与生活，使其人际关系协调障碍，食欲减退，睡眠失调，性欲减退，甚至自杀。除此之外，产后抑郁更可破坏母乳喂养与母婴关系的正常建立，有关研究表明，患有产后抑郁的产妇体内催乳素水平较正常产妇低，导致泌乳延后，乳汁分泌量较少。母乳喂养对婴幼儿的生长发育有着无可取代的重要作用，因此，产后抑郁对婴幼儿的危害甚为严重，可严重影响婴幼儿的身体成长与行为、认知、情感的发展。甚至有研究结果表明，产后抑郁为新生儿猝死综合征的诱发因素之一。 2、相关因素: (1)神经内分泌因素:可能与产后体内雌、孕激素水平急剧下降，皮质醇、 促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)、肾上腺皮质激素、皮质类固醇结合球蛋白的水平发生急剧改变，甲状腺功能变化，以及血浆中游离色氨酸浓度降低等因素相关。 (2)社会心理因素:?人格特征及不良的青少年时期经历:产后抑郁多见于自我为中心或成熟度不够、敏感、好强、固执、社交能力不良等人群中。产前情绪不稳定，有经前紧张综合征者易发病。?生活事件压力:如长期的生活压力、家庭问题以及经济、工作等因素所造成的压力。有调查显示，特别是发生在孕期或产后6个月内的重大生活事件，可使发病率增加6倍以上。?社会支持缺乏:充分的社会支持可有助于产妇获得知识、提高自信、减缓压力，以及减轻负担。但有关研究结果表明，处于产后抑郁状态的产妇所获得的社会支持是匮乏的，特别是信息支持和评价支持。?自我概念的改变:产妇因妊娠和分娩遭遇了身体结构、功能、感觉和社会功能等方面的改变，常常会担心“体重恢复不到理想状态”、“腹部肌肉松弛”、“摄取食物过多”等。?其他:对分娩知识的了解及对分娩的态度，以及产妇文化程度、年龄、婚姻状况、传统习惯等因素也与产后抑郁症的发生有关。 (3)产科因素:产前(如妊娠合并症、并发症、产前诊断异常等)、产时(如分娩方式、分娩疼痛承受力、新生儿评分、产程时间、产时并发症等)、产后(如初产妇、不良的分娩结局等)多种因素均有可能与产后抑郁的发病有关。 (4)遗传因素:有精神病家族史，特别是有家族抑郁症病史的产妇，产后抑郁的发病率高。 (二)产褥期父亲的心理学发展 当新生儿出生后，母亲会密切注意宝宝的需求而忽略其他。而多数父亲难以理解这种现象，甚至感觉自己被抛弃而手足无措。更甚的是，父亲们一般都把这种感情当作隐私，不与别人分享。由于缺乏适当的交流，他们的孤独与焦虑可能会更加明显。一些社会调查显示，为了摆脱被新妈妈们“抛弃”的痛苦，新爸爸们强迫自己加班工作，或者刻意逃避回家。许多新为人父者即使明白妻子的转变是生物的一种本能，他仍然感到自己的亲密需求被忽视。 四、新生儿的心理学发展 (一) 新生儿的神经反射 新生儿的大脑皮质发育不成熟，神经纤维髓鞘化尚未完全形成，故其动作和行为能力发展水平都很有限，最初主要是靠本能的无条件反射来适应周围环境，逐渐形成条件反射。 1(新生儿的神经反射的发育 新生儿一出生即存在某些原始反射(无条件反射)，许多无条件反射对新生儿具有保护意义。 这些神经反射的检查对评定新生儿发育程度和有无脑损伤有一定价值。随着年龄的增长和大脑皮质高级神经中枢发育的成熟，这些神经反射逐渐消失。如果这些反射在该消失的年龄仍然存在，应考虑脑发育是否异常。 2(新生儿条件反射的形成 随着神经系统逐渐发育成熟，在无条件反射的基础上产生了各种各样的条件反射。出生后2周左右的新生儿即可形成第1个条件反射，即抱起喂奶时出现吮吸动作，表示大脑皮质功能在进一步发展。条件反射的形成使新生儿能够更好地熟悉并适应环境。 (二)新生儿的行为 1(新生儿行为的发生和组织 正常新生儿在初生1~4h常保持警觉、安静，生理状态也是稳定的。此后的24~36h，新生儿的觉醒、进食、睡眠、哭泣等行为都不太容易预测。到第3d其活动、休息和注意等行为模式才逐渐变得可预测，行为的自我组织开始出现。新生儿这些基本的行为特点反映了中枢神经系统的成熟和神经行为功能的个体差异。由于出生后头2~4个月中枢神经系统发育还不成熟，新生儿的一些基本的行为和应答反应还与胎儿相似。 2(新生儿的行为状态 一般来说，健康足月新生儿觉醒,睡眠周期约45~50min，有一定的规律性，表现出一系列明显不同的行为状态。Brazelton把新生儿的行为状态分为6类;?深睡;?浅睡;?瞌睡;?安静觉醒;?活动觉醒;?哭。可以根据其行为特点来划分上述不同状态(表2-1)。 表2-1 新生儿行为状态分类表 状态 特点 深睡 呼吸规则，眼闭合，除了有规律间隔的惊跳和抖动外无自然运动，外 来刺激引起的惊跳稍有延迟;惊跳抑制快，状态的变化很可能比其他 状态时少。无眼球运动 浅睡 眼闭合，在闭合的眼睑下常可见快速眼球运动;偶有运动和惊跳或类 似惊跳;运动很可能比深睡状态更平稳和更易监测;对内外刺激可产 生惊跳反应并常引起状态改变。呼吸不规则，时有吸吮动作。可间断 短暂地睁开眼 瞌睡 眼可睁开，但目光迟钝，眼睑重感或闭合，眼睑闪动，活动水平易变， 时而伴有散在轻度惊跳;对感觉性刺激有反应，但反应常延迟;刺激 经常引起状态改变。运动是平稳的。处理信息时表现茫然，因此不可 能有反应 安静觉醒 看起来机敏，有精神;似乎准备集中注意于刺激源，如吸吮的物体或 视、听的刺激，撞击性刺激可打断这种状态，但反应稍延迟。运动性 活动是最少的。