新型隐球菌性脑膜炎-临床路径-黄德晖

中国人民解放军总医院 临床路径应用指南 [新型隐球菌性脑膜炎]   神经内科 [2011-01]   新型隐球菌性脑膜炎临床路径 一、新型隐球菌性脑膜炎临床路径住院流程 （一）适用对象 第一诊断为新型隐球菌性脑膜炎（ICD 10：B45.101+G02.101） （二）诊断依据 根据2010年《新型隐球菌临床治疗指南 》（Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010） 1. 病史：缓慢起病，病程迁延。 2. 病前可有免疫力低下病史，如恶性肿瘤、慢性消耗性疾病、艾滋病或免疫抑制剂应用或有鸽粪接触历史。 3. 低热及进行性加重的头痛、恶心、呕吐、视力下降； 4. 神经系统检查：颈部抵抗等脑膜刺激体征； 5. 腰穿：脑脊液压力显著增高，细胞数及蛋白含量轻度增加，糖及氯化物含量正常或偏低；涂片墨汁染色可见带有荚膜的新型隐球菌；培养见新型隐球菌生长； 4. 辅助检查：脑MRI+强化：脑膜强化，可发现脑实质内散在局限性炎症病灶； 5.鉴别诊断：病毒性脑炎、结核、脑脓肿、脑寄生虫和癌性脑膜病。 （三）选择治疗的依据 根据2010年《新型隐球菌临床治疗指南 》（Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010）； 1.明确诊断新型隐球菌性脑膜炎，向家属交待病情及治疗可能出现的并发症，并签署治疗知情同意； 2.对于治疗风险较大者（恶性肿瘤、慢性消耗性疾病、艾滋病或免疫抑制剂应用等），要向患者或家属详细交待病情；如果不同意治疗，应履行签字手续； 3. 对于相关的隐球菌性脑膜炎治疗的特异推荐方案见1、2、3。 表1  HIV阴性的病人隐球菌病的治疗方法 隐球菌病，治疗方法 分级 CNS   诱导/巩固治疗d：两性霉素B0.7～1mg/kg/d，联合氟胞嘧啶100mg/kg/d，共2周，然后氟康唑400mg/kg/d，至少10周e AI 两性霉素B0.7～1mg/kg/d，联合氟胞嘧啶100mg/kg/d，共6～10周f AI 两性霉素B0.7～1mg/kg/d，共6～10周 CI 两性霉素B脂质体3～6mg/kg/d，共6～10周c,f CIII     注：a，临床医生必须判断在对身体其它部位（如皮肤）感染的治疗时，是采用肺部的治疗方案还是采用CNS感染的治疗方案。当出现其它部位播散感染或病人有潜在播散感染危险时，排除CNS感染是非常重要的。 b，疗程根据疾病的消失与否来决定。 c，未经美国FDA正式批准用于隐球菌病。 d，值得注意的是，该推荐方案未曾在HIV阴性病人中作过特异的研究，但许多证据表明它对成功治疗该疾病是很吸引人的。 e，对于接受延长（>2周）给用氟胞嘧啶的病人，必须经常监测其肾功能，且使用剂量需作相应调整，最好是通过监测其血清浓度来进行。血清氟胞嘧啶水平需在服药后2小时测定，最佳浓度在30～80μg/mL之间。 f，两性霉素B脂质体在HIV阴性病人的隐球菌性脑膜炎中的应用经验很有限，但就目前经验来看，4mg/kg/d量的AmBisome就能很好地替代传统两性霉素B。 表2  HIV感染病人的隐球菌病治疗方法 隐球菌病，治疗方法 分级 CNS   诱导/巩固治疗：两性霉素B0.7～1mg/kg/d，联合氟胞嘧啶100mg/kg/d，共2周，然后氟康唑400mg/kg/d，至少10周c AI 两性霉素B0.7～1mg/kg/d，联合氟胞嘧啶100mg/kg/d，共6～10周 BI 两性霉素B0.7～1mg/kg/d，共6～10周 CI 氟康唑400mg/kg/d，共10～12周 CI 伊曲康唑400～800mg/kg/d，共10～12周b CII 氟康唑400～800mg/d，联合氟胞嘧啶100～150mg/kg/d，共6周 CII 两性霉素B脂质体3～6mg/kg/d，共6～10周d,b CII 维持治疗   氟康唑，200mg～400mg，口服，1/日，终生c AI 伊曲康唑，200mgmg，口服，2/日，终生c BI 两性霉素B，1mg/kg，静滴，1～3/周，终生c CI     注：对于接受延长（>2周）给用氟胞嘧啶的病人，必须经常监测其肾功能，且使用剂量需作相应调整，最好是通过监测其血清浓度来进行。血清氟胞嘧啶水平需在服药后2小时测定，最佳浓度在30～80μg/mL之间。 a，临床医生必须判断在对身体其它部位（如皮肤）感染的治疗时，是采用肺部的治疗方案还是采用CNS感染的治疗方案。当出现其它部位播散感染或病人有潜在播散感染危险时，排除CNS感染是非常重要的。 b，未经美国FDA正式批准用于隐球菌病。 c， 对较长成功采用HAART治疗的病人是否需进行预防性治疗还不清楚。 d，两性霉素B脂质体在HIV阴性病人的隐球菌性脑膜炎中的应用经验很有限，但就目前经验来看，4mg/kg/d量的AmBisome就能很好地替代传统两性霉素B。 表3  HIV感染病人隐球菌病的高颅内压处理 评价 处理 分级 治疗前     局灶性神经征，反应迟纯 腰穿前行影像学检查以排除存在其禁忌的肿块损害 BII 颅内压正常 开始治疗2周后行腰穿随访观察 AI 颅内压>250mmH2O 腰椎置管引流使颅内压≤200mmH2O，或颅内压下降到起始的50% AII 持续高颅内压的随访 每日反复引流至颅内压稳定 AII   腰椎置管引流 BII   脑室腹腔分流 BII   皮质类固醇激素：不推荐用于HIV感染的病人，及不明确对HIV阴性是否有利的病人 CIII       （四）临床路径标准住院日为42-90天 （五）进入路径标准 1. 