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胃高级别上皮内瘤变的临床处理

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胃高级别上皮内瘤变的临床处理胃高级别上皮内瘤变的临床处理 ? 618? 论着 (临床研究) 医学研究生学报2010年6月第23卷第6期JMedPostgra,Vo1.23,No.6,June,2010 胃高级别上皮内瘤变的临床处理 顾荣民,李刚,文旭,明学志,陈环球 【摘要】目的胃高级别上皮内瘤变(highgradeintraepithelialneoplasia,HGIEN)术前内镜诊断 与术后病理诊断常不一 致,文中探讨术前内镜诊断为胃HGIEN临床处理方法.方法比较分析65例术前内镜诊断胃 HGIEN患者与术后病理学 诊断结果....
胃高级别上皮内瘤变的临床处理
胃高级别上皮内瘤变的临床处理 ? 618? 论着 (临床研究) 医学研究生学报2010年6月第23卷第6期JMedPostgra,Vo1.23,No.6,June,2010 胃高级别上皮内瘤变的临床处理 顾荣民,李刚,文旭,明学志,陈环球 【摘要】目的胃高级别上皮内瘤变(highgradeintraepithelialneoplasia,HGIEN)术前内镜诊断 与术后病理诊断常不一 致,文中探讨术前内镜诊断为胃HGIEN临床处理方法.方法比较分析65例术前内镜诊断胃 HGIEN患者与术后病理学 诊断结果.结果术前内镜活检病理诊断为HGIEN,手术标本病理学诊断:5例患者为胃 HGIEN,占7.7%;余60例皆为胃 癌,占92.3%.60例胃癌中32例为早期胃癌,占53.3%,28例为进展期胃癌,占46.7%;BormannSI型2例,?型9例,?型 9例,?型8例.组织学分型:高分化腺癌l2例,中分化腺癌23例,低分化腺癌19例,印戒细胞 癌4例,黏液腺癌2例.美国 肿瘤研究联合会(2002版)肿瘤结节转移(tumornodemetastasis,TNM)分期:I期37例,占61.7%;?期5例,占8.3%;?期 11例,占18.3%;1V期7例,占11.7%.结论内镜胃黏膜活检病理诊断胃HGIEN患者,伴浸润性 癌的可能性大,应根据具 体情况,积极进行内镜下治疗或外科干预. [关键词】胃癌;高级别上皮内瘤变 【中图分类号】R735.2[文献标志码】A[文章编号】1008—8199(2010)06-0618-04 Thetreatmentofgastrichighgradeintraepithelialneoplasia GURong—min,LIGang,WENXu,MINGXue—zhi,CHENHuan—qiu (GastricTumorDiagnosisandTreatmentCenter,DepartmentofGendralSurgery,JiangsuProvinceCan cerHospital, Nanfing210009,Jiangsu,China) [Abstract]ObjectiveHigh—levelgastricintraepithelialneoplasiapreoperativeendoscopicdiagnosisa ndpathologicaldiagno— siswasofteninconsistent.thisarticleisaimedtoinvestigatetheclinicaltreatmentofhigb—gradeintraepithelialneoplasia.Methods Sixty—fivecasesdiagnosedbygastricbiopsyashigh—gradeintraepithelialneoplasiawereanalyzedb ylightmicroseopy,andwerecorn— paredwiththepathologicalfindingsofsurgicalspecimens.ResultsAmongthesixty—fivecasestreatedsurgicallyfollowingthegastric biopsies,high—gradeintraepithelialneoplasiawasfoundin5cases(7.7%),whiletheother60(92.3%)w erediagnosedasgastricad— enocarcinoma.Therewere28(46.7%)inadvancedstageand32(53.3%)inearlystage.Amongthesecase s,29,9and8cases wereBormannStypeI,II,11Iand1V,respectively.Twelvecaseswerewell—differentiated,23moderate