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宫颈环状电切术和宫颈冷刀锥切术治疗CINIII患者的对比研究

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宫颈环状电切术和宫颈冷刀锥切术治疗CINIII患者的对比研究宫颈环状电切术和宫颈冷刀锥切术治疗CINIII患者的对比研究 甘肃省妇幼保健院 宫颈病变中心    吴珍珍  许晓英  穆荣肖    730050 【摘要】目的 比较宫颈环状电切术(1oop electrosurgical excision procedure,LEEP)和宫颈冷刀锥切术(cold-knife conization,CKC)的疗效及对患者生活质量的影响。 方法 对我院2006年宫颈病变门诊收治的CINIII患者,依据其志愿采取LEEP或CKC治疗并追踪随访,评价两种术式。 结果 两种术式的术后各种并发症发生率差...
宫颈环状电切术和宫颈冷刀锥切术治疗CINIII患者的对比研究
宫颈环状电切术和宫颈冷刀锥切术治疗CINIII患者的对比研究 甘肃省妇幼保健院 宫颈病变中心    吴珍珍  许晓英  穆荣肖    730050 【摘要】目的 比较宫颈环状电切术(1oop electrosurgical excision procedure,LEEP)和宫颈冷刀锥切术(cold-knife conization,CKC)的疗效及对患者生活质量的影响。 方法 对我院2006年宫颈病变门诊收治的CINIII患者,依据其志愿采取LEEP或CKC治疗并追踪随访,评价两种术式。 结果 两种术式的术后各种并发症发生率差异无统计学意义(LEEP手术组为5.80%,CKC组为5.26%);治愈率差异无统计学意义(LEEP手术组为95.65%,CKC组为98.25%);生活质量方面LEEP手术组优于CKC组,术后SF-36生活质量评分差异有统计学意义,(P<0.05)。结论 对于CINIII患者,LEEP手术组与CKC组治愈率及主要不良事件的发生率没有显著差异;成本分析显示,LEEP术具有不住院、花费少的特点;SF-36生活质量评分证实在生活质量方面LEEP组优于CKC组,差异有统计学意义,表明LEEP术是处理CINIII的常用和理想的治疗方法。 【关键词】宫颈上皮内瘤变 宫颈环状电切术 宫颈冷刀锥切术 对比研究 Loop electrosurgical excision procedure versus Cold-knife conization for Cervical Intraepithelial Neoplasia Ⅲ 【Abstract】  Objective  In an open-label, randomized trial ,our aim is to compare the safety and benefits of 1oop electrosurgical excision procedure(LEEP) with that of cold-knife conization(CKC).  Methods  In 2006,a total of one hundred and twenty-six patients were enrolled and followed by either LEEP or CKC who were diagnosed with cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ(CIN Ⅲ).    Results  The cure rate was similar in both groups(95.65% versus 98.25% in LEEP and CKC).The overall complication rate was similar in both groups (5.80% versus 5.26% in LEEP and CKC).Physical function and physical health scores on the short-form 36 (SF36) quality of life assessment forms were better in the LEEP group(P﹥0.05). Conclusion  The cure rate and the overall complication rate was similar in both groups.But the LEEP did offer an advantage over the CKC in quality of life scores.   【Key words】cervical intraepithelial neoplasia  1oop electrosurgical excision procedure  cold-knife conization  study 宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌的恶性肿瘤,位居女性生殖器官癌肿之首。研究表明[1],部分宫颈上皮内瘤变(Cervical Intraepithelial Neoplasia,CIN)可逐渐进展成为宫颈浸润癌,因此早期发现宫颈癌前病变并对其进行干预治疗是预防宫颈癌的有效途径。