在这种状态中有一种目光呆滞外观，但很易被突破 活动觉醒 有大量运动性活动，有四肢猛烈的活动。甚至有少数自发惊跳;对外 界刺激的反应表现为惊跳或运动性活动增强，难以区别是对刺激反应 还是一般活动水平。在这一状态可发出简短的烦躁的声音 哭 特征为难以用刺激突破的强烈的哭。运动性活动较多 行为状态是反映胎儿、新生儿、婴儿发育阶段大脑功能整合的指标。新生儿期睡眠,觉醒周期的发育成熟变化与后期的神经发育特别是大脑的发育密切相关。研究发现新生儿期深睡状态的脑电图和行为模式成熟得早，则预示其学龄前期和学龄期认知测试成绩较高。婴儿的睡眠和觉醒状态还反映了其中枢神经系统的能力和与外界环境相互作用的能力。在不同的行为状态下，婴儿对外界刺激的反应不同。例如，在安静觉醒状态下，视觉刺激可引起婴儿的注意，但对哭闹的婴儿就不会引起反应。婴儿的哭闹状态也与其神经系统功能整合有关，通过新生儿期哭闹特点可预测其发育结局。 3(新生儿行为的个体差异 神经生物学因素和生理成熟度决定了新生儿的行为发育的共性，而其他多种因素则可导致明显的个体差异，其中较为公认的是新生儿的气质。气质是受个体生物组织所制约、不以活动目的和内容为转移的典型、相对稳定的心理活动的动力特征。气质虽然是在一出生就表现出来，具有生物遗传性和比较稳定的“天赋”个性特征，但它在后天生活环境和教育影响下，在一定程度上是可以改变的。新生儿的觉醒、活动水平以及表情变化等行为特征，即是最初的气质表现。由于气质的不同，使得新生儿这些行为特征表现出明显的个体差异，特别是对刺激的敏感度、行为状态变化范围和规律性、反应强度、警觉度和活动调控能力。 第三节 胚胎、胎儿及新生儿期社会学的成长与发展 一、亲子关系的建立 在家庭中，有两个重要的关系，一是夫妻关系，一是父母与孩子之间的关系。与夫妻关系不同的是，亲子关系具有长期性、亲密性和不可更改性。所以创设良好的亲子关系，对一个人的成长影响巨大，它不仅影响到孩子以后各种人际关系的形成，而且关系到儿童的生存状态，关系到儿童健康心理的形成。在新生儿的抚育过程中，可通过以下交流方式帮助建立良好的亲子关系。 1(触摸 触摸行为被父母或其他照顾者广泛运用来与新生儿建立亲密关系。新生儿刚娩出并被剪断脐带后，许多母亲就渴望将其拥入怀中。而一旦新生儿被送入母亲怀抱进行早吸吮(产后半小时内让新生儿吸吮母亲的乳头以刺激乳汁的产生和分泌)，有些母亲此时便已开始用较敏感的指尖去碰触孩子。父母对于爱抚孩子有一种自然的渴望，并且乐于向他人描述新生儿的肌肤多么柔软。轻柔的拍打动作可被用于抚慰新生儿，而哺乳过程中新生儿也会轻抚母亲的乳房。父母在抚育过程中，可逐渐了解新生儿喜欢和讨厌何种类型的触摸，亲子关系在这些实践中得到了加强。 2(眼神交流 父母与新生儿的眼神交流亦很重要。一些母亲描述道，当孩子看着她们时，她们感觉与新生儿之间的关系更加亲密了。特别是当新生儿可控制眼神交流时，亲子之间可通过凝视来建立彼此间的依恋关系。在美国文化中，眼神的交流被认为可加强彼此间的信任，而其他文化则对此看法各异。 3(声音 父母与新生儿对于彼此声音的反应也是一种重要的交流方式。分娩过程中，父母亲紧张地期待着新生儿的第一声啼哭，借此确认孩子的安全以及自己的新角色。孕晚期的胎儿即能分辨父母的声音，当父母提高说话的声调时，新生儿会警觉地转向他们。而父母也必须学会辨认，在新生儿的啼哭声中，哪些代表了饥饿，哪些代表了疼痛等不适感。 4(气味 父母与新生儿对于彼此气味的反应也十分重要。母亲们乐于评论自己的孩子刚出生时的体味，并应明确每个新生儿拥有自己独特的气味。而新生儿则在出生后不久便会分辨母亲乳汁的气味。 5(生物节律 胎儿在生长过程中习惯了母亲的自然节律，例如心跳等。出生后，当被母亲抱入怀中，或者仅仅听到母亲心跳的录音时，新生儿便会停止哭闹。新生儿的发育任务之一便是在子宫外建立自己的生物节律，在此过程中需要 得到父母的耐心照料。 二、家庭及其社会支持系统 社会支持被广泛认为是一个对人类健康有益的社会因素。它是指一个人从社会网络中所获得的支持和帮助，大致可以分为两个方面:一是客观的、实际的或可见的支持，包括物质上的直接援助和社会网络的大小;二是主观的、体验到的或情绪上的支持，即个体感到在社会中被尊重、被支持、被理解的情绪体验和满意程度。社会支持最主要的来源是配偶及其他家庭成员，而朋友、同事的支持也很重要。此外，各种社会团体，包括政治团体、宗教团体、文化娱乐团体等也是社会支持的重要来源。 社会支持网络一般分为非正式的和正式的两种。通常认为，非正式网络包括家庭成员、亲友和近邻;正式的支持网络包括社会组织系统，诸如医院、社区服务、居家护理等。中国的家庭服务系统，就其功能来说，既有可能牵涉到社区服务，也有可能牵涉到亲戚朋友之类的援助，是一种介于正式和非正式社会网络之间的社会支持活动。 (一)家庭 每个孩子都孕育和出生在一个家庭环境中。布拉德利(Bradley)的研究指出，在家庭中刺激和支持是最重要的需求。胎儿和新生儿都要求父母对他们有所反应，他们需要一些有结构的、安全的、具有刺激性的游戏和感兴趣的玩具。而新生儿尤其需要父母与之交谈，以及一个由健康的并且能够满足其需要的成人所构建的生长环境。 (二)产前社会支持系统 1(血缘型非正式社会支持网络 即家中长辈和其他亲戚的帮助，这是人们经常使用的一种社会支持。在我国，由于计划生育政策的实施，孕妇及胎儿的健康得到了家庭，甚至整个家族的高度重视。