腮腺肿瘤切除术的改和发展

腮腺肿瘤切除术的改和发展 坚堡旦膣医堂苤蠢～塑～至～旦筮蝗鲞筮～翅坠也』坠～里堕尘:』～～～～型～,塑:～堂壑:堕～(～ (专论(腮腺肿瘤切除术的改进和发展俞光岩马大权 长期以来，手术是腮腺各类肿瘤的主要治疗方 术后复发率在一些病例集中、术者较丰富的医法。,,多年来，腮腺肿瘤切除的术式发生了深刻的 疗机构可控制在,,以内，一般医疗机构控制在,,变化。越来越多的医师遵循肿瘤外科的基本原 以内„,,。则——在根治肿瘤的前提下，尽可能保存器官的形 第三阶段(,,世纪,,年代以后):,,世纪,,年态和功能。这就使腮腺肿瘤切除术越来越精细，腮 代后期，功能性外科开始兴起，功能性颈淋巴清扫等腺肿瘤的治疗水平不断提高。 改良术式逐渐推广。一些学者提出采用部分腮腺切 一、腮腺肿瘤手术方式的变革 除术治疗腮腺良性肿瘤，以减少传统腮腺浅叶切除 第一阶段(,,世纪,,年代以前):腮腺肿瘤切 或全腮腺切除术的并发症。提出这一术式是以腮腺除术至少可追溯到,,,余年前，英国外科医生,,,, 良性肿瘤的外科病理为理论基础的。在,,,,,,,和 ,,,,,,,,于,,,,年切除,例腮腺肿瘤。手术在无麻 ,,,,,, ,因腮腺多形性腺瘤而行腮腺浅叶切除的,,醉状态下进行，历时,, ,,,。手术全程患者安静，切 例手术标本中，,,例(,,,)组织学可见肿瘤周围有除的肿瘤重达, ,,。,,,,年，美国的,,,,,, 足够的正常组织，,,例(,,,)切缘与肿瘤之间仅有,;,,,,,,,教授为,例腮腺癌患者成功地进行腮腺 一薄层纤维结缔组织相隔，另有,,例(,,,)标本切除术。此后，他至少进行过,,例全腮腺切除 肿瘤直接位于切缘，其原因是肿瘤与面神经关系密术…。,,,,年，,,,,,;,,,,在爱尔兰医学院切除了 切，其中,,,,,,,的病例面神经与肿瘤紧贴，为,例病史长达,,年的巨大腮腺肿瘤?,。尽管当时 了保存面神经的完整性，不得不采取相对保守的术一些著名的外科医师完成了一些腮腺肿瘤切除术， 式。然而，术后随访发现并未因此而造成肿瘤复发。但由于当时对腮腺，特别是面神经的解剖和对多形 随着经验不断积累，部分腮腺切除术逐渐被更多的性腺瘤的病理性质缺乏了解，顾及手术会损伤面神 医师认可，应用更为广泛。,,,,年，在北京召开的经，对腮腺肿瘤大多采用单纯肿瘤摘除术，即剜除 全国涎腺疾病学术会议上，专家们提出将部分腮腺 ,术，术后复发率在,,,,,,,【, ,。,,,,,和,,,;,,,,,, 切除术作为腮腺良性肿瘤手术基本术式之一，并明在剜除术后试图采用局部放射性镭、铱针植入或放射 确其具有严格的适应证, ,。欧洲少者提出对 ,„,线外照射，以降低术后复发率，然而并未获得理想的 部分腮腺良性肿瘤采用被膜外切除术, ,。对于腮效果。 腺良性肿瘤的手术范围，似乎经历了从小到大，又从 第二阶段(,,世纪,,,,,年代):,,世纪,,年 大到小的循环过程。但这绝对不是简单的重复，不代后期，随着人们对腮腺，特别是面神经解剖及多形 是剜除术的“返祖”，这是人类对腮腺肿瘤认识不断性腺瘤缺乏完整包膜、包膜内外可有瘤细胞浸润这 深化的必然，也是建立在科学和大量临床经验的基一病理特点的认识不断深化，明确了剜除术导致腮 础上开展功能性外科术式的发展过程。腺肿瘤术后复发的原因。,,,,,,, ,(,,,,)、,,,,,和 二、部分腮腺切除术(,,,,,,, ,,,,,,,,;,,,,),,,;,,,,,。