【doc】新生儿糖代谢紊乱的临床分析

【doc】新生儿糖代谢紊乱的临床分析 新生儿糖代谢紊乱的临床分析 840CHINATROPICALMEDICINEVo1.6No.5May2006中国热带医学2OO6年第6卷第5期 [临床医学] 新生儿糖代谢紊乱的临床分析 Clinicalanalysisofglycometabolismdisorderinthenewborns.FUHai—OU.(HainanProvincialPeople's Hospital,Haikou570311,Hainan,PR.China) 傅海鸥 中困分类号;R153.2文献标识码:B文章壕号:1009—9727(2006)05—840—02 糖代谢紊乱在新生儿期不少见,由于常被原发或继发疾病 所掩盖,如未能及时发现及妥善处理均可能加重致影响新生儿 脑正常发育和脑功能损害.我们通过对高危儿血糖测定,监测 血糖水平变化,早期发现并及时纠正糖紊乱,对其预后有重要 影响.现对2000年3月一2005年11月入住我科的血糖异常患 儿进行分析. 1资料与方法 1.1一般资料2000年3月2005年11月住院的1981例高 危儿,诊断糖代谢紊乱388例占19.6%,其中血糖最高值 33.4mmoVL,最低值测不出.超低出生体重儿29例,极低出生 体重儿121例.发现时间:生后ld内221例,13d87例,3d后 80例.入院时异常293例,治疗过程出现95例. 1.2血糖测定方法用罗氏微量血糖仪及专用试纸测血糖, 均以入院后半小时内所测结果,根据血糖值予不同浓度及速度 的葡萄糖或Ns用注射泵输入,其后视血糖值每1/2lh复查1 次,血糖稳定后延长监测的间隔时间,最长不超出24h,病情变 化时复查. 1.3诊断不考虑患儿出生胎龄,体重和日龄,全血血糖 <2.2mmoVL为低血糖,>7.Ommol/L为高血糖. 1.4统计学分析方法采用SAS统计分析软件进行统计,计 数资料采用]c2检验,多个样本率的两两比较用多个样本率的 分割法. 2结果 2.1血糖与胎龄,出生体重的关系早产儿糖代谢紊乱发生 率明显高于足月儿及过期产儿(P=0.001,0.OO2).低出生体 重儿,巨大儿糖代谢紊乱发生率明显高于正常体重儿(P: 0.001).小于胎龄儿糖代谢紊乱发生率与适于,大于胎龄儿比 较,糖代谢紊乱发生率明显高于后两者(P=0.001).多胎儿 糖代谢紊乱发生率49.6%,见表1. 2.2新生儿原发或伴发疾病与血糖的关系 表1胎龄,出生体重等因素与血糖的关系 2.2.1重症感染与血糖的关系合并重症感染包括重症肺 炎,败血症,NEC,细菌性脑膜炎的108例患儿中低血糖46例. 高血糖18例,二者兼有13例,血糖正常31例,糖代谢紊乱发生 率71.3%. 2.2.2围产期缺氧与血糖关系宫内窘迫,窒息发生糖代谢 紊乱251例,轻度窒息l93例,其中低血糖ll9例(61.7%),高 血糖37例(19.2%),二者兼有37例;重度窒息58例,其中低血 糖28例(48.3%),高血糖16例(27.6%),二者兼有14例.轻 度窒息与重度窒息在血糖异常类型上差异无显着性(P> 0.05) 2.2.3肺部疾病除肺炎外如NRDS,呼吸衰竭,肺出血等患儿 出现糖代谢紊乱113例,其中低血糖82例,高血糖11例,二者 兼有20例. 2.2.4糖尿病母亲婴儿与血糖关系糖尿病母亲婴儿23例; 低血糖l3例,出生后6h内出现,ld后消失. 