一般情况下，家中长辈在整个孕期均会提供保健常识乃至经济上的支持，如两代人住在一起，未来的祖父母或外祖父母还可承担孕妇的生活照料。如果家中长辈和亲戚不在身边生活，就容易导致非正式支持的缺乏。 2(友情互助型非正式社会支持网络 如近邻和朋友的帮助。但此类非正式支持一般缺乏能力调动专业性的资源，例如很难保证每个孕妇的亲友圈中一定有 医生、护士、社会工作者等专业人士。 3(正式社会支持网络 主要是社区服务和互助服务，有产科医院、妇幼卫生保健院、社区服务中心等形式，包括各种专业人员(指社会工作者、心理保健人员、医护人员等)的介入。正式支持网络的最大特点，是可以有效地调动各种社区的专业资源。 目前我国的已婚育龄妇女妊娠后均应到户口所在街道及(或)社区服务中心登记，并建议其应定期去产科医院接受产前检查。定期产前检查的目的是明确孕妇和胎儿的健康状况，及早发现并治疗妊娠合并症 (如妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病等)，及时纠正胎位异常，及早发现胎儿发育异常，为孕妇提供连续的整体护理。不仅如此，一些大型医院还设置了“孕妇学校”，会在产前提供一至两次免费的健康宣教，内容可涉及孕期保健、分娩过程、产褥期保健及新生儿喂养知识等。 (三)产后社会支持系统 1(非正式社会支持网络 中国特有的“坐月子”习俗要求配偶、长辈和亲戚在可能的情况下精心照顾产妇的起居饮食，这一风俗充分保证了减少产妇的体力消耗。且长辈和亲戚还可在言传身教的过程中向产妇示范如何抚育新生儿，这种信息支持对于初产妇来说尤为重要。而近邻和朋友也可在探访的过程中向产妇及其新生儿提供一定的情感支持和信息支持。但有关研究表明，“坐月子”似乎对女性的产后经历有积极和消极两方面的作用。一方面，家人的照顾可减轻产妇的负担，有助于身体恢复;而另一方面，不科学的卫生习惯会降低产妇的舒适感，从而对其情绪状态造成负面影响。 2(正式社会支持网络 目前我国的产后保健服务分两个阶段，一是产后住院期间的保健，一般是在产后4,6天内，目的主要在于保障母婴平安;二是母婴回家1个月内由社区医生上门访视以及产后42天母婴返回分娩医院检查，目的是保证母体恢复良好，婴儿顺利度过新生儿期。但有研究表明，即使是在北京这样的大都市，仍有14%的产妇在产褥期从未得到过访视服务。不仅如此，目前我国的家庭访视服务内容仍局限于母儿的生理方面。因此，在保证产褥期家庭访视切实实行的同时，应加强对产妇心理和社会需求的照料。 除此之外，目前城市中多为核心家庭，缺乏合适的人手照顾产妇和婴儿。且社会竞争激烈，部分女性在孕育下一代的同时，还要承受巨大的工作压力，如此 时得不到合适的社会支持，就会增加发生母婴健康问题甚至家庭危机的可能性。应由社区卫生服务中心与多部门合作，设立相应机构，采取一系列便民措施如:托婴服务，电话咨询热线，月嫂、保姆介绍，钟点工服务等，可在产妇及其家庭有需要时，及时提供安全有效的服务，解决后顾之忧。 第四节 胚胎、胎儿及新生儿期的保健 一、孕前准备 (一)有习惯性流产史者的咨询 妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产(abortion)。在妊娠12周前终止者称早期流产(early abortion)，在妊娠12周至不足28周终止者称晚期流产(late abortion)。流产又可分为自然流产(spontaneous abortion)和人工流产(artificial abortion)。自然流产的发病率占全部妊娠的10%~15%，多数为早期流产。 习惯性流产是指自然流产连续发生3次或3次以上者，每次流产往往发生在同一妊娠月份。习惯性流产常见的原因有内分泌失调，染色体异常，子宫发育异常或疾病等。 习惯性流产者，在再次妊娠前应根据可疑因素进行男女双方详细的体格检查，包括有无妇科疾病、子宫有无发育异常、宫颈功能不全等，以及内科疾病(甲状腺疾病、糖尿病等)的特殊检查，包括夫妇双方的血型、各种免疫抗体及染色体等方面的检查等。染色体异常者应对再发风险做出估计，妊娠后可建议做产前诊断，以决定是否终止妊娠;对有妇科病、内科病或血型不合等应分别介绍到各专科门诊明确诊断和治疗;宫颈内口松弛者，可在既往习惯性流产发生的孕周前进行宫颈环扎术，一般在12~20周进行;营养不良者应增加蛋白质或维生素的摄入等。 (二)孕前遗传咨询 遗传咨询(genital counselling)是由从事医学遗传的专业人员或咨询医师，对咨询者就其提出的家庭中遗传性疾病的发病原因、遗传方式、诊断、预后、复发风险率、防治等问题予以解答，并就咨询者提出的婚育问题提出建议。其目的是及时确定遗传性疾病患者和携带者，并对其生育患病后代的发生危险率进行预测，商讨应该采取的预防措施，从而降低遗传性疾病发生率，提高人群遗传素质 和人口质量。 1(遗传咨询的对象 ?夫妇双方或家系成员患有某些遗传病或先天畸形者，或曾生育过遗传病患儿的夫妇;?不明原因智力低下或先天畸形儿的父母;?不明原因的反复流产或有死胎、死产等情况的夫妇;?孕期接触不良环境因素以及患有某些慢性病的孕妇;?常规检查或常见遗传病筛查发现异常者;?其他需要咨询者，婚后多年不育的夫妇及35岁以上的高龄孕妇。 