ly—differentiated,19poorly— differentiated,4weresignet—ringcelltypeand2mucinoustype.pTNMstaging:stageI37cases(61.7%) ,stage1I5cases (8.3%),stage?11cases(18.3%)andstageIV7cases(11.7%).ConclusionHigh—gradeintraepithelialneoplasiaingastric mucosalbiopsyisinvasivecancerverylikely,andshouldbeinendoscopictherapyorsurgicalinterventio n. [Keywords]Gastriccancer;Highgradeintraepithelialneoplasia 基金项目:江苏省社会发展科技计划项目(BS2007010) 作者单位:210009南京,江苏省肿瘤医院普外科胃肿瘤治疗中心(顾 荣民,李刚,文旭,明学志,陈环球) 通讯作者:陈环球,E—mail:Gang_lee@medmail.com.cn 0引言 胃癌是目前发病和死亡率均居首位的恶性肿瘤, 由于缺乏特异性症状,早期难以发现,术后生存期 短,危害大,尤其在我国目前以中晚期胃癌为主, 医学研究生学报2010年6月第23卷第6期JMedPost~ra,Vo1.23,No.6,June,2010 因此早期诊断,早期治疗尤为重要.现今对于胃癌 的诊断主要依赖于内镜,结合超声内镜,内镜下 染色等手段能提高早期胃癌的诊断率,但胃癌癌前 病变与早期胃癌的内镜诊断依然较为棘手.胃黏膜 HGIEN是较常见的癌前病变之一,内镜下较难发 现,其既提示与胃癌共存可能,也预示着日后胃癌的 发生.临床医师,特别是胃肠外科医师对消化道 HGIEN的概念尚缺乏正确的理解,对于该病的处理 缺乏统一的认识,给胃肠道肿瘤的诊疗带来困难. 尤其是术前胃镜诊断为HGIEN的患者,临床上是继 续观察还是外科干预,外科医师术前往往难以定夺. 现对我院近3年来胃镜诊断为胃HGIEN的患者进 行分析,以期探讨该类患者的临床治疗策略. 1材料与方法 1.1临床资料2006年1月至2009年1O月,我院 术前胃镜诊断为胃HGIEN的患者65例,病理诊断 符合WHO(2000年版)标准,其中男52例,女13 例,年龄43,81岁,平均59.6岁,中位年龄58岁. 患者全腹部胸部CT未见肝肺转移,腹水等远处转 移征象,术前白细胞(4,9)×10/L,血红蛋白>9 g/L,血小板?100×10/L,术前肝肾功能,凝血功 能在正常范围.行近端胃大部/远端胃大部/全胃切 除术,其中行姑息性全胃切除术患者2例,姑息性远 端胃大部切除术1例,其余皆为根治性手术(D2淋 巴结清扫术).具体术式:全胃切除术l4例,残胃 癌切除术1例,远端胃大部切除术毕I式/毕?式/ Roux-en—Y吻合术分别为31例,2例和2例;近端胃 大部切除术食道残胃吻合术/空肠问置术分别为13 例和2例.术后病理根据美国癌症联合委员会 TNM分期第六版(2002年)进行分期. 1.2病理方法活检组织及手术标本均经中性甲醛 固定后,梯度乙醇脱水,常规石蜡包埋,4连续切 片,HE染色,光镜观察.由2位病理科医师诊断. 2结果 2.1术前病理诊断65例患者术前均诊断为 HGIEN,其中肿瘤位于胃上部30例,胃中部22例, 胃下部13例. 2.2手术标本组织学类型5例患者为胃HGIEN, ? 619? 占7.7%;其余60例皆为胃癌,占92.3%.组织学 分型:高分化腺癌12例,中分化腺癌23例,低分化 腺癌19例,印戒细胞癌4例,黏液腺癌2例. 2.3病理分型60例胃癌患者中,32例为早期胃 癌(肿瘤侵犯黏膜或黏膜下层,即T,不论淋巴结侵 犯与否),占53.3%,其中I型6例,?型17例(1Ia 型2例,lIb型5例,I1c型3例,IIa+IIc型3例, ?b+11c型4例),111型9例;28例为进展期胃癌 (肿瘤侵犯超过黏膜下层,即rr2及T以上),占 46.7%,其中BormannSI型2例,?型9例,?型9 例,?型8例.肿瘤大小见表1. 表1肿瘤长径[n(%)] Table1Turnerdiameter(n[%]) 2.4胃癌手术标本病理分期60例胃癌患者中, I期37例,占61.7%:Ia期27例,Ib期1O例,其 中TN:5例,TN.:5例;lI期5例,占8.3%,其中 T2N1:3例,T3No:2例,未发现TlN2病例;?期11 例,占18.3%:?a期5例,其中TN::2例,T3N: 2例,TN.:1例,?b期6例(T3N:);IV期7例,占 11.7%,其中T4Nl一2:5例,T2—3N3:2例,未发现 T】N3,T4N3及Ml患者. 