2.2.5新生儿溶血性黄疸/交换输血与血糖的关系lo3例 作者单位:海南省人民医院,海南海口570311 中国热带医学2006年第6卷第5期CHINA~OPICALMEDICINEVd.6? 0.5May25841 (包括RH,ABO血型不合性溶血病及D6PD缺陷症)中血糖正 常79例,低血糖7例,高血糖17例. 3讨论 血糖代谢紊乱新生儿期极常见,多发于早产儿,小于胎龄 儿,糖尿病母亲的巨大儿,有窒息缺氧史或严重感染儿,大多数 并无临床症状,或伴发于其它疾病过程而被掩盖,其无症状为 有症状的1O一2O倍,因持续性低血糖或高血糖引起中枢神经 系统损伤而受大家注意. 早产儿脱离母体,环境温度下降,刺激去甲肾上腺素,甲状 腺素释放,小剂量甲状腺素加强胰岛素作用,促进糖原合成及 周围组织利用葡萄糖,引起低血糖.而大剂量则促进小肠吸收 葡萄糖和肝糖原异生,加强肾上腺素的糖原分解,升高血糖…. 初生新生儿由于儿茶酚胺释放引起糖原分解加快,高血糖素, 皮质醇类水平上升,糖异生作用增强,胰岛素和己糖激酶活性 受抑制,细胞摄取和利用葡萄糖的过程减少,尤其体温降至 33?以下更明显,血糖暂时升高.持续性冷刺激则体内糖储备 终因维持体温而过度消耗成低血糖.但发热时出现组织分解 和糖异生增加,胰岛素相对降低或胰岛素抵抗使血糖上升[引. 除早产儿胎龄小外,体重低,日龄小时,血糖调节功能不成熟, 胰岛素口细胞反应差,对葡萄糖反应不灵敏,和胰岛素活性较 差而发生高血糖.体重愈小肾小球重吸收葡萄糖阈值愈低,高 血糖可能愈明显,尤其极低出生体重儿糖耐量低,低血糖较罕 见,故胎龄,体重愈低,病情愈重输入葡萄糖更应慎重.若无并 发症,生后1周时耐糖能力明显提高….相对来说,足月小样 儿对静脉补糖的耐受程度较同体重的早产儿好,但较同胎龄的 足月儿差,出生体重愈低的小样儿,其耐糖能力愈差. 围产期缺氧对足月儿,早产儿糖代谢影响均不一样,重度 窒息足月儿血糖下降较早产儿明显,考虑为缺氧下足月儿利用 葡萄糖较迅速,而早产儿利用能力差.同时窒息轻重血糖水平 不一样,有报道轻度窒息发生低血糖65.5%,重度窒息发生高 血糖53%_3J.而我们所监测结果轻,重度窒息引起血糖代谢 紊乱类型无明显差异(P>0.o5),均以低血糖为主.缺氧时患 儿处于交感神经一肾上腺髓质一下丘脑一垂体一肾上腺皮质 系统的应激状态下,儿茶酚胺,高血糖素,皮质醇素及胰岛素水 平均升高,但周围组织产生胰岛素拮抗物如酸性物增加,胰岛 素受体明显减少,糖利用能力下降,加上孕妇通常静脉补糖,血 糖暂时性上升.随着应激原的解除以及外周组织胰岛素拮抗 的改善高血糖逐渐缓解.同时供氧不足,中枢神经系统异常影 响棕色脂肪的代谢分解,甘油生成少,影响糖异生,血糖水平下 降.常立文_4】等研究结果,血糖与胰岛素同时升高,高血糖组 胰岛素水平较血糖低或正常组明显升高.当胰岛素中等升高 时仅抑制糖异生,并不影响内源性葡萄糖产生,若明显升高时, 叉抑制内源性葡萄糖产生,提示胰岛素并非减少,而是肝脏对 胰岛素反应迟钝.皮质醇分泌增加只在某个环节期作用,不是 升糖的主要因素,胰高血糖裹与窒息后糖代谢无关.国外有学 者认为危重新生儿高血糖症时胰岛素并不缺乏,主要是胰岛素 不能达到预期的生物效应.