神经外科开展脊柱外科工作的几点思考

神经外科开展脊柱外科工作的几点思考 鲍圣德 北京大学第一医院神经外科 脊柱外科是神经外科的重要组成部分。在欧美，脊柱手术约占神外科手术量的65-70%，很多脊柱手术是由神经外科医生首先开展的。如椎间盘手术，最早由麻省总医院的William Jason Mixter于1934年首先阐述的，1958年Cloward首先了颈椎前入路椎间盘手术，其术式至今仍在沿用。国内段国升教授早在1953年就报道了颈椎及腰椎间盘切除手术。国内神经外科起步较晚，脊柱手术多在骨科开展，虽有一些神经外科单位开展了脊柱外科工作, 但规模及质量和国际发达国家相比，仍有差距。目前我国神经外科的脊柱外科工作正处于重要的发展阶段，、稳妥，谨慎地开展工作值得提倡。 一、 加强基础研究 1、神经外科医生对于脊柱的生物力学研究较少，三维有限元研究提供了很好的模型，有助于理解脊柱的生物力学，值得深入研究。 2、关注生物材料，如组织工程骨，人工间盘以及生物工程学等方面的研究。 3、深入开展脊柱应用解剖学研究，在尸体标本上模拟手术操作，对于熟悉手术过程，改良手术入路，提高手术安全至关重要。该方面可借鉴我们在颅脑尤其是颅底显微解剖研究方面的经验。目前影像导航系统以及虚拟现实系统，已被用于临床设计手术入路以及教学和，取得了较好的效果。 二、严格手术适应证 对于症状较轻，长期随访病情稳定，手术疗效不肯定者，手术应慎重，不宜盲目扩大手术适应证。对于高难度手术，如颅颈交界区手术，多节段、脊髓受压时间长、症状重的颈椎病手术，严重的脊柱侧凸畸形手术，更应严格掌握手术适应证，且应在有良好临床基础的医院率先开展，经过专门训练，在有经验的专家指导下进行。 三、减压与固定并重 １、神经外科医生熟悉脊柱、脊髓及颅颈交界区解剖，有显微手术功底，减压是我们的优势。 (1) 选择正确的减压入路要充分考虑致压物的位置及受累节段。一般来说，应根据致压物的位置选择相应的减压入路。如单节段颈椎病应选择前路手术，黄韧带肥厚，椎板增厚等应选择后路手术。对于多节段颈椎病，最新的一项随机研究再次证实前路及后路减压均能使神经功能得到良好的改善，但各有其固有并发症。前路手术易引起吞咽困难及假性关节形成，后路手术易引起颈痛及脊椎后凸畸形。 (2) 利用显微手术技术，充分减压。退行性变引起的软突、硬突、骨化的后纵韧带、钙化的黄韧带，椎体骨折后突入椎管内的椎体后上角、骨折片及髓核，显微下能获得非常充分的减压，并且安全。 2自从Denis提出三柱理论以来，对脊柱稳定的认识进一步深化，脊柱内固定技术迅速发展。Harington棒、椎弓根钉、椎体间钛钢螺纹融合器BAK等纷纷用于临床，极大促进了脊柱外科的发展，但仍存在一些问题： (1) 内植物的远期疗效尚需长期随访。如固定后相邻节段的退变，内植物的松动及折断等问题有待深入研究。 (2) 对于复杂颅颈交界区畸形，严重C1，2脱位的病变，目前多主张先后路固定再做前路减压，也有少数医生先做前路减压再行后路固定。切不可忽视固定，导致灾难性后果。 (3) 过度固定。手术指征过宽、过多或者滥用内植物；过多过长的固定；单节段的问题进 行多节段的内固定等问题时有发生。对于椎体骨质切除不多，不影响脊柱稳定性，可不必融合固定。如胸椎黄韧带骨化，采用单纯后路椎板切除减压，行部分关节突及致压物切除，一般不需要植骨及内固定；肿瘤切除后是否均需要做椎板复位，有待于循证医学进一步证实。 (4) 盲目固定。未经严格训练，不在Ｃ臂、导航等影像引导下固定，螺钉误植可导致神经、血管及脏器损伤，十分危险。