近年,宫颈上皮内瘤变的发病率不断升高,患者年龄也日趋年轻化。因此,对年轻患者选择合适的术式,既达到治疗效果,又不影响患者的生活质量尤为关键。目前CINIII常用治疗方式有激光、LEEP和冷刀锥切、子宫全切等[2]。对早期病变治疗手段的选择和预后的评价逐渐引起人们的重视。宫颈环状电切术(1oop electrosurgical excision procedure,LEEP)和宫颈冷刀锥切术(cold-knife conization,CKC)以其创伤小、恢复快成为主流术式,为比较这两种术式在治疗效果、近、远期并发症方面的影响,特作对比研究。 1.资料与方法 1.1资料来源 2006年1月-12月在我院宫颈病变门诊就诊,且阴道镜下活体组织检查(活检)病理诊断为CINIII(包括重度非典型增生和原位癌)的患者,排除合并内分泌疾病及精神疾患患者,共181例,其中,宫颈鳞状上皮重度非典型增生158例,原位癌23例。常规谈话,其自愿要求LEEP手术者共80例,为LEEP手术组;要求CKC手术治疗者共65例,为CKC手术组。两组中因术中冰冻活检诊断级别上升,行扩大手术各11例及8例,均去除,故LEEP组为69例,CKC组为57例,对此两组进行术中、术后及远期随访。两组患者在年龄、文化水平、社会背景方面差异无统计学意义(P﹥0.05)。两种术式患者的年龄分布,见表1。 表1  两种术式患者的年龄分布 年龄 LEEP手术组(例) 宫颈冷刀锥切术组(例) 合计(例) ≤30岁 14 8 22 31-40岁 42 38 80 41-50岁 12 9 21 >50岁 1 2 3 总数 69 57 126 1.2 手术方法 在行LEEP或CKC手术中,首先在5%冰醋酸和碘实验下,拟定切除范围。LEEP:无需麻醉,门诊进行,以宫颈6点为起点顺时针环形切除病变组织。切除范围:宽度在转化区边缘外侧病变外0.3-0.5cm处,深度达2.0-2.5cm。CKC:需在手术室进行,硬膜外麻醉下,用普通手术刀环形切下锥形宫颈管组织。切除范围:子宫颈病灶外0.5cm,锥高2.0-3.0cm。术后标本做标记,同时注意切缘及锥顶有无残留。 1.3 术后并发症 ①术后出血,于术后5-14天发生,一次流血量大于月经量视为异常;②宫颈狭窄及宫颈粘连,③盆腔感染,即术后急性盆腔炎的发生。  1.4术后随诊及疗效评定 术后第1次月经干净后3-7天随诊1次,观察阴道分泌物、出血及宫颈修复等情况。术后第1年每3个月作细胞学(细胞学采用液基细胞学涂片法,按2001年TBS系统报告,并将结果≥ASCUS定义为阳性)及HPV检测(采用第二代杂交捕获技术,美国Digene公司,结果≥1. 0pg/ml为阳性),必要时行阴道镜检查,若正常者第2年改为每6个月l次细胞学检查及HPV检测,异常者,则用LEEP术再处理,直至痊愈。LEEP治疗结果判断标准[3]:术后半年内无CIN病变存在为治愈;术后1年内仍有CIN病变存在为病变残留;术后无CIN病变存在,但1年后发现病变出现则为病变复发,病变残留和复发均经病理证实。 生活质量评分由美国医学转归研究36条目简明总体健康调查量表系统(SF-36量表)完成,是追踪描述生活质量广泛采用的健康评估系统。包括8个生活侧面,每个侧面给予评分,8个侧面分别为:①机体功能;②完成某些机体任务;③机体疼痛;④总的健康状况;⑤活力持久性;⑥社会功能;⑦情感活动;⑧心理健康。由评分反映患者的各项机体功能是正常或严重受损,包括身体和心理的健康程度评估。 1.5统计学方法   采用SPSS10.0统计软件分析,参数间采用t检验、χ2检验和多元方差分析。 2.结果 2.1临床数据结果 见表2。 表2  临床数据结果  (x ±s) 组别 n 手术时间(min) 术中出血量(ml) 住院天数(d) 费用(元) LEEP组 69 8±3 15±3.5 0 814.5 CKC组 57 35±7.8 55±12.5 12(9-18) 5089.9 P值 ﹤0.01 ﹤0.01 ﹤0.01 ﹤0.01 由表2可见:LEEP术具有不住院、花费少、术中出血少的特点,且无需麻醉,患者手术耐受力较好。 2.2 LEEP与CKC组的治愈率比较 见表3。 表3  LEEP与CKC组的治愈率  组别 n 治愈(例) 治愈率(%) LEEP组 69 66 95.65% CKC组 57 56 98.25% P值 ﹥0.05 ﹥0.05 由表3可见:本研究中,LEEP组中,治愈率为95.65%,CKC组的治愈率为98.25%,两组患者治愈率差异无统计学意义。LEEP组有3例患者切缘阳性,均于一月后行第二次LEEP术,病理等级均低于CINIII;CKC组有1例患者切缘阳性,未行二次手术。术后1年随访均未见复发病例,随访率达87.30%。 2.3 LEEP与CKC组的术后并发症发生情况比较 见表4。 表4  LEEP与CKC组的术后并发症发生情况  组别 n 术后出血 宫颈狭窄 盆腔感染 合计 例数 发生率(%) 例数 发生率(%) 例数 发生率(%) 例数 发生率(%) LEEP组 69 3 4.35 1 1.45 0 0.00 4 5.80 CKC组 57 1 1.75 2 3.51 0 0.00 3 5.26 P值 ﹥0.05 ﹥0.05 ﹥0.05 由表4可见:术后出血,LEEP组有3例患者发生,发生率为4.35%,CKC组有1例,发生率1.75%;宫颈狭窄,LEEP组有1例患者发生,发生率为1.45%,CKC组有2例,发生率3.51%,但无宫颈粘连闭锁、经血潴留病例;盆腔感染,两组均无病例发生。