CT定位联合透视引导经剑突下胆道支架置入7例分析

CT定位联合透视引导经剑突下胆道支架置入7例分析 CT定位联合透视引导经剑突下胆道支架置 入7例分析 第17卷第期 2007年月 中国现代医学杂志 ChinaJournalofModemMedicine V01.17No. Oct.2OD7 文章编号:1005-8982(2007)21—2678—03 CT定位联合透视引导经剑突下胆道 支架置入7例分析 吴海江,曹驰,董超,崔宁,骆勇 (江苏省徐州市中心医院介入科,江苏徐州221009) 摘要:目的研究CT定位联合透视引导经剑突下穿刺左肝管放置胆道支架的方法.方法7例阻塞性黄 疸患者,其中胆管癌伴阻塞性黄疸6例,肝癌伴阻塞性黄疸1例,总胆红素215.5,538.6mol/L.根据CT及 透视确定左肝的范围:CT片上确定剑突游离缘所在的冠状平面位置,然后观察扩张的左肝管与此冠状平面的 空间位置关系;根据上述左肝管与此冠状平面的空间位置关系选择穿刺点;侧位透视引导下失状位穿刺左肝 ,胆道支架管,正位透视引导下观察穿刺到的位置;2次穿刺法;左肝管造影,外引流置入.结果2例放置左肝 管支架,5例放置肝总管,穿刺左肝管次数1,5次,4个月后总胆红素小于67.1mol/L.结论CT定位联合 透视引导经剑突下穿刺左肝管放置胆道支架是一种操作方法比较简单,安全性高的方法. 关键词:CT;透视;剑突;左肝管;阻塞性黄疸 中图分类号:K657.4文献标识码:B 经皮经肝胆道支架置入术是治疗晚期恶性肿瘤 引起阻塞性黄疸的主要方法,传统的方法是右径路 穿刺,经剑突下胆道支架置入术临床应用比较少,现 就我院在CT定位联合透视引导下穿刺左肝管方法 及放置胆道支架在阻塞性黄疸中的临床应用情况介 绍如下: 1资料与方法 1.1一般资料 本组7例,男5例,女2例,表现为上腹部不适 伴食欲减退,皮肤黄染,有少量腹水,大便为灰白色, 总胆红素215.5—538.6mol/L,其中胆管癌伴阻塞 性黄疸6例,经CT,MR,胆道造影证实,肝癌伴阻塞 性黄疸1例,经CT诊断,AFP>1210ng/L,并且进行 肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗.2例放置左肝管 支架,5例放置肝总管支架,支架大小5例8lnlTlX 60rllln,2例8mmX40rllln. 1.2介入治疗方法 设备:菲利普1250MA数字化x线机.手术前 半小时鲁米那0.1,阿托品0.5mg肌肉注射,剑突下 局部消毒铺单,用2%利多卡因在穿刺点进行局部 麻醉.定位和穿刺方法:CT定位:穿刺前常规进行上 腹部CT平扫及增强扫描,首先在CT片上确定剑突 收稿日期:2007—03—17 游离缘所在的冠状平面位置,然后观察扩张的左肝 管与此冠状平面的空问位置关系,主要有3种位置 关系:扩张的左肝管位于冠状平面的上部,本组1 例;扩张的左肝管位于冠状平面的同一平面,本组3 例;扩张的左肝管位于冠状平面的下部,本组3例, 最后测量正中位置左肝厚度为l0—12cm,扩张的 左肝管与前胸腹壁的垂直距离为5—9cm.穿刺点 的选择:首先在正位透视下观察心膈角的位置,在前 胸壁正中线上作一标记,此为左肝上界,再在剑突游 离缘作一标记,然后触诊左肝下缘作一标记,此为左 肝下界.根据CT定位扩张的左肝管位于冠状平面 的上部及扩张的左肝管位于冠状平面的同一平面这 2种情况把穿刺点选择在剑突游离缘下方,扩张的左肝管位于冠状平面的下部的情况把穿刺点选择在 剑突游离缘下方1.5—2.0cm处.透视引导下穿刺左 肝管:在确定的穿刺点用2%利多卡因5mL局部麻 醉,采用21G穿刺针侧位透视引导下穿刺左肝管, 正位透视引导下观察穿刺到的位置.