第一诊断必须符合ICD 10：B45.101+G02.101新型隐球菌性脑膜炎疾病编码； 2. 有适应证，无禁忌证； 3. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 4. 当病变累及神经系统，但未出现严重脏器衰竭者，可以进入路径。 （六）治疗前准备（治疗前评估1-3天），所必须的检查项目 1.血常规、尿常规、便常规； 2.血生化（肝肾功能、血电解质）； 血清四项； 3.血肿瘤标记物、结核三项； 3.腰穿：脑脊液常规、生化、免疫球蛋白、墨汁染色、脑脊液培养、脑脊液细胞学检查； 5.头颅和/或脊髓MRI平扫+强化。 （七）抗真菌药物选择与使用时机及其它相关治疗 1. 抗真菌药物选择与使用时机参见表1、2、3； 2. 治疗时机选择在入院3天内完成相应检查后实施； 3. 联合使用两性霉素B和氟胞嘧啶大部分免疫正常的病人可望在联合治疗6周而获得成功。免疫抑制病人，如实体器官移植受体，需更长的治疗； 4. 对于长期应用强地松的病例，尽可能减少强地松用量（或相当剂量）到10mg/d可提高抗真菌疗效； 5. 对于有明显肾脏疾病的免疫正常和免疫抑制病人，在诱导治疗阶段可采用两性霉素B脂质体来替代传统的两性霉素B（CIII）； 6. 对于无法耐受氟康唑的病人，可采用伊曲康唑（200mg，2/日）来替代（CIII）。对于系统使用抗真菌治疗失败的顽固病例，可采用鞘内或脑室内给两性霉素B； 7. 所有病人必须严密监测颅内压。通过连续的腰穿间断引流CSF，腰椎置管引流，脑室腹腔分流。药物治疗疗效不佳； 8.必须严密监测血清电解质、肾功能和骨髓功能； 9. 条件允许可同时应用神经营养药物；如B族维生素，神经节苷酯，神经生长因子等； 10. 一般治疗：监护、呼吸道管理、营养支持、对症治疗； 11. 康复治疗。 （八）康复评价治疗日为入院后第2-4天。 1. 有临床功能障碍者，康复治疗师对患者肢体功能进行评价，确定康复治疗方案； 2. 有条件者指导每天治疗1次直至出院。 （九）住院治疗42-90天。 1. 住院期间依据病情确定护理级别； 2. 卧床患者应加强护理，按时翻身防止褥疮形成； 3. 有尿便障碍者应采用间断或持续导尿； 4. 长期卧床患者应穿弹力袜，防止下肢静脉血栓形成； 5. 饮水呛咳者应及早下鼻胃管，防止营养不良及吸入性肺炎发生； 6. 每周2次复查腰穿，必要时鞘内注射；每2周复查血常规、血生化； 7. 应用激素期间患者应控制饮食并避免负重； 8. 住院期间进行健康宣教；包括疾病及心理疾病相关知识，避免精神压力过大等，并定期随访。 （十）出院标准。 1. 病情稳定或好转； 2. 抗真菌治疗6周以上，3次脑脊液化验未检出新型隐球菌；颅内压力正常； 3. 没有需要住院治疗的并发症。 （十一）有无变异及原因。 1.对于高颅压脑疝风险患者，有可能病情加重需要气管切开和/或需呼吸机辅助呼吸者，会延长治疗时间并增加住院费用； 2.激素治疗会出现高血压、糖尿病、增加感染等并发症，可能会延长住院时间并增加医疗费用； 3.住院后伴发其他严重疾病病情不稳定者，导致住院时间延长并增加医疗费用； 4.治疗阶段如有再次加重或复发者，可能延长住院治疗时间和费用。 5.对于大（>3cm）而易接近损害需要行外科手术治疗。 二、新型隐球菌性脑膜炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为 新型隐球菌性脑膜炎（ICD 10：B45.101+G02.101）拟行抗真菌治疗 患者姓名：          性别：  年龄：  门诊号：      住院号：      住院日期：  年  月  日  出院日期：  年  月  日    标准住院日42-90天 时间 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及常规体格检查 □ 向患者家属告知病情、检查结果及治疗方案，并交待重症病房家属须知 □ 签署授权委托书、病重通知书及各种检查知情同意书 □ 评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间 □ 气道管理：防治误吸 □ 上级医师查房，初步确定治疗方案 □ 完善辅助检查 □ 完成首次病程记录等病历书写 □ 必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗 □ 完成上级医师查房记录 □ 必要时向患者家属介绍病情变化及相关检查结果 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 肠内（外）营养支持治疗 □ 用药依据病情下达脱水药 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 动脉血气分析 □ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、痰培养加药敏，感染性疾病筛查（乙肝五项、抗体三项） □ 腰穿检查（首次或复查） □ 心电图、X线胸片 □ 脑电图 □ 头颅MRI（平扫+增强） 主要 护理 工作 □ 入院宣教及护理评估 □ 向家属交待重症病房各项制度及注意事项 □ 正确执行医嘱 □ 严密观察患者病情变化 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名   医师 签名       继续阅读