2(遗传咨询的步骤 (1)明确诊断:首先应通过其家系调查、家谱、临床表现和实验室检查，如皮纹检查，染色体检查，生化检查及基因诊断等方法，明确是否是遗传性疾病。 (2)确定遗传方式，预测子代再现风险:预测遗传性疾病患者子代再发风险率，可以根据遗传性疾病类型和遗传方式作出估计。人类遗传性疾病可分为3大类，?单基因遗传病:包括常染色体遗传病和X连锁遗传病;?多基因遗传病;?染色体病。按风险程度分为一般风险率，轻度和高度风险率3种。 1)单基因遗传病预期危险率的推算:?常染色体显性遗传病:夫妻一方患病，子女预期危险率为50%。未发病的子女，其后代通常不发病;?常染色体隐性遗传病:夫妻为携带者表型正常，生育过一患儿，再生育子女预期危险率均为25%。夫妻一方患病，另一方正常，且非近亲结婚，其子女一般不发病，均为致病基因携带者。若另一方正常，为近亲结婚，其子女的发病率明显增多;?X连锁显性遗传病:夫为患者，妻正常，其女儿均发病，儿子均正常。妻为患者，夫正常，其子女各有50%发病。预期危险率女儿高于儿子，但女儿症状较轻;?X连锁隐性遗传病:妻为携带者，夫正常，其儿子预期危险率为50%。夫为患者，其儿子通常不发病。妻为患者，夫正常，其儿子均发病，女儿均为携带者。 2)多基因遗传病发生风险率的推算:多基因遗传病的发生受遗传基因和环境因素的双重影响，约40,先天畸形是由多基因和环境因素相互作用引起。家庭中患多基因遗传病的患者越多，病情越严重，其子代再发风险越高。对再发风险的估计比较复杂，一般根据该病的群体发病率、遗传度、亲缘关系、亲属中已发病人数及病变严重程度来估算再发风险度。 3)染色体病预期危险率的推算:染色体病绝大多数由亲代的生殖细胞染色体畸变引起，极少部分由父母一方染色体平衡易位携带者引起，此时的再发风险率应依照患者及其父母的核型分析来判断。 4)近亲结婚对遗传性疾病影响:近亲结婚是指夫妇有共同祖先，有血缘关系，故有共同的特定基因，包括致病基因。近亲结婚增加父母双方相同的有害隐性基因传给下一代的几率，当一方是某种致病基因的携带者时，另一方很可能也是携带者，婚后所生的子女中常染色体隐性遗传病发生率将会明显升高。 人工流产术(induced abortion)是指妊娠34周以内，因疾病、防止先天性畸形儿出生、遗传病及非法妊娠等原因而采用人工终止妊娠的手术。 二、人工流产 避孕失败且不愿生育者、患有遗传性疾病或其他严重疾病不宜继续妊娠者或检查发现胚胎或胎儿异常者，需要终止妊娠。人工流产术(induced abortion)是指妊娠34周以内，因疾病、防止先天性畸形儿出生、遗传病及非法妊娠等原因而采用人工终止妊娠的手术。在妊娠早期(即前3个月)，有药物流产和手术流产两种终止妊娠的方法，统称人工流产。人工流产是女性避孕失败不得已的一种补救措施，这一手术相对安全、简便，因而在临床上也是常用的终止妊娠的手段。但应当明确的是，人工流产只是一种补救手段，而决非首选的上策。这是因为，人工流产并非没有任何副作用，它有可能引起感染、出血、继发性不孕、子宫内膜异位症、自然流产、早产等一系列并发症，严重者还有可能因出血过多而导致死亡。 1(手术流产 临床上常用有两种方法，其中负压吸引术适用于妊娠10周以内者，而钳刮术则适用于妊娠11~14周者。 负压吸引术主要是利用连接了负压吸引器的吸管进行操作，在完成病人准备、探测子宫腔等工作后，将吸管头送入宫底，按顺时针方向吸引宫腔1~2周。再用小刮匙轻刮宫腔1周，特别注意宫角和宫底处，确认已吸尽则可结束手术。术后应仔细检查吸出物中有无绒毛及胚胎组织，其量与孕周是否相符。 行钳刮术者由于胎儿较大，为保证手术顺利进行，必须要充分扩张宫颈。术中用宫颈扩张器扩张宫颈管，先夹破胎膜使羊水流尽，然后钳夹胎盘与胎儿组织，必要时用刮匙轻刮宫腔,周。 2(药物流产 药物流产也称药物抗早孕，是指应用药物终止早期妊娠的方法。药物流产应用广泛，主要用于:停经49天以内经B型超声证实为宫内妊娠，本人自愿要求使用药物终止早期妊娠的健康妇女;手术流产的高危对象，如瘢痕子宫、多次手术流产;对手术流产有疑虑或恐惧心理者。 目前临床常用药物为米非司酮与米索前列醇配伍。米非司酮是孕酮受体拮抗剂，能和孕酮竞争结合蜕膜的孕酮受体，从而阻断孕酮活性而终止妊娠。米索前列醇是前列腺素衍化物，具有兴奋子宫肌、扩张和软化宫颈的作用。两者协同作用既可提高流产成功率，又减少用药剂量。药物流产成功率达95,，其副反应轻，近期副反应主要是流产后出血时间较长和出血量较多，远期副反应尚需进一步观察。 3(伦理问题 对于任何年龄的女性来说，人工流产的决定都会是一种困难而痛苦的选择。作为一个复杂的、引起争议的问题，人工流产的支持者和反对者都有着充分的理由。前者认为，一个妇女有权控制她自己的生育过程和决定她自己的命运。而后者则坚持在任何时候以任何理由终止妊娠，都是谋杀行为并具有道德上的错误。 在美国，人工流产问题具有很长的历史。在1973年的“罗诉韦德案” (Roe v(Wade)中，美国最高法院决定，各州不能否认一个妇女具有人工流产的权利。然而，在1989年，一个更加保守的最高法院在“韦伯斯特诉生殖健康服务中心案” (Webster V. Reproductive Health Center)中裁定，允许各州再一次限制人工流产。韦伯斯特案裁决允许各州在公立医院和诊所禁止人工流产，并且禁止公共雇员援助人工流产。