岩下窦静脉取血在acth依赖性cushing 综合征鉴别诊断中的应用

岩下窦静脉取血在acth依赖性cushing 综合征鉴别诊断中的应用 岩下窦静脉取血在ACTH依赖性Cushing 综合征鉴别诊断中的应用 岩下窦静脉取血在ACTH依赖性Cushing 综合征鉴别诊断中的应用 Inferior petrosal sinus sampling in differential diagnosis of adrenocorticotropindependent Cushings syndrome 【Abstract】 AIM: To discuss the use of inferior petrosal sinus sampling in distinguishing beteen pituitary and ectopic sources of adrenocorti cotropin dependent Cushing syndrome. METHODS: We retrospectively studied the data from 10 ACTHdeperdent cushings syndrome patients ho underent IPSS from 2003 to 2005. RESULTS: The prediction of IPSS as rong in only 1 case of the 10 patients ith ACTHdependent Cushings syndrome. The accuracy of IPSS in distinguishing beteen pituitary and ectopic sources of ACTH dependent Cushingsyndrome as 90%. CONCLUSION: IPSS is greatly helpful to distinguish beteen pituitary and ectopic sources of ACTHdependent Cushings syndrome. 【Keyords】 Cushings syndrome; inferior petrosal sinus sampling; diagnosis, differential 【摘要】 目的: 探讨岩下窦静脉取血在鉴别垂体和异位来源的ACTH 依赖性Cushing综合征的意义. 方法: 回顾性分析了我院2003/2005 年接受此项检查的共10例ACTH依赖性Cushing综合征患者的资料. 结果: 10例ACTH依赖性Cushing综合征的患者，通过IPSS检查仅 1例患者与最后结果不符，IPSS诊断符合率90%，不符合率10%. 结 论: 岩下窦静脉取血在鉴别诊断垂体和异位ACTH依赖性Cushing综 合征中有较高的准确率. 因此，岩下窦静脉取血测ACTH为医生在对 根据影像学检查结果无法明确诊断的患者进行治疗时可提供指导意 义. 【关键词】 库欣综合征;岩下窦取样;诊断，鉴别 0引言 ACTH依赖性Cushing 综合征90%为垂体微腺瘤所致，少数为异位来 源,1,，两者的治疗原则和预后不同，而临床上通过两者的临床表现、 皮质醇水平和ACTH的、大小剂量地塞米松抑制试验以及影像学 等手段并不能完全有效区分诊断，因此两者的鉴别诊断依然是我们目前面临的问题. 岩下窦静脉取血(inferior petrosal sinus sampling, IPSS)测ACTH是一项较为成熟的检测技术，但因其有创性及价格较贵等原因，国内医院开展较少. 现将我院近年在ACTH依赖性Cushing 综合征病因诊断中应用此项检查的病例来分析其敏感性和特异性，为该技术在ACTH依赖性Cushing 综合征病因诊断中的应用提供经验. 1对象和方法 1.1对象2003/2005我院诊断为ACTH依赖性Cushing 综合征患者10名进行IPSS测定ACTH浓度. 这10例患者全部自愿接受此项检查，并签署知情同意书. 年龄22~64岁，病程1 mo~3 a，女6例，男4例. 皆有不同程度的Cushing 综合征的临床表现，如皮肤色素沉着、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、高血压、继发性糖尿病等症状. 全部接受了血ACTH及血清皮质醇检测、垂体MRI影像学检查和IPSS分析，并通过血生化等检查排除了非ACTH依赖性皮质醇增多症. 该10例患者行IPSS检查时，全部进行了血管造影，导管全部顺利地插到了岩下窦静脉，取血部位及血ACTH的浓度被详细记录下来. 1.2方法患者常规行术前双侧腹股沟区及会阴部备皮， 10 mL/L利多卡因于右侧腹股沟区局部麻醉，采用改良的Seldings技术穿刺股静脉，导入血管鞘，插入5F导管在右髂静脉取血3 mL，至乙状静脉改用3F微导管(SP, Terumo, Japan)送至双侧岩下窦，将导管置于所需取血处后，手推注入非离子型造影剂，以确定导管的位置，尔后分别取血3 mL注入相应冷藏试管. ACTH测定采用化学发光法，批内差异为3.1%~9.6%，批间差异为5.1%~9.4%. 统计学处理: 各组检出率比较采用χ2检验. 2结果 10例患者通过手术、穿刺等手段确诊3例垂体微腺瘤(垂体ACTH来源)，7例为异位(病理包括肺小细胞癌、肺内神经内分泌癌、胸腺类癌、胸腺内分泌肿瘤、前纵隔类癌). 