侧位透视引导 下穿刺左肝管首先要观察预先确定的穿刺道上是否 在肝实质内,要避开心脏,胃,横结肠,胰腺等,同时 要避开大动脉,侧位透视穿刺左肝管穿刺针前端离 椎体前缘约3,4cm较安全.扩张的左肝管在不同位 置采用不同的穿刺法:扩张的左肝管位于剑突游离 ? 2678? 第21期吴海江,等:CT定位联合透视引导经剑突下胆道支架置入7例分析 缘所在冠状平面的上部时,穿刺点选择在剑突游离 缘下方,穿刺针在失状位指向头侧采用扇形穿刺,本 组1例用这种方法,穿刺角度与垂直位成45~;扩 张的左肝管位于剑突游离缘所在冠状平面的同一平 面时,穿刺点选择在剑突游离缘下方,垂直方向穿 刺,本组3例用这种方法;扩张的左肝管位于剑突游 离缘所在冠状平面的下部时,穿刺点选择在剑突游 离缘下方1.5—2.0em处,垂直方向穿刺或穿刺针在 失状位指向足侧采用扇形穿刺,本组3例垂直方向 穿刺.穿中左肝管后进行左肝内胆管造影,正位透 图1CT片示剑突游离缘所在的冠状 平面位置肝内肝管明显扩张同时伴腹水 视引导下观察造影可出现2种情况;穿中左肝管主 干2例,穿中左肝管分支5例,穿中左肝管分支时可 在造影背景下再次穿刺左肝管主干,很容易成功. 穿中左肝管主干可根据情况放置胆道支架及外引流 管,本组2例放置胆道支架于左肝管内,5例放置胆 道支架于肝总管内.胆道支架放置后保留单弯导管 于支架下端,5—7d后经导管造影支架通畅后拔出 导管.胆道支架放置后要保肝,支持,预防性抗感染 治疗.典型病例,见图1—7. 图2选择剑突下为穿刺点,侧位透视 下穿刺左肝管造影显示侧位时扩张的 胆管重叠成团 图3正位显示肝内肝管明显扩张,.肝 总管完全阻塞 图4开通肝总管后用6图5球囊扩张后在肝总管图6造影显示支架通畅 mm×4Omm蛋j强翳目塞段内放置8mm×60mm支架 图71周后经保留单弯导 管造影显示肝内扩张肝管 明显变细 … , 翥竺:棠喜篡j_出 ,'汗:警慢,给銎兰善毒答0l" 胺,妻霹蕃.B善蓦差管19直/IL~观JI性-r3-警署 .5,0mg,观察心率变化.箍茌曩:J中二lc;差经上速好转. ..,+. 暮蕃磊-方,一砉主曼 . , NN三:支蝥苎要孬藿_J'芸苫'竺蝴譬好…,一一 篓;I4个挚红素小于34m05例,34,一引导经剑突下穿刺左肝管方 雷 中国现代医学杂志第17卷 据CT片可以测量左肝前后界的厚度一般为1O,12 cm,此为穿刺的最大深度.王纯忠】首先提出经 CT片测量下肝内胆管穿刺,但方法较复杂.左肝范 围的确定是经剑突下穿刺左肝管安全性的保证.需 要说明的是左肝范围太小不能用此方法,但左肝管 阻塞或肝总管阻塞往往左肝很大.CT定位:穿刺前 根据上腹部CT平扫及增强扫描,首先在CT片上确 定剑突游离缘所在的冠状平面位置,然后观察扩张 的左肝管与此冠状平面的空间位置关系,主要有3 种位置关系:扩张的左肝管位于冠状平面的上部;扩 张的左肝管位于冠状平面的同一平面;扩张的左肝 管位于冠状平面的下部.穿刺点的选择:以左肝的 范围为依据,根据CT定位扩张的左肝管位于冠状 平面的上部及扩张的左肝管位于冠状平面的同一平 面这2种情况把穿刺点选择在剑突游离缘下方,扩 张的左肝管位于冠状平面的下部的情况把穿刺点选 择在剑突游离缘下方1.5—2.0C1TI处.理由有2点: 左肝管在肝内位置相对固定【;剑突长度变异较 大翻.透视引导下失状位扇形穿刺左肝管:在确定的 穿刺点用2%利多卡因5mL局部麻醉,采用21G穿 刺针侧位透视引导下穿刺左肝管,正位透视引导下 观察穿刺到的位置,理由是:可以保证穿刺深度,但 侧位时扩张的胆管重叠成团,正位时呈横行展开自 右向左,便以观察到穿刺到的位置.侧位透视引导 下穿刺左肝管首先要观察预先确定的穿刺道上是否 在肝实质内,要避开心脏,胃,横结肠,胰腺等,同时 要避开大动脉,侧位透视穿刺左肝管穿刺针前端离 椎体前缘约3,4cm较安全,关键是掌握深度.