从那以后，联邦最高法院甚至接受了更多的案例，这些案例的结果是:尽管人工流产仍然是合法的，但却很难得到实施，尤其是对年轻的、贫困的妇女而言。举个例子，超过30个州要求，18岁以下的女孩要通知并且得到其父母的同意，才能获得人工流产。在一些州，甚至要求得到没有监护权的父母的同意。除此之外，联邦基金的计划生育诊所的雇员不能和病人讨论人工流产问题，只有医生可以提到人工流产或者甚至提供人流咨询。而且能够做人工流产手术的医生越来越少:部分医生缺乏正规的培训，而其他一些人则在承受社会压力的过程中开始怀疑自己的选择。然而，很多妇女仍然要对此问题进行选择。 计划生育为我国的基本国策。国家鼓励公民晚婚晚育，提倡一对夫妻生育一个子女;符合法律、法规规定条件的，可以要求安排生育第二个子女。育龄夫妻应自觉落实计划生育避孕节育措施，接受计划生育技术服务指导，预防和减少非意愿妊娠。 对于多数孕妇来说，做出人工流产的决定非常困难，她们需要全面地考虑这种选择对她的生活意味着什么。尽管很多妇女在流产之后感到有些内疚和抑郁， 但是当选择流产是自己的决定时，大多数妇女较少产生后悔和情感问题。事实上，在流产之后，只有不到10,的妇女经历了心理问题。那些在人工流产后有情感问题的妇女，可能在这一过程之前就有着更多的矛盾心理，例如感到被强迫，或者已经有性格问题的症状了。然而，那些曾经被拒绝人流的妇女，随着这一拒绝的结果,孩子的出生，可能会有更多的问题。捷克斯洛伐克的一项研究发现，和其他的孩子相比，那些由于母亲拒绝人工流产而生下来的孩子，在9岁的时候有着更多的敌意、不良的学校成绩、不良的和同辈群体的关系和更易被激怒的气质。因此人工流产与否要由妇女自己做决定，而医护人员在其中只能扮演一个咨询者或支持者的角色。 三、孕期保健 (一)自我保健 1、合理的孕期营养 妊娠最初三个月，胎儿的体重增加较慢，营养素的需要基本同孕前。但由于内分泌和精神因素的影响，孕妇往往有不同程度的恶心、呕吐、厌食，因此，这时的饮食以清淡为宜，多吃新鲜蔬菜、水果，适当吃些豆制品和肉类等，并最好采用少吃多餐的办法，保证营养供应够量。 当妊娠4~7个月时，胎儿增长速度快，对各类营养物质的需要增加，特别需要大量蛋白质供给胎儿骨骼、肌肉和大脑的发育。由于蛋白质在体内贮存不多，所以必须每天摄取。优质的动物蛋白有蛋类、牛肉、瘦猪肉、鱼虾类等，植物蛋白有豆类、玉米等。维生素也是孕期的主要营养素，其来源相当丰富，如蔬菜、水果等。孕妇应以食补为主，少吃药物。关键是合理搭配，科学安排食谱，不挑食、不偏食。 孕期最后三个月，胎儿生长更快，需要的营养素也逐渐增加。但由于胀大了的子宫的压迫，胃肠消化功能相应减弱，孕妇还常出现下肢浮肿，便秘等。因此，饮食宜清淡可口，易于消化，并注意减少食盐的摄人，主食也相应减少，多吃富含纤维素的新鲜蔬菜和水果，以减轻水肿和防止便秘。必要时在医生的指导下合理配餐，以防孕妇过度加餐，使营养过剩、体重剧增，造成分娩时难产、滞产等。 2(健康的生活方式 对于孕妇来说，适当的劳动或运动能使肌肉活动，促进血液循环，增进食欲，增强腹肌、腰背和骨盆底肌，使分娩顺利，但应避免剧烈运动和重体力劳动。工作之余应保证有足够的睡眠和休息时间;孕妇还应注意 个人卫生，勤洗澡、勤换衣服，注意乳房卫生;衣着应宽大适体，面料柔软，不要穿紧身衣裤、高跟鞋;孕期还必须节制性生活，以防流产、早产及感染;戒除陋习，如吸烟、饮酒、熬夜等，以免影响胚胎,胎儿的生长发育。 3(孕期自我监护 胎心音计数和胎动计数是孕妇自我监护胎儿宫内情况的一种重要手段。可教会家庭成员听胎心音、并作，不仅有助于了解胎儿宫内情况，而且可以和谐孕妇和家庭成员之间的关系;一般孕妇于妊娠16~20周即能自觉胎动，但很弱。至妊娠28周胎动逐渐加强，次数也增多，直至足月又稍减少。胎动正常表示胎儿在宫内存活良好。因此应嘱孕妇每天早中晚各数1h胎动，每小时胎动数应不少于3次，12h内胎动累计数不得小于10次。凡12h内胎动累计数小于10次，应视为子宫胎盘功能不足，胎儿有宫内缺氧，应及时就诊。 (二)心理调节 胎儿通过胎盘和脐带和母亲相联系，除摄取营养、排除废物外，还有“感情”的交流等，也即胎儿的精神行为发育与孕妇的情绪有关。因此孕妇应加强自我修养，学会自我心理调节，善于控制和缓解不健康的情绪，在孕期始终保持稳定、乐观、良好的心境，以保证胎儿身心健康发展。 1、确保自己及胎儿能安全顺利地度过孕期、分娩期 孕妇为了确保自己与胎儿的安全，应寻求良好的产前检查、阅读有关的书籍、遵循医护人员的建议，使整个孕期保持最佳的健康状况。妊娠早期，孕妇通常会关注自己的健康，而在妊娠晚期则会考虑母儿双方的安全，学习有关分娩的知识，渴望了解自己和胎儿是否可以安全顺利地通过分娩。 2、促使家庭重要成员接受胎儿 孕妇接受了妊娠的事实后，应寻求家庭成员对孩子的接受和认可，特别是其丈夫，由于他的支持和接受，孕妇才能完成孕期心理发展任务。 3、学习承担母亲的责任 没有人天生就会做母亲，做母亲须经过一段时间的学习与适应，而这种学习应该从孕期就开始。学习的内容主要是是包容和给予，适应学习延缓自我的需要以满足胎儿的需要。比如有些年轻的女性在孕前很喜欢熬夜上网、唱歌等，或是在饮食方面有一些不良的嗜好，如爱吃刺激性的食物，甚至吸烟、喝酒等等。但在妊娠后这一阶段，就要将孩子的需求放在首位，为保证胎儿的生长发育而改变原有的生活方式。 