因此,是否必要用胰岛紊治疗有待 探讨.张金风】报道低血糖可明显加重脑组织损害,而高血糖 则可能减轻脑损伤.但多数学者认为高血糖对脑损伤更重,预 后更差. 有资料报道-3]重症感染糖代谢紊乱发生率28.3%,非感 染组16.2%,差异有显着性.而我们发现重症感染糖代谢紊乱 发生率71.8%,以低血糖为主(占59.8%).有资料报道新生 儿感染并发低血糖症血糖值小于1.1mmo~L时,病情均危重, 病死率高J. 糖尿病母亲的婴儿口细胞高度发育,胰岛索分泌增多,糖 异生及分解减少导致低血糖.存活儿长大后患糖尿病发病率 高,机会比其他人约高2O倍…. 新生儿溶血病,游离谷胱甘肽升高,一方面对抗胰岛素作 用,另一方面促使胰岛细胞代偿性增生而引起高胰岛素血症. 治疗中选用还原型谷胱甘肽也会影响糖的代谢紊乱,提醒大家 注意监测.交换输血术中,枸橼酸葡萄糖作为血的保养液或快 速滴注免疫球蛋白引起早期高血糖,以后刺激胰岛索分泌叉发 生低血糖. 早期血糖升高与病情危重程度一致,且多器官衰竭比单个 器官衰竭血糖高,严重的应激性高血糖使病情加重甚至死亡. 故血糖不仅监测病情危重程度,而且成为判断预后的一项重要 指标,病情越危急,应激越强,其血糖升高越明显,预后越差. 对于那些一开始血糖就迅速升高,特别是在严格控制外源性古 糖液输入的情况下,血糖仍>15mmo~L者,常提示预后凶险. 有学者报道当血糖>10mmo~L,病死率高达70%I6].但病前如 有中度以上营养不良,病后代谢需要增多和极度衰竭的临终患 儿,血糖升高可不明显,甚至明显下降. 由于不能确定引起脑损伤的低血糖阈值,同样血糖水平的 患儿症状轻重差异大,且原因不明.同时因长时间的低血糖导 致神经系统后遗症与原发病如窒息,缺氧缺血性脑病,颅内出 血等引起的结果不易区别,故低血糖以预防为主,避免可预防 的高危因素如寒冷损伤,能进食者宜尽早喂养,不管有无症状 的低血糖均及时治疗.血糖变化还受分娩方式,输液种类及常 用药物等因素影响,如有报道剖宫产儿较阴道顺产出生儿低血 糖发生率高,除了输注高浓度的葡萄糖或脂肪乳均可引起医源 性高血糖,吸吮刺激,治疗早产儿呼吸暂停的氨茶碱,预防 NRDS所用的地塞米松均可导致血糖升高.高血糖因高渗血症 致脑室内出血同样使人担心,故全或部分胃肠外静脉营养在早 产儿营养支持过程中极其重要,除了增加体重,也降低了糖负 荷.有学者认为并非所有应激性高血糖都是一过性代谢紊乱, 发展为1型糖尿病的危险性极大,除了早期处理外,还需长期 随访. 参考文献: [1]金汉珍,黄珉德.实用新生儿学[M].第3版,北京:人民出版社, 2003.2o0—833. [2]谢同炳.闷热综合征患儿的糖代谢紊乱及其临床意义[J].小儿急 救学,2004,11(2):107. [3]刘艳,常立文.新生儿糖代谢紊乱的临床研究[J].实用儿科临床杂 志,2005,20(6):536—537. [4]常立文,刘皖君.新生儿窒息后糖代谢紊乱时4种激素水平的动态 观察[J].同济医科大学,l997,26(4):211—213. [5]张金凤.陈惠金.新生大鼠缺氧缺血合并高低血糖模型的建立[J]. 临床儿科杂志,2002,20(7):426. [6]赵祥文.儿科急诊医学[M].第2版,北京:人民卫生出版社,2o0l,33 , 232. 收稿日期:25—01—23