这10例患者通过临床表现、血ACTH及皮质醇检测和大小剂量地塞米松抑制试验初步考虑垂体来源ACTH 2例，异位来源8例，诊断符合率90%，不符合率10%. 而 垂体MRI检查在2例考虑垂体来源ACTH者1例阳性、1例阴性;在8例考虑异位来源者有3例垂体MRI为阳性. MRI的诊断符合率60%，不符合率40%. IPSS静脉取血ACTH测定结果有一定差异(表1). 表1岩下窦静脉取血ACTH测定结果(略) 10例患者IPSS后岩下窦静脉与外周静脉血ACTH的比值范围为1.04~11.72. 异位来源的Cushing 综合征的患者，岩下窦静脉与外周静脉血ACTH的比值 2.0，比值 2.0考虑垂体来源,2,. 按照这个比例，将10例患者分为两组， 2.0的患者共2例，岩下窦静脉与外周静脉血ACTH的比值分别为11.72和10.35， 2.0的患者共8例，平均比值为1.28. IPSS分析考虑垂体来源者2例，支持异位ACTH来源者8例，诊断准确率为90%，误将一位异位ACTH来源的Cushing综合征患者诊断为垂体来源. 垂体来源诊断的敏感性为67%，特异性为100%，假阴性33%. 异位来源的诊断敏感性为100%，特异性为87.5%，假阳性率为12.5%，假阴性率为0. 以双侧岩下窦静脉取血比值1.4定位垂体瘤在垂体的位置，3例垂体瘤双侧岩下窦比值均 1.4，并与MRI结果完全吻合. 大多数患者无明显的不适，未出现蛛网膜下腔出血或股静脉血肿. 3讨论 对于ACTH依赖性Cushing 综合征的治疗，手术切除分泌激素的肿瘤是最终的治愈手段，因此对于临床医生来讲，确切的定位有重要的价值. 由于部分垂体微腺瘤体积很小，有相当一部分是影像学检查发现不了的，导致垂体影像学检查的敏感性较低，有报道垂体MRI(核磁)检查准确率为50%,3,. 亦有文献报道垂体MRI对垂体瘤无确切的诊断价值，即使MRI检查为阴性，若IPSS测ACTH为阳性，也应进行垂体探察,4,. 而且部分正常人垂体MRI检查可表现为类似垂体微腺瘤的改变,5,，这就导致了垂体影像学检查存在一定的假阳性率. IPSS测ACTH是区分垂体来源或异位来源的Cushing 综合征最可靠的检查手段. 有学者对IPSS进行了多中心的研究，报道其对ACTH依赖性Cushing 综合征鉴别诊断的准确率为86%，远远高于垂体MRI和CT检查(准确率分别为50%, 40%). 本组资料显示，垂体MRI的诊断准确率为60%，IPSS测ACTH的诊断准确率为90%，明显优于影 像学检查. 双侧IPSS曾被认为是诊断垂体微腺瘤左右定位的手段之 一，标准为CRH(促肾上腺皮质激素释放激素)刺激后双侧取血的比 值大于1.4,2,. 但亦有文献报道定位的准确率为58%,6,，认为根 据静脉取血的ACTH浓度梯度变化不能成为垂体微腺瘤解剖定位的可 靠依据. 本组资料共3例垂体瘤的患者通过IPSS全部检出，并与MRI结果完全吻合. 在取血过程中，双侧导管准确的定位到岩下窦静脉而 没有脱落到颈内静脉即可认为检测技术的成功. 继往有学者采用4F 的导管，相当一部分患者的导管无法插到岩下窦静脉而停留在乙状静 脉、颈内静脉等. 我院采用的为5F导管插到乙状静脉后，改为3F两 种微导管，成功率为100%. 对于部分股静脉异常的患者，可考虑颈 内静脉置管. 由于IPSS为有创检查，存在一定的的并发症，包括恶 心、颈痛、头痛，较重的并发症为神经系统的症状，有报道曾出现过 蛛网膜下腔出血,7,. 症状的出现可能与操作医师的经验和技巧有 关. 虽然IPSS是一项侵入性的诊断技术，存在一定的风险，但对鉴 别异位和垂体来源的Cushing 综合征有重要价值，其诊断的阳性率 明显高于垂体影像学检查，为指导手术治疗提供重要的依据，是一项 值得推广的技术. 注射CRH(促肾上腺皮质激素释放激素)刺激后通 过IPSS取血测ACTH鉴别诊断Cushing 综合征的准确率相对更要高 一些,3,，但国内尚无CRH试剂，目前没有对此结果的分析资料. 有 文献报道颈静脉取血测ACTH对鉴别诊断ACTH依赖性 Cushing综合 征的准确率亦较高(83%),8,，故对开展IPSS测ACTH有困难的医院 可考虑选择此种相对简单、安全的方法. 【参考文献】 ,1,王吉耀. 内科学,M,. 北京: 人民卫生出版社，2002: 907-913. ,2,Oldfield OH, Doppman JL, Nieman LK, et al. Petrosal sinus sampling ith and ithout corticotopinreleasing hormone for the differential diagnosis of Cushings syndrome ,J,. N Engl J Med, 1991,325:897-905. ,3, Colao A, Faggiano A, Pivonello R, et al. Inferior petrosal sinus sampling in the differential diagnosis of Cushings syndrome: results of an Italian multicenter study ,J,. Eur J Endocrinol, 2001,144,499-507.