目前，影像引导下手术发展迅速，对于提高脊柱手术安全性将发挥重要作用。 (5) 应重视使用外固定器材，如围领、Halo架、不同的支具及腰围等，以防不必要的意外发生。 四、重视微创理念 1、显微手术是最基本、最重要的微创手段。神经外科医生应发挥我们在显微操作上的优势，开展显微脊柱手术。目前发展的小切口、半椎板等入路，选择好适应症，对减小创伤及保障脊柱稳定性起到了良好作用。但一味追求小切口，影响显露及内部操作，造成神经损伤，是和微创理念相悖的。 2、内镜：目前采用专门的脊柱内镜行间盘摘除、植骨融合等手术，能达到良好效果。开展内镜手术应经过严格的专门训练，借助特殊的手术器械方能完成。相信内镜脊柱手术必将更加完善，发挥更大作用。 3、经皮椎体成形术（PVP）：1984年由Alibert首先报道应用骨水泥注入治疗椎体血管瘤。如今，已广泛应用于椎体血管瘤、骨髓瘤及压缩性骨折等疾病。在美国，PVP已经成为椎体压缩骨折诱发疼痛的标准治疗手段。该项技术在国内亟待推广。注入物的选择、用量及注入时机、注入后椎体的生物力学特性以及PVP的远期疗效等问题有待进一步的研究。 4、激光：激光应用于椎间盘组织的处理较机械切割及刨削具有明显的优越性,有待于积累经验，逐渐开展。 五、一些易忽视的问题 1、颈椎前路手术后的吞咽困难问题，新近有学者报道术后１月及２年的发生率分别高于50%和15%，目前认为长时间牵拉致食管括约肌粘膜缺血是引起术后吞咽困难的主要原因。重视术前食管气管推移训练及术中间断松弛牵开器十分必要。 2、颈椎后路手术中颈5神经根麻痹，目前多数学者认为与椎管减压后脊髓后移引起神经根牵拉有关。预防颈5神经根麻痹以下几点供参考：(1)前路手术中，植骨块大小应适度，固定应牢固，椎体开窗宽度应控制在15mm左右；(2)椎板开门应靠近椎板侧，椎板掀开角度应小于60°；(3)对于椎间孔明显狭窄者，酌情行椎间孔切开术。 3、术后背痛综合征(Failed Back Syndrome)系指脊柱手术后出现的慢性背痛和（或）腿痛。随着脊柱手术的广泛开展，其发病率明显增高。椎间盘突出的残余及复发，对脊神经持续的压力，关节活动过度，瘢痕组织纤维症等是其主要病因。可通过理疗、经皮电刺激，非甾体类消炎药以及手术等方法治疗，近来有人应用抗炎抗肿瘤坏死因子治疗。 4、经典的椎间盘突出髓核摘除，椎间植骨融合术容易带来椎体间隙高度丢失，椎间孔狭窄，相邻节段应力和活动度增加，将启动和加速相邻节段的退变。人工间盘置换术作为一种新的治疗方法，可维持脊柱节段的正常生理功能，缓解相邻节段退变，已应用于颈椎及腰椎病变，显示出一定的应用前景，但其价格昂贵，且缺乏前瞻、对比的大宗病例研究。 六、加强学科间合作 由于历史的原因，我国脊柱手术多由骨科医生完成。我们应向他们学习，加强学科间的交流与合作。脊柱外科的范畴相当广泛，很多疾病国内神经外科医生较少涉及，如青少年特发性脊柱侧凸（Adolescent Idiopathic Scoliosis），神经肌肉性侧凸（Neuromuscular Scoliosis）等，如若开展，建议和骨科医生合作。有些手术，还需和胸外科及普通外科医生合作。 七、加强登记和随访工作 我国是人口大国，脊柱疾病患者多，手术量大，但目前缺乏大宗、系统、规范尤其是多中心的脊柱疾病的流行病学资料和随访资料。我们要以科学、严谨的态度加强病例登记及随访，建立系统、科学的临床资料库，采用国际通用的评分方法，如颈椎病的JOA脊髓功能评分，Nurick评分表等，对临床疗效进行客观的评价，以总结经验，提高疗效，推动我国神经外科的脊柱外科工作发展，迈向国际水平。