4、与胎儿建立感情 随着妊娠的进展，尤其胎动产生以后。孕妇常借助抚 摩、对着腹部讲话等行为与胎儿建立起亲密的感情。这种感情将为她日后与新生儿建立良好情感奠定基础。 (三)产前筛查与产前诊断 1(产前筛查 对胎儿的遗传筛查称为产前筛查(prenatal screen)。产前遗传筛查是检出子代具有患遗传性疾病风险性增加的个体或夫妇，或对发病率高、严重遗传性疾病(如唐氏综合征)、先天畸形(神经管畸形等)采用简便、可行、无创检查方法进行产前筛查，筛查出可疑者再进一步确诊，是预防遗传性疾病发生的重要步骤。 产前筛查病种的选择应符合:被筛查疾病在被筛查人群中有较高的发病率，能在孕早、中期发现;筛查出后，有治疗或预防的方法;筛查方法应是非创伤性的、容易实施、且价格便宜、易于为被筛查者接受;被筛查者应自愿参与;若延迟发现会给孕妇、家庭、社会造成巨大痛苦和负担。由于唐氏综合征占整个新生儿染色体病的90,，且符合上述诸条件，故在国际上作为产前筛查的重点。 唐氏综合征患儿的出生率随孕妇年龄的增加迅速上升，一般对35岁以上孕妇都建议作羊水染色体分析。孕早期唐氏综合征的产前筛查常用的生化标记物是妊娠相关蛋白A(PAPP-A)和游离—HCG，如同时结合B超检查，可有效提高其检出率;孕中期唐氏综合征产前筛查技术通常采用三联法，即甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素(HCG)与游离雌三醇(uE3)的检测。根据孕妇血清中这三种物质的异常升高或降低，结合孕妇的年龄、体重与孕周等情况，经计算机分析得出胎儿患唐氏综合征的危险度。 B超检查长期被广泛用于严重肢体畸形等的筛查和诊断，是筛查先天畸形的主要手段之一。不仅如此，它还可用于修正孕周、了解是否有多胎妊娠、是否死胎等。 2(产前诊断 产前诊断(prenatal diagnosis)又称宫内诊断(intrauterine diagnosis)或出生前诊断(antenatal diagnosis)，是指在胎儿出生之前应用各种先进的检测手段，如影像学、生物化学、细胞遗传学及分子生物学等技术，了解胎儿在宫内的发育状况。观察胎儿有无体表畸形，分析胎儿染色体核型有无异常，检测胎儿细胞的生化项目和基因等，对先天性和遗传性疾病作出诊断，为胎儿宫内治疗(手术、药物、基因治疗等)及选择性流产创造条件。 (1)产前诊断的对象:?35岁以上的高龄孕妇;?生育过染色体异常儿的孕妇;?夫妇一方有染色体平衡易位者;?生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇裂、腭裂、先天性心脏病儿者;?性连锁隐性遗传病基因携带者?夫妇一方有先天性代谢疾病，或已生育过病儿的孕妇;?在妊娠早期接受较大剂量化学毒剂、辐射或严重病毒感染的孕妇;?有遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇;?原因不明的流产、死产、畸胎和有新生儿死亡史的孕妇;?本次妊娠羊水过多、疑有畸胎的孕妇。 (2)产前诊断常用方法:?观察胎儿外形:利用B超、X线检查、胎儿镜、磁共振等观察胎儿体表畸形。?染色体核型分析:利用羊水、绒毛细胞和胎儿血细胞培养，检测染色体疾病。?基因检测:利用DNA分子杂交、限制性内切酶、聚合酶链反应技术检测DNA。?检测基因产物:利用羊水、绒毛细胞或血液，进行蛋白质、酶和代谢产物检测，检测胎儿神经管缺陷、先天性代谢疾病等。 3(有关伦理问题 很多发现正在孕育的胎儿有着严重出生缺陷的父母选择了流产。但在男性婴儿更受偏爱的某些地方，产前检查被用来进行性别选择。而对新英格兰的夫妇的一项调查表明，11,的人将会流产掉一个易患肥胖症的胎儿。除此之外，有研究结果表明，如果可以选择的话，某些夫妇将会选择流产掉一个命中注定是矮个子或者低智商的胎儿。对这种具有缺陷的胎儿选择性的流产，带来了一个严重的伦理问题:难道说有残疾的生命就可以被扼杀吗? 对此，我国计划生育委员会发布了《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》，明确禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠，未经卫生行政部门或计划生育行政部门批准，任何机构和个人不得开展胎儿性别鉴定和人工终止妊娠手术，法律法规另有规定的除外。 另一个需要考虑的问题是涉及到谁接受产前检查。这种检查费用较为昂贵，许多收入较低的家庭而言可能难以承担，如果不加以救助，必将会导致在较低的社会阶层中有更多的残疾或不完美的个体。 四、剖宫产及对母婴的影响 剖宫产术(cesarean section):是经腹壁切开子宫取出已达成活胎儿及其附属物的手术。 1(剖宫产率及其上升的原因 有报道指出，近年来国内剖宫产率逐年上升， 国内城市剖宫产率为40%左右，少数已超过60%，个别乡镇卫生院甚至高达80% [1]。剖宫产的传统指征有头盆不称、胎儿窘迫、胎位异常、妊娠高血压疾病以上 等病理因素造成的产程可能或已经进展受阻，而目前社会因素已成为剖宫产率异常增高的主要原因:?孕产妇及其家属的错误认识:认为剖宫产对胎儿来说更加安全;不知道剖宫产对母婴所带来的危害;认为剖宫产有助于孕妇保持体形;迷信思想作祟，为选择良辰吉日出生而要求剖宫产;? 