(,,,,)最先提出将腮腺浅叶切除术作为 ,(部分腮腺浅叶切除术(,,,,,,, ,,,,,,,;,,,治疗腮腺多形性腺瘤的手术方式，并逐渐发展为包 ,,,,,, ,,;,,,,):是指腮腺浅叶肿瘤及其周围,(,—括腮腺浅叶切除术和全腮腺切除术在内的解剖面神 ,(, ;,正常腮腺组织的切除。如果肿瘤位于腮腺经的腮腺腺叶切除术。这一术式成为治疗腮腺肿瘤 后下部，一般先分离面神经下颌缘支，进而解剖颈面的术式，术后复发率明显减低。多形性腺瘤的 干，将颈面干后方的肿瘤连同腮腺后下部一并切除。 如果肿瘤位于耳前区，则不刻意解剖面神经。适用 作者单位:,,,,,,北京大学〔,,腔医学院?,，腔医院， ,腔颌面外科 于腮腺后下极的沃辛瘤以及体积较小 通讯作者:俞光岩，,,,,,:,,,,,,,,(,,,，电话:,,,,,,,,,,,, (直径,,(, ,,)的腮腺浅叶多形性腺瘤。不适用 万 方数据主堡旦廑医堂苤壶～塑～生～旦筮～～鲞筮～翅堡～鱼』～～～坐～～～～:』～～～～型～～～～:,～～丝:盟～:～于腮腺恶性肿瘤以及体积较大的肿瘤。相对于传统 麻,,例;,,,,,,,,,,年腮腺切除术,,,例，局麻的腮腺浅叶切除术，部分腮腺浅叶切除术的优点是: ,,,例，全麻,,,例。这一结果既反映了全麻技术手术时间缩短，减少面神经损伤，预防味觉出汗综合 的发展，又是医师人文关怀的体现，应尽量减少患者征及保留部分腮腺的功能,,,〕。 的不适，努力做到无痛手术。 ,(选择性腮腺深叶切除术(,,,,;,,,, ,,,, ,,,, 五、手术技巧的改进,,,,,,,,;,,,,):一般采用先分离面神经主干的顺行 最近,,年来，腮腺肿瘤切除术的操作又有不少解剖法，自后向前掀起部分腮腺浅叶，以腮腺浅叶前 改进，取得了良好效果。部做蒂，在面神经颞面干和颈面干之间切除部分腮 ,(切口:常规腮腺切除术的切口为“,”形切口，腺深叶及深叶肿瘤，然后将浅叶复位旧,。如果肿瘤 以往领下切口延伸至舌骨大角处，现在切口至下颌位于腮腺后下部面神经深面，可以先解剖面神经下 角前, ;,即可。近年来，由原切口改为由耳垂后沟颌缘支，进而分离颈面干及面神经主干，从颈面干深 向上至耳廓后沟约,,,处，然后以,,,角向下后方面切除腮腺深叶肿瘤及后下部腮腺组织，保留上前 进入发际约,,, ;,，并在发际内倾斜向下延伸约部腮腺组织。适用于肿瘤位于面神经深面、在下颌 , ;,。这一切口类似于面部除皱切口，比较隐蔽，尤升支外侧或突入颌后区、体积不大的腮腺深叶肿瘤。 其适用于年轻的女性患者?,，。相对于传统的全腮腺切除术，其优点是:减少面神经 ,(翻瓣:传统的术式在腮腺嚼肌筋膜表面翻分支的游离程度，减轻面神经损伤;保留部分腮腺组 瓣，改良术式为在腮腺嚼肌筋膜深面翻瓣，将腮腺嚼织的功能;减轻面部的凹陷畸形口。。 肌筋膜包含在皮瓣内。改良术式的优点:腮腺嚼肌 三、腮腺肿瘤包膜外切除术(,,,,,;,,,,,,, 筋膜作为腮腺床和皮肤之间的机械屏障，可以预防,,,,,;,,,,) 发生味觉出汗综合征?。”,。 英国学者,,,,,,等。,,和,;,,,,等?,驯先后提 ,(保留耳大神经:传统腮腺切除术中，不重视出:对位置较表浅、界限清楚、活动性好的腮腺肿瘤 耳大神经的保护和保留，因其表浅，切断耳大神经似可采用包膜外切除术。其手术过程为:翻瓣暴露肿 乎理所当然，患者术后出现耳垂麻木。