3讨论 3.1胃HGIEN的概念与演变早在20世纪70年 代以前,’日本病理学学者就提出”胃上皮的异型上 皮”概念,认为这是一种癌前病变,也就是后来的 “异型增生”.1982年,国际胃癌研究组将”异型增 生”进行分级:轻度异型增生认为不是癌前病变, 中,重度异型增生定义为癌前病变(疑癌),需密切 随访J.并于1998年正式提出Padova分类H],界 定了异型增生与胃癌的分类方法.国内外研究发 现,胃黏膜上皮的轻,中,重度异型增生进展成浸润 性癌的可能性分别为<10%,14%和>70%J. 2000年,国际癌症研究机构出版WHO肿瘤分 类《消化系统肿瘤病理学与遗传学》,首次将上皮 内瘤变(intraepithelialneoplasia,IEN)的概念引入 ? 620?医学研究生学报2010年6月第23卷第6期JMedPostgra,Vo1.23,No.6,June,2010 胃肠道上皮癌前病变的诊断,以取代以往使用的 “异型增生/不典型增生/原位癌(dysplasia/atypia/ carcinomainsitu)”的概念...将IEN分为2级,即 低级别上皮内瘤变(1owgradeintraepithelialneopla. sia,LGIEN)和HGIEN.LGIEN指结构和细胞学异 常限于上皮的下半部,相当于轻度和中度异型增生; HGIEN则指结构和细胞学异常扩展至上皮的上半 部,乃至全层,相当于重度异型增生和原位癌. 3.2术前胃HGIEN内镜下诊断内镜取检病理学 诊断是目前唯一定性诊断早期胃癌/胃癌的方 法?’71.常规内镜检查对于HGIEN诊断准确性不 足,主要与取材深度不够,取检部位偏差有关,也与 病理学医师主观诊断保守有关.本研究中,术前内 镜检查至少2次,最多达6次,6次内镜检查病理诊 断皆为HGIEN,而术后病理诊断为早期胃癌.El本 病理学界早已认识到内镜下黏膜活检组织量少,取 检部位有限,难以对整个病变进行准确评估,因此, 自1971年制订胃黏膜活检组织学Group分类,对于 病理诊断HGIEN有一定借鉴意义.超声内镜是目 前诊断肿瘤浸润深度最准确的手段,对进展期胃癌 诊断较早期胃癌更为准确,但其对早期胃癌浸润深 度诊断准确性随着肿瘤直径的增加降低;对隆起型 和平坦型胃癌浸润深度判断的准确率明显高于凹陷 型;对于T病变,鉴别黏膜癌(m型)和黏膜下癌(sm 型)的准确率亦相对较低.色素胃镜(chro— moendoscopy),窄光谱光源(narrowbandimaging, NBI)结合放大胃镜(magnifingendoscopy)检查,联 合超声内镜能提高早期胃癌诊断率.国内学者应用 内镜固有荧光检查其HGIEN诊断敏感性达89.2%, 且无假阳性?.因此,内镜下多种方法联合,以及 病理学医师对HGIEN认识的加深,对于HGIEN的诊 断有重要意义. 胃IEN的概念首先将原位癌纳人其范畴,其次 很难排除其与癌同时并存的可能性.一些黏膜活检 标本病理诊断为HGIEN,3个月内进展为浸润性癌, 提示最初活检时癌与HGIEN可能已经并存_5J.本 组65例患者中术前内镜取检病理诊断为HGIEN, 术后病理学诊断为HGIEN的患者仅有5例,占 7.7%,60例术后病理证实为胃癌,占92.7%,其中 32例为早期胃癌,占53.3%;28例为进展期胃癌, 占46.7%.在60例胃癌患者中,内镜下表现各异, 早期胃癌以平坦型(II型,17/32)为主,占53.1%, 进展期胃癌BormannS各型皆有.因此,我们认为 临床医师对内镜活检病理诊断为HGIEN的患者应 予以积极态度,以期早期干预. 3.3胃HGIEN临床治疗 3.3.1内镜下治疗1998年,由东西方病理学家 共同制订了《胃肠道上皮性肿瘤Vienna分类》,并在 2002年进行修订?,将胃肠道上皮肿瘤分为5类, 其中HGIEN建议内镜或外科局部治疗,而黏膜下癌 建议外科手术治疗,为临床医师处理HGIEN和早期 胃癌提供参考.内镜下治疗是早期胃癌治疗的重要 手段之一,其主要包括内镜下黏膜切除术(endo. scopicmucosalresection,EMR)和内镜黏膜下剥离术 (endoscopicsubmucosaldissection,ESD)2种?.施 行内镜下治疗的前提是术前超声内镜明确诊断为 HGIEN或早期胃癌(T.期).不是所有类型的早期 胃癌都适合做内镜下治疗.EMR适应证为:?病灶 在2cm以下,内镜诊断为m癌的病变;?组织分化 型为高分化;?凹陷型病变表面未形成溃疡.ESD 可用于直径>2cm,或有溃疡形成,因淋巴结转移发 生率升高而不推荐进行EMR治疗者,也可用于经 EMR治疗后再次复发的患者?.尽管ESD切除病 灶直径>2cm,但一般不宜超于3cm,否则切除范围 广,并发症发生率高. 本研究中I期胃癌(pTNM分期)包括Ia期 (TN.)27例和Ib期lO例(TN.5例及TN5 例).