孕妇对于阴道分娩缺乏信心，不论有无手术指征均强烈要求剖宫产;?工作压力大，生活节奏加快，使高危妊娠增加;?辅助生殖技术的开展，使宝贵儿增加;?医患之间的信任度下降，部分产科医生为避免承担阴道分娩的风险和可能引发的纠纷，也愿意选择剖宫产。 2(剖宫产的危害 尽管剖宫产对难产来说，是挽救生命的一种解决方法，但是，这个实施过程本身会增加母亲和婴儿的危险。剖宫产增加了母亲的失血量以及术后并发症的可能，母亲死亡的危险是自然分娩的2,4倍。另外，一些研究已经显示，剖宫产的妇女和自然分娩的妇女相比，会经受更多的抑郁。一个剖宫产术后的妇女在身体恢复的同时必须照顾一个新生儿，这种经历将会使她感到疲劳和耗竭，而她的沮丧和忧郁则有可能会干扰母婴之间的互动。 而经剖宫产分娩的新生儿，由于其胸部未经产道挤压，呼吸道内的黏液不能排出，分娩后首次呼吸将受到影响，妨碍气体交换，易发生吸入性肺炎和新生儿呼吸窘迫综合征;又由于胎头未经挤压，神经系统缺乏必要的刺激，可能会出现感知系统失调综合征。 五、新生儿的保健 (一)一般护理 1(环境 房间宜向阳，光线充足、空气流通，室温保持在20~24?，相对湿度在55,~65,。 2(生命体征 定时测新生儿体温，体温过低者加强保暖，过高者采取降温措施。观察呼吸道通畅情况，预防窒息。 3(预防感染 ?避免与呼吸道、皮肤黏膜、肠道传染性疾病患者接触;? 新生儿患有脓疱疮、脐部感染等传染性疾病时，应采取相应的消毒隔离措施。 (二)喂养护理 新生儿喂养方法有:母乳喂养、人工喂养和混合喂养。 1(母乳喂养 对母婴均有益，是近年来提倡的一种喂养方法。 (1) 母乳喂养的优点 1)提供营养、促进发育:母乳中所含的各种营养物质最有利于婴儿的消化吸收，而且随着婴儿生长发育的需要，母乳的质和量发生相应的改变。 2)提高免疫力、预防疾病:母乳中含有多种免疫活性细胞和丰富的免疫球蛋白，因此通过母乳喂养可预防婴儿腹泻、呼吸道和皮肤感染。 3)保护牙齿:吸吮时肌肉运动可促进面部正常发育，预防奶瓶喂养引起的龋齿。 4)有利于心理健康:通过母乳喂养，增加了婴儿与母亲皮肤接触的机会，有助于母婴间的情感联系，对婴儿建立健康的心理具有重要的作用。 (2)母乳喂养的方法 每次喂奶前产妇应洗净双手，用清水擦洗乳房和乳头，母亲及婴儿均取一个舒适的姿势，最好坐在直背椅子上，如会阴伤口疼痛无法坐起哺乳，可取侧卧位。 1)哺乳时间:原则是按需哺乳。一般产后半小时开始哺乳，此时乳房内乳量虽少，但通过新生儿吸吮动作可刺激乳汁分泌。产后1周内，是母体泌乳的过程，哺乳次数应频繁些，每1~3小时哺乳1次，开始每次吸吮时间3~5min，以后逐渐延长，但不要超过15~20min，以免造成乳头皲裂。 2)哺乳方法:哺乳时，先挤压乳晕周围组织，挤出少量乳汁以刺激婴儿吸吮，然后把乳头和大部分乳晕放在婴儿口中，用一只手托扶乳房，防止乳房堵住婴儿鼻孔。哺乳结束时，用示指轻轻向下按压婴儿下颏，避免在口腔负压情况下拉出乳头而引起局部疼痛或皮肤损伤。哺乳后，挤出少许乳汁涂在乳头和乳晕上。 3)注意事项:?每次哺乳时都应该吸空一侧乳房后，再吸吮另一侧乳房。?每次哺乳后，应将婴儿抱起轻拍背部1~2min，排出胃内空气，以防吐奶。?乳汁确实不足时，应及时补充按比例稀释的牛奶。?哺乳期以10个月至1年为宜。 2(人工喂养 不宜母乳喂养者可选用人工喂养。奶品的种类包括牛奶、羊奶和豆浆，具体的喂哺奶量应根据新生儿的情况酌情增减。人工喂养的注意事项有:?牛奶配制前应检查奶的质量;?牛奶食用前应煮沸1~3min，使其蛋白质、脂肪颗粒变小有利于吸收;?喂哺前测奶温，避免过烫或过冷;?一般3~4h喂哺1次，夜间可适当延长喂哺时间。室内温度高时，在两次喂哺之间加喂水分; ?喂完后，将婴儿竖起轻拍其背部，使其嗳气，防止溢奶;?如新生儿吸吮能力低、胃纳不佳或容易溢乳，可行少量多次喂哺。遇新生儿腹泻或其他不适时，应适当稀释奶浓度并减量;?新生儿食具应妥善保管，定时煮沸消毒，避免污染。 3(混合喂养 即在母乳不足或其他情况导致母乳不能完全供给新生儿所需营养的情况下，将母乳喂养和人工喂养相结合以满足新生儿生长发育的需要。 (三)日常护理 1(脐部护理 保持脐部清洁干燥。每次沐浴后用75,酒精消毒脐带残端及脐轮周围，然后用无菌纱布覆盖包扎。脐带脱落处如有红色肉芽组织增生，可用2(5,硝酸银溶液烧灼，再用生理盐水棉签擦洗局部。如脐部有分泌物则用酒精消毒后涂1,甲紫使其干燥。使用尿布时，注意勿超过脐部，以防尿粪污染脐部。 2(皮肤护理 新生儿娩出后用温软毛巾擦净皮肤羊水、血迹，产后6h内除去胎脂，剪去过长的指(趾)甲。大便后用温水清洗臀部，擦干后涂上软膏，预防红臀、皮疹或溃疡。 (四)免疫接种 正常新生儿出生后12~24h应预防接种卡介苗，出生后24h、1个月、6个月各注射基因工程乙肝疫苗一次。 (5)母婴同室 安排新生儿在出生后与其母亲在同一病室，鼓励产妇在获得充分休息的基础上多接触孩子，并逐渐参与护理孩子的日常生活中，培养母子感情。 六、产后父母的心理调节 (一)产后母亲的心理调节 1(正常产妇的心理调节 美国心理学家Rubin将产褥期妇女的心理调适分为3期: (1)依赖期:约为产后第1~3天。此期产妇对新生儿的照料多是通过别人来进行，如对孩子的关心、哺乳、沐浴等。产妇多表现为用言语来表达对孩子的关心，较多谈论自己的妊娠和分娩感受。