两组患者术后并发症差异无统计学意义。 2.3生活质量评价 见表5。 表5  生活质量评价(SF-36) LEEP组(n =69) CKC组(n =57) P值 机体功能 术前 25(15-28) 26(12-30) ﹥0.05 术后 24(16-27) 10(6-24) ﹤0.05 躯体角色 术前 18(14-21) 17(15-20) ﹥0.05 术后 13(10-17) 14(9-16) ﹥0.05 机体疼痛 术前 3(2-5) 4(3-5) ﹥0.05 术后 4(3-5) 8(6-10) ﹤0.05 总的健康状况 术前 18(11-20) 19(13-22) ﹥0.05 术后 14(13-16) 10(7-12) ﹤0.05 活力 术前 13(10-14) 12(10-13) ﹥0.05 术后 12(10-13) 13(11-14) ﹥0.05 社会能力 术前 6(4-7) 7(5-8) ﹥0.05 术后 6(5-6) 6(4-7) ﹥0.05 情绪角色 术前 14(11-15) 13(9-14) ﹥0.05 术后 13(9-15) 7(4-10) ﹤0.05 心理卫生 术前 17(14-18) 16(15-18) ﹥0.05 术后 16(13-18) 9(7-16) ﹤0.05 SF-36评分 术前 102(94-111) 109(95-114) ﹥0.05 术后 84(81-92) 62(55-78) ﹤0.05 3.讨论 宫颈锥切术是一种古老而传统的手术方法,迄今已有百余年的历史,其基本治疗原则是尽可能切除病灶而又最大限度地减少对年轻患者将来生殖功能的影响。随着宫颈上皮内瘤变的发病率逐年增多和宫颈癌患者的年轻化,其手术方式也在不断更新和发展,如经典的冷刀锥切(CKC)、20世纪70年代的激光锥切(Laser cone)以及20世纪80年代末兴起的宫颈环形电切(LEEP)。不少学者认为LEEP省时、简单、安全、价廉,是目前最好的锥切方法,尤其对治疗不典型增生病变而言[4-8]。Reich 等报道4417例宫颈原位癌经边缘阴性的宫颈锥切术,长期随访(5~30年) 结果,0.35%在术后中位随访时间107月再发CINⅡ-Ⅲ,99.65 %随访平均18年无CINⅡ-Ⅲ复发,因此认为边缘阴性的宫颈锥切术是治疗CINⅢ足够的方法[9]。但也有一些学者对LEEP这一新技术能否完全替代传统锥切术仍有争议,其主要缺点是病灶切除不彻底,治疗深度也不够。目前多数学者主张应严格掌握锥切术的适应证[10] 。Huang 等报道对116 例CINⅢ的患者比较了LEEP与CKC术后六个月内行全子宫切除术,子宫标本无残留病变分别为63 %与72.11 %( P > 0.05) ;而LEEP 切除的深度和直径比宫颈冷刀锥切术小( P < 0.05) ,手术时间短( P < 0.05) [11] 。但是LEEP 术切除边缘病变受累是CIN 持续存在和复发的因素[ 12,13] 。北京协和医院曾报道135例CIN患者实施环形电切后,有21例(15.6%)宫颈标本切缘CIN阳性,而36例(26.7%)标本因切缘电灼而影响诊断[3]。我国学者研究显示LEEP治疗原位癌的复发率是29%,而CKC仅为6%[3、14、15],因此认为LEEP只适于重度不典型增生而不宜用于原位癌的治疗。但有些学者认为,LEEP术标本组织热效应变化特点是:切缘宫颈细胞浆拉长,核流出,胞浆融合,核染色模糊,核膨胀,胞浆起泡.核皱缩。只要掌握了这些特点,不会影响病理诊断[16]。因此如何运用LEEP这一新技术的诊断和治疗仍需进一步探讨。 本研究显示:LEEP组中,治愈率为95.65%,CKC组的治愈率为98.25%,差异无统计学意义。术后出血的发生率为4.35%和1.75%,宫颈狭窄的发生率分别为1.45%和3.51%,两组均未见术后盆腔感染者,即主要不良事件的发生率在两个研究组间差异无统计学意义。成本分析显示,LEEP术具有不住院、花费少的特点。行SF-36生活质量评分评价生存质量,8个维度的评分证实LEEP组优于CKC组,主要表现在躯体功能、疼痛、情绪及心理卫生等方面的差异。本研究中CKC组患者的术后性生活质量较LEEP组低,这一指标是衡量生活质量高低的一个重要指标,也是衡量婚姻质量的一个重要指标。 因此我们认为对年轻CINIII患者,尤其是未育患者施行LEEP术替代全子宫切除,既减轻了患者经济和心理负担,又保留了生育功能,且可防止全子宫切除术后阴道穹隆下降、阴道缩短对性生活质量的影响,维护了家庭的稳定;手术在门诊进行,时间短、出血少、无需麻醉、花费低,降低了术中并发症的发生率,给患者带来了极大的方便。一般不发生感染,且创面恢复快,术后6~8周宫颈即光滑如初。 综上,结合近期报导及本项研究我们认为对年轻有生育要求的CINIII并有随访条件者,LEEP术是常用和理想的治疗方法。采用LEEP 锥切术保守治疗,术前应在阴道镜下仔细观察病灶累及范围,确保切除边缘距病变区 >5mm,以减少术后复发。 4.参考文献: [1] Duggan M A review of the natural history of cervical intra-epithelial neoplasia[J].Gan To Kagaku Ryoho,2002,29,l:l76-193. 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