对于Ib期胃癌患者,即侵犯肌层5例,及伴 淋巴结转移5例,前者外科治疗是恰当的,术后治疗 根据是否具有高危险因素决定;而对后者内镜下治 疗后还需选择合适的综合治疗手段.对于未具备超 声内镜的单位,我们建议可选择外科治疗. 3.3.2外科治疗目前,胃肠外科医师在临床上如 何处理胃黏膜HGIEN认识不一.本研究中术后诊 断为胃癌者60例,3O例以胃中上部为好发部位. 60例患者中进展期胃癌28例,占46.7%,?期7 例,BormannS1V8例.术前内镜未能准确诊断的原 因之一在于难以发现病灶,一方面HGIEN与早期胃 癌病灶浅表或仅有黏膜充血,水肿表现,与萎缩性胃 炎,浅表性胃炎难以区别;另一方面”皮革胃”病灶 医学研究生学报2010年6月第23卷第6期JMedPostgra,Vo1.23,No.6,June,2010 往往在黏膜下浸润,内镜观察黏膜表面难以发现病 灶.因此,如果术前未行超声内镜检查,我们更倾向 于积极的外科治疗. 本研究中直径<2em的I期胃癌患者有10 例(10/37),占27%;进展期胃癌3例(3/28),占 11%,对于该类患者明确病灶是外科治疗的关键 问题.与进展期胃癌相比,HGEIN及I期或早期 胃癌病灶更难于定位(即使有超声内镜支持),内 镜医师描述不确切也加大了外科医师术中定位 的难度.若术前内镜显示病灶小,术中探查不明 显,可沿胃大弯切开探查,明确病灶部位;如探查 亦难以发现病灶,可根据内镜发现的部位行胃大 部切除术.本组研究中大多数I期胃癌(73%) 和进展期胃癌(89%)病灶均>2am,术前结合影 像学诊断易于明确病变部位,如果有超声内镜支 持,更有利于术前评估病变范围.即便是良性胃 溃疡,若出现在胃体高位或直径>2.5em,亦具 有手术适应证?. 手术方式包括:腹腔镜下胃楔形切除术(1ap. aroscopicwedgeresection,LWR);腹腔镜下胃内黏 膜切除术(intragastricmucosaresction,IGMR);缩 小手术(改良根治术A或改良根治术B);胃局部 切除术,节段切除术;保留幽门的胃切除术(pylo. rus—preservinggastrectomy,PPG);保留迷走神经或 其分支的根治手术;腹腔镜辅助胃癌根治术及标 准胃癌第2站淋巴结清扫根治术?”.对早期胃 癌及HGEIN手术目的除了根治切除外,还要兼顾 术后生活质量;而进展期胃癌目前主要以第2站 淋巴结清扫根治性切除为标准. 【参考文献】 [1]SarganI,MotocA,VaidaMA,eta1.Anatomicandpathological aspectsinthepathologyofmalignantgastrictumors[J].RomJ [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [1O] [12] [13] [14] [15] [16] [17] ? 621? MorpholEmhryol,2006,47(2):163—168. 罗塞.外科病理学[M].回允中,主译.第9版.北京:北 京大学医学出版社,2006:661-666. CorreaP.Precursorsofgastricandesophagealcancer[J].Canc— er,1982,50(11Supp1):2554-2565. RuggeM,Co~eaP,DixonMF,eta1.Gastricdysplasia:the Padovainternationalclassification[J].AmJSurgPathol,2000, 24(2):167-176. Misdr~iJ,LauwersGY.Gastricepithelialdysplasia[J].Semin DiagnPathol,2002,19(1):20.30. HamiltonSR,AahonenLA.WorldHealthOrganizationclassifi- cationoftumours.Pathologyandgeneticsoftumoursofdigestive system[M].Lyon:IARCPress,2000:38-52. 路又可,汪芳裕,刘玉秀,等.虚拟内标内镜测量法的建立及 其应用[J].医学研究生学报,2009,22(5):508-514. ShimoyamaS,YasudaH,HashimotoM.Accuracyoflineararray EUSforpreoperativestagingofgastriccardiacancer[J].Gastroi- ntestEndosc,2004,60(1):50-55. 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