,,多年来，瘤后，在腮腺嚼肌筋膜上作“，”切口，从包膜外疏 医师重视对耳大神经的处理，将分布于腮腺区的耳松结缔组织中分离摘除肿瘤，将腮腺嚼肌筋膜复位 前支切断，但将向耳垂分布的分支分离后加以妥善缝合，关闭创口，加压包扎, ,。英国曼彻斯特 保护，避免了患者术后耳垂麻木?,，。,,,,,,,,医院涎腺疾病研究中心于,,,,至,,,,年 ,(腮腺导管的保留:在进 行常规腮腺浅叶切除的,,年间治疗腮腺肿瘤,,,例，随访,—,,年，平 术时，传统的做法是分离、切断并结扎腮腺主导管。均随访,,年。结果显示，,,,例包膜外切除肿瘤的 实际上，部分患者的面神经颊支位于腮腺主导管及复发率为,(,,，常规浅叶切除的复发率为,(,,， 腺内导管的表面。在这种情况下，沿面神经表面分两组间差异无统计学意义归,。包膜外切除术的优 离切除腮腺浅叶而保留腮腺主导管是可能的。只有点是:组织损伤小，可保留大部分腮腺的功能，面部 当面神经颊支位于腮腺导管的深面时，分离面神经畸形明显减轻。笔者曾对部分病例采用肿瘤包膜外 会受到腮腺导管的阻挡而需要切断、结扎腮腺主导切除术，上述优点可以得到充分体现。但是，笔者建 管。保留主导管的意义在于:面神经深面的部分腮议:该术式目前尚不能作为一种标准术式普遍推广， 腺组织可保留其功能。但在操作时应注意:遇到与应严格选择病例，并由对涎腺外科富有经验的医师 主导管相连的分支导管时，应将其分离并结扎，预防进行手术操作。 涎瘘发生?“。 四、麻醉的选择 ,(负压引流:关闭创口时，传统的做法是放置 长期以来，国内对单纯腮腺切除术多采用局部 橡皮引流条，加压包扎,周，拆除缝线后继续加压包麻醉，其优点是简便、经济。但?是，患者需耐受相当 扎,周，目的是避免涎液潴留或涎瘘发生。近,,年一段时间特殊体位造成的不适，也很难达到绝对意 来，笔者采用负压引流。放置负压引流管时避开已义上的无痛。随着全身麻醉技术不断发展，,,世纪 经游离的面神经，以免负压对神经产生刺激作用。,,年代以来，越来越多的医师采用全麻下进行腮腺 负压引流放置,,,,, ,，撤除负压后不再加压包扎。切除术。以北京大学口腔医学院?口腔医院为例， 笔者所在单位传统橡皮条引流法与负压引流法比较,,,,,,,,,,年腮腺切除术,,,例，局麻,,,例，全 的结果显示，,,例传统引流的涎瘘发生率为 万 方数据 生堡旦壁医堂鍪查～,鳗生～月筮～～鲞筮～翅堡堕～』～堕坐堕尘:』塑～型～螋～:～～～丝:堕～:,,,(,,,，,,,例负压引流者的涎瘘发生率为 清除腮腺后下部及腺体边缘的淋巴结，以免发生新,,(,,,，表明负压引流法不增加涎液潴留的发生 的肿瘤。而单纯肿瘤摘除术不能代替部分腮腺切除率。负压引流可明显缩短加压包扎时间，患者舒适。 术„, ,,。如保留腮腺导管，尚可保留残余腺体功能?引。 腮腺良性肿瘤切除术式及手术技巧的改进在不 ,(腮腺深叶肿瘤手术入路的选择:对于位置较 增加肿瘤术后复发率的基础上，手术并发症诸如面深且体积较大的腮腺深叶肿瘤，手术入路可分为两 神经损伤、味觉出汗综合征、耳垂麻木、面部凹陷畸类。一类是扩大颌后间隙，适用于较大的颌后肿块 形等明显减少或减轻，部分腮腺功能得以保存，值得型及中等大小的哑铃型肿瘤，将下颌升支向前推移， 推广。但是，对于缩小手术范围的改良术式，应严格以扩大升支后缘与乳突问的工作间隙，循翼内肌、胸 选择适应证，并强调术者的经验和操作技巧。对于锁乳突肌、二腹肌后腹及茎突舌骨肌间的间隙，锐钝 腮腺肿瘤包膜外切除术，尚待更多的经验积累和临剥离，切除腮腺深叶和肿瘤。多数情况下，可采用此 床病例观察。法切除肿瘤。