扩张 的左肝管在不同位置采用不同的穿刺法:扩张的左 肝管位于剑突游离缘所在冠状平面的上部时,穿刺 点选择在剑突游离缘下方,穿刺针在失状位指向头 侧采用扇形穿刺;扩张的左肝管位于剑突游离缘所 在冠状平面的同一平面时,穿刺点选择在剑突游离 缘下方,垂直方向穿刺;扩张的左肝管位于剑突游离 缘所在冠状平面的下部时,穿刺点选择在剑突游离 缘下方1.5,2.0cm处,垂直方向穿刺或穿刺针在失 状位指向足侧采用扇形穿刺.采用失状位扇形穿刺 法的理由:失状位肝左叶血管分布少穿刺进针路线 短可明显减少并发症的发生;左肝管约有6.25% (均为横行肝管)全长露出肝方叶后缘;50.00%仅末 端外露;43.75%全长深埋肝方叶内[21,因此采用偏向 右侧穿刺易发生胆漏.2次穿刺法:采用失状位扇形 穿刺法常能穿到左肝管分支,先进行左肝管造影,在 造影背景下再次穿刺左肝管主干,很容易成功,而且 安全性高.最后放置胆道支架. CT定位联合透视引导经剑突下穿刺左肝管及 放置胆道支架的注意事项:左肝管阻塞,右径路穿刺 道中出现肿瘤病灶,腹水等情况可选择剑突下穿刺; 左肝体积太小不能用此方法,一般情况左肝管阻塞 时左肝体积较大;如果要放置胆道支架应在造影基 础之上选择偏右侧穿刺,以方便放置胆道支架. 总之,CT定位联合透视引导经剑突下穿刺左肝 管放置胆道支架的方法其技术并不复杂,主要创新 技术点:CT片上确定剑突游离缘所在的冠状平面位 置,然后观察扩张的左肝管与此冠状平面的空间位 置关系;根据上述左肝管与此冠状平面的空间位置 关系选择穿刺点即2点选择1点;侧位透视引导下 失状位穿刺左肝管,正位透视引导下观察穿刺到的 位置;2次穿刺法.此技术整体性好,技术操作比较 简单,安全性高,可以用于左肝管造影,外引流,胆道 支架置入. 参考文献: …1王纯忠,刘衍民,文辉清.cT影像分析对经皮经肝胆道镜前人路的 定位研究.现代临床医学生物工程学杂志2003,9(5):396—398. …1WANGCZ,LIUYM,WENHQ,eta1.Imaginganatomicalstudy andoperativewaysofPTCSfromanterior【J】.Journal0fModem ClinicalMedicalBi~ngineering,2003,9(5):396-398.Chinese [2】郭兴,盂共林,邓集湘,等.肝左管行程定位与临床应用册.中国局 解手术学杂志,1999,8(3):172—173. 【2】GUOX,MENGGL,DENGJX,eta1.Thelocationofrouteof lefthepaticduetandclinicalapplie~ion【JJ.ChinJR哂onal AnatandOperativeSurg,1999,8(3):172-173.Chinese 【3】刘运泉,李仲购,郑达人剑突的临床解剖研究局解手术学杂志, 1994,3(1o1:9-11. 【3】LIUYQ,L/ZG,ZHENGDR,eta1.Clinicalandanatomicstudy ofxiphoid【J】.ChinJRe~onalAnatandOperativeSurg,1994,3 (1o):9-11.Chinese 【4J4全卓勇,彭开勤,张应大.左肝管定向穿刺胆管造影术叫.江汉大学 (自然科学版),2003,31(2):35,36. 【4】QUANZY,PENGKQ,ZHANGYT.Performingthepercutaneous transhepaticeholangraphyfrrcJbypuncturingthelefthepatic duct[J].JoumalofJiangHanUniversity(NaturalSciences),2003, 31(2):35-36.Chinese (张立芳编辑) ? 2680?