较好的妊娠和分娩经历、满意的产后休息、丰富的营养和较早较多的与孩子间的接触将帮助产妇较快地进入第二期。此期丈夫及家人的关心帮助及医护人员的指导都极为重要。 (2)依赖,独立期:约为产后第3~14天。此期产妇表现出较为独立的行为。开始学习和练习护理新生儿，亲自喂奶。但此期也容易产生压抑，可能与分娩后 产妇感情脆弱、太多的母亲责任、由于新生儿诞生而产生爱的被剥夺感、痛苦的妊娠和分娩过程及体内激素水平的改变等因素有关。产妇可表现出哭泣、对周围漠不关心等。及时的护理、指导和帮助能纠正这种压抑。提供足够的关心、适当的婴儿喂养知识，并鼓励产妇表达自己的感受或与其他产妇交流等均有助于提高产妇的自信和自尊、促进接纳孩子与自己。此期结束时，产妇能将护理孩子当作自己生活内容的一部分，并能解决孩子喂养和护理中的问题，并从疲劳中恢复。 (3)独立期:约为产后2周~1个月。此期新家庭形成并运作，产妇和她的家庭逐渐形成新的生活形态。此期产妇及其丈夫往往会承受许多压力，如兴趣与需要的背离，哺育孩子、承担家务及维持夫妻关系中各自角色扮演的矛盾等。 2、产后抑郁的防治 产后抑郁的防治方法主要有认知行为干预及药物两种。但药物的应用可直接影响到母乳喂养，不利于婴儿的身心健康。与此同时，为了避免医院宝贵资源的浪费，以及从产妇经济支出的角度考虑，分娩后住院时间得到严格控制，从而限制了在住院期间内实施有关防治措施。因此，社区护理干预成为减低产后抑郁发病率的重要手段。 (1)宣传和培养自理意识:随着计划生育政策的实施，妊娠、分娩成了每个家庭的头等大事，孕产妇受到来自家庭乃至整个家族的关注和照顾。受此观念影响，产妇通常也会认为生育一生只有一次，加上产后身体比较虚弱，理应受到关心与呵护，这种错误的主观认识更进一步减低了产妇生理和心理的承受能力。应该通过与产妇及其家人的交流，帮助他们认识到每个人都应对自己的健康负责，个体有照顾自己的权利和义务。在身体条件允许的情况下，产妇不仅应生活自理，还应尽力照顾新生儿。帮助产妇形成有益于健康的行为，使产妇适应角色转换，尽快进入母亲角色。 (2)加强产前保健:有关调查显示，健康状况对产妇情绪的影响最大。因此在社区护理工作中，应加强孕前和孕期的健康检查及宣教，凡身体状况不佳者应予即时诊治护理，必要时可建议待健康状况良好时再受孕，以减少孕期与产后抑郁的发生。目前我国的产前保健内容主要局限于生理方面，应在此基础上增加对孕妇心理状况的评估，针对孕期危险因素和孕期焦虑或抑郁情绪加强心理护理，还应向孕妇及其家属宣教不同分娩方式的利弊，引导其能根据自身实际情况作出正确的选择。同时广泛开展相关知识的宣教和咨询，加强自我调适，使之有一个良好的心态平安度过妊娠、分娩及产后期。 (3)建立完善的产后支持系统:应在保证产褥期家庭访视制度切实实行的同时，加强对产妇心理的护理:对不良个性的产妇给予相应的指导，减少或避免精神刺激;对高龄初产妇、手术产和纯母乳喂养等存在抑郁高危因素的产妇应给予足够的重视，使其改善不良心理状态，提高心理素质。除此之外，还可由社区建立一系列便民措施及时提供安全有效的服务，为其解决后顾之忧。 (4)药物治疗:常用药物有三环类抗抑郁药、单胺氧化酶类抗抑郁药、5-羟色胺回收抑制剂以及雌激素。 (二)产后父亲的心理调节 从妻子分娩起，丈夫就应该开始做好角色转换的准备。例如可以积极地去目睹整个分娩过程，而且在某些医院还可以看着孩子出生、看着护士割断脐带或将新生儿抱到育儿室，还可以在妻子在产房受到护士照料时看护着孩子，与母子在住院期间的接触不应该受到限制。如果妻子感到不舒服或者新生儿有什么特殊问题，他还可以积极地参与对婴儿的护理。 新爸爸需要了解，新生儿出生后妻子注意力的转移是正常的。这是一种生物的本能，他必须调整自己的情绪以适应这种角色变化，并与自己的孩子一起努力调整以适应短期内的剧烈转变。 在积极地参与照顾新生儿的过程中，主动建立与妻子和孩子的新型关系，在忙碌中领悟作为爸爸的意义。 其次，新爸爸还应该随时提醒自己:妻子的身体经历了一个很大的变化;她第一次生孩子，因此没法不着急;抚养孩子意味着要求她花费极大的体力和精力。这一切意味着多数妻子此时都需要从自己的丈夫那里得到大量的支持和安慰。妻子应该从丈夫那里得到比平时更多的帮助和安慰，这样她才能为新生儿作出更多的牺牲。 除此之外，结交已做父亲的朋友也是排除这种焦虑的最好办法。其实此阶段父亲们容易感到孤独， 并不单单因为妻子疏远了他们，也与缺乏知心朋友倾诉自己的悲哀有关。 小 结 胚胎、胎儿在不同阶段有其特定的发育特征及生理特点，并可受到内、外环境中多种因素的影响，例如环境污染、孕妇年龄、孕期用药及感染等。胎儿的行 为发育及能力发展也具有一定的顺序和特点，如胎儿在第4个月时就对光线十分敏感，第10周左右胎儿皮肤已有压觉、触觉功能，而孕6个月时胎儿能嗅到母亲的气味并记忆在脑中。 新生儿机体各系统的发育有其特殊的生理特点，并出现常见的几种特殊生理状态，如生理性黄疸、上皮珠和牙龈粟粒点、乳腺肿大及假月经以及生理性体重减轻。新生儿的大脑皮质发育不成熟，神经纤维髓鞘化尚未完全形成，故其动作和行为能力发展水平都很有限。 另外，亲子关系、家庭及其社会支持系统的情况将会对新生儿的生长和发育产生至关重要的影响。因此胚胎、胎儿期保健应以母体保健为重点，而新生儿期保健也应包括对其父母的关注。