但当肿瘤很大，波及颅底或与颈内动 参考文献脉及其他重要结构紧邻时，扩大颌后间隙显露不足， 〔,〕,,, ,,,,,, ,,，,; ,,,, ,(,,,,, ,,,,, ,,, ,, ,,, ,,,,,,,,必须截断下颌骨?,,。截骨可有,种方式:?升支纵 ,,,, ,,,,,,:,,,,,,,,，,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,(,,,,,,:,,,,,—,, ,,,，劈;?下颌角前方截骨;?颏孔前截骨。以往多采用 ,,,,:,—,,(下颌角前方截骨，其缺点是下牙槽神经被截断，术后 〔,〕,;,,,, ,，,,,,,,, ,(,,,,,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,(,,,,,,:,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,，,,,，:造成下唇及颏部皮肤麻木;如恶性肿瘤需术后放疗 ,,(,,,(时，截骨部位位于放射野内，有可能造成放射性骨坏 『,〕,,,,, ,,(,,,;,,,, ,,(,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,, ,,,,, ,, ,,, ,,,,, ,, , ,,,,,,,,,;,, ,,,,, ,, ,,,,,,,,;,,,, ,,,,,,,,(,,,, , ,,,,(死。近年来，笔者采用颏孔前截骨，不但能清楚地显 ,,,,，,,(,):,,,,,,，露波及咽旁或颅底的肿瘤，且可避免切断下牙槽神 〔,〕,,,,,, ,(,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,, ,,,,,,,, 出,,(,,,,,,,，,,,,，,,(,):,,,,,,,(经。如需进行术后放疗，多可避开放射野，减少发生 〔,〕,,,,,,, ,,，,,,,,, ,,(,,,,,,,,, ,,,,,,,;,,;, ,, ,,,,,,, ,,,,,放射性骨坏死的机会?,。 ,,,,,,,:,,,,,,, ,,, ,,,,, ,, ,,,,,,, ,,,,;,,,,(,,,,,,,,;,, ,,,,，,,(,):,,,,,,,( ,(面神经的处理原则:面神经,， 被腮腺癌侵犯 〔,〕中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会涎腺疾病学组(全后，原则上不应保留面神经。如果肿瘤恶性度较低， 国涎腺疾病学术会议纪要(中华口腔医学杂志，,,,,，,,(,): ,,,(,,,(面神经有轻度粘连，但尚可分离，可保留面神经。术 门, ,,,,,, ,,，,,,,,,,,, ,,，,,;,,,,,, ,(,,,,,,,, ,,,,,,,中采取液氮冷冻，术后辅以放射治疗，可有效降低肿 ,,,,,,,,;, ,,,, ,,,,,, ,,,,,(,,,, ,,,,,,,,,,,，,,,,，,(,):,,,, ,,,(瘤复发率。近年来，采用手术加,,,，放射性粒子植 〔,〕,;,,,, ,，,,,,,,, ,，,,,,,, ,,，,, ,,(,,,,,;,, ,,,,,,,;,,;,入，近期疗效满意，远期疗效尚待进一步观察?,,。 ,, ,,, ,,,,,, ;,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,(,, , ,,,,，,,,,，,,(,,):,,,,?,,,,(当面神经被肿瘤包裹时，不应切开肿瘤保留面神经， 〔,〕,,,,,, ,，,,,,,, ,,，,,,,,,, ,,(,,,,,;,,,,,,, ,,,,,;,,,,而应牺牲面神经。 ,,, ;,,,,;,,,, ,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,:,,,,;,, ,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,;,,,,,;,, ;,,,,,,,,,(,, , ,,,;,,，,,,,，,,(,):,,,,—,,,,( 面神经被牺牲后，应即刻修复缺损。常用游离 〔,,〕,, ,,，,, ,,，,,, ,,，,,,,, ,,，,,,,, ,(,,;,, ,,;,,,,, ,,神经移植，供体神经选用耳大神经和腓肠神经。当 ,,, ,,,,,,,出,, ,, ,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,?, ,, ,,,,(,,,, , ,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,，,,,,，,,(,):,,,,,,,(患侧面神经主干不能利用时，可采用腓肠神经跨面 〔,,〕毛驰，俞光岩，彭歆，等，改良的腮腺切除术(现代口腔疾学移植。神经吻合技术对于神经功能恢复颇为重要， 杂志，,,,,，,,(,):,,斟( 〔,,〕俞光岩，孙勇刚，高岩(口腔颌面部肿瘤(北京:人民,生出无张力状态下，通过手术显微镜或放大镜精确对位， 版社，,,,,:,,,(可减少发生术后面肌联带运动。神经缺损修复术 〔,,〕赵洪伟，李龙江，韩波，等(腮腺良性肿瘤切除的改良术式( 华西口腔医学杂志，,,,,，,,(,):,,,,,(后,周，开始进行面肌功能训练，有助于面神经功能 〔,,〕,, ,,(,,,,,,,;,,, ,,,,,,,,;,,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,;,,, ,,,,,的恢复?…。 ,,,,,;,,,,(, , ,,,, ,,,, ,,,,,，,,,,，,,(,):,,,—,,,( 〔,,〕彭歆，俞光岩，黄敏娴，等(负压引流与腮腺术后涎瘘(现代 ,(沃辛瘤的处理特点:多发性肿瘤是沃辛瘤的 口腔医学杂志，,,,,，,,(,):,,,,,,(显著特点，根据北京大学口腔医学院?口腔医院 〔,,〕俞光岩，马大权(腮腺深叶肿瘤的诊断和治疗(?,,华,腔医 学杂志，,,,,，,,(,):,,,—,,,(,,,例腮腺沃辛瘤的统计结果，,,(,,为双侧腮腺 〔,,〕,, ,，,,, ;,，,, ,,(,,,—,,,,,, ,,,,,,, ,,，,,,,,肿瘤，另有,,(,,有同侧腮腺多灶性肿瘤。沃辛瘤 ,,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,;,,,, ,,,,,,, ,, ,,,,,, ,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,;,(,,,, ,,, ,(,,,,)，,,,,，,,,(,,):的发生与腮腺淋巴.