复杂肝包囊虫病的治疗体会

复杂肝包囊虫病的治疗体会 退症患者的治疗依从性较差,特别是在文化知识水 平较低的高原地区,临床医生的宣教工作特别重要, 反复强调终身服药的重要性. 3讨论 甲状腺功能减退症是临床常见的内分泌疾病. 甲状腺功能减退症的发生率约0.8%,1.O%,原发 性甲状腺功能减退症女性多见,尤以中年女性属多. 成人甲状腺功能减退症最常见的病因是自体免疫性 疾病.在本文资料中3O例患者检测甲状腺抗体,其 中20例表现为TgAb抗体明显升高.另外,手术药 物等医源性甲状腺功能减退症居第二位.原发性甲 状腺功能减退症由于甲状腺素缺乏出现心血管系统 受累较为多见,由于心肌黏液性水肿导致心肌收缩 力损伤,心动过缓,心排血量下降.有心肌间质水 肿,非特异性心肌纤维肿胀,左心室扩张和心包积 液,本组中心包积液1例,高脂血症患者37例.有 资料报道,32%,82%的甲状腺功能减退症患者伴 有不同程度的贫血,甲状腺素缺乏时造血功能受抑 西藏医药杂志2009年第30卷第3期(总第100期 制,红细胞生成素减少,加上胃酸缺乏使铁及维生素 B:吸收障碍,月经过多致患者发生轻一中度贫血, 本组中贫血l0例,约占18.1%,低予资料报道. 当甲状腺功能减退症患者单纯出现低代谢征候 群时,诊断不困难,当以某一系统疾病表现出现时易 造成误诊,本组55例初诊患者误诊占36%,误诊冠 心病l0例,因恶心呕吐误诊胃肠疾病5例,误诊肾 病1例,误诊贫血4例,分析原因,对疾病不进行全 面分析,思路狭窄,病史不清时易造成误诊,特别在 高原地区,大部分患者来自牧区,文化知识低,更易 造成误诊. 医务人员首先加强对此疾病的认识,遇到心脏, 肾脏及贫血患者思路要放宽,仔细询问病史,必要时 查甲功.对于文化水平较低的地方平时就做好疾病 的宣教工作,让患者提高自我保健意识,这样就减少 误诊率. (本文责任编辑成建国) 复杂肝包囊虫病的治疗体会 西藏自治区林芝地区人民医院外科周斌贤袁松 肝包虫病又称肝棘球蚴病,是棘球绦虫的幼虫 寄生在人体肝脏引起的疾病,主要有两种,即细粒棘 球蚴引起的囊型包虫病和由多房棘球蚴引起的泡型 包虫病.在我区以囊型包虫病多见,治疗方式主要 采用肝包虫内囊摘除术,县一级的医疗机构也已普 遍开展此类术式.对于复杂的肝包囊虫病由于医疗 条件和治疗经验的差异,治疗效果上并不理想,若处 理不当,往往造成严重后果.为了尽可能的减少并 发症,提高手术治愈率,我们了我院近2年38 例复杂肝包囊虫病例. 1临床资料 本组38例中男21例,女17例.年龄18,75 岁,平均年龄32岁.囊肿近期破裂4例,多次复发 7例,多发于3个者11例,囊肿直径大于15cm者14 例,并发感染l9例,并发胆汁内瘘7例,破人胆总管 引起急性梗阻化脓性胆管炎1例.本组病例均以右 上腹胀痛不适入院,部分患者合并有黄疸,纳差等肝 功能损害症状.发病时间1个月至7年,所有病例 均经腹部B型超声检查,部分病例行上腹部CT平 扫,囊肿主要位于肝右叶31例,肝左叶7例.通过 积极术前准备,本组病例均采用手术治疗,根据病情 及并发症选用不同的手术方法.肝包虫内囊摘除术 +囊腔高负压吸引缝合12例,肝包虫内囊摘除术+ 大网膜填塞加腔内负压引流l9例,肝包虫内囊摘除 术+外囊大部切除囊腔旷置加腔外负压引流3例, 肝包囊虫内囊摘加胆总管探查T管引流2例,经腹 腔镜摘除术2例,术后住院7,l5天均痊愈出院. 2讨论 我区肝包虫病的患病人群多为农牧民,其特点 是症状重,就诊晚,术前检查多发现肝包囊虫巨大甚 至肝脏形态失常或合并有感染,胆瘘等并发症.必 须注意的是4例近期囊肿破裂的病例均未出现典型 的突发右上腹部剧痛或休克症状,仅有右上腹部痛 疼较前加重及皮肤瘙痒,胸闷,恶心,腹泻等过敏反 应,术中发现4例均出现不同程度包囊内感染,纤维 壁增厚或出现钙化,包囊与大网膜或膈肌或腹膜形 l3 西藏医药杂志2009年第30卷第3期(总第100期 成广泛粘连.19例合并有感染的病例中有11例合 并有不同程度的胆汁瘘,临床上只表现为右上腹部 痛疼加重及反复低热,纳差等症状,可能是因有厚韧 的外囊,故中毒症状一般较轻.囊肿破入胆管的1 例至出现梗阻化脓性胆管炎时才明确其病理过程, 其破入胆管的早期症状较轻.以上情况提示对于肝 包囊虫病有其独特的病理发展过程,即增大,胆瘘, 感染,破裂.而破裂的时机及部位决定了最终的临 床表现,其结果可能是肝脓肿,包囊破裂钙化,胸腹 腔内种植,肝内外胆管炎. 常规术前辅助检查,肝功能分级,由于肝包囊虫 病是慢性发展的过程,而肝脏又有很强的代偿增生 能力,因而临床上很少出现明显的肝功能障碍的病 例,本组病例中巨大肝包虫占位由于正常肝组织增 生致肝脏形态失常即说明了这一点.但如合并有感 染或形成内瘘可出现全身消耗性体质,各个脏器代 偿功能下降,因而对复杂的肝包虫病,术前确定肝包 虫的病理改变,合并症的类型,即肝包囊虫的定位, 定量,定数,定性的确切诊断尤其重要,选择合适的 手术方式,准确评估患者对手术耐受性. 手术原则是彻底清除内囊,防止囊液外溢,消灭 外囊残腔和预防感染.通过术前的准确评估,常规 肝包囊虫内囊摘除术是比较安全有效的,但此组病 例中有7例为多次复发的病例,多为县一级医疗机 构转入,患者经多次手术后,身心均受极大创伤,局 部解剖结构改变也极大增加了手术的风险,因而我 们认为,此类手术必须强化保护的意识,严防包囊液 溢流至腹腔,其方法较多,我们推荐用双吸引器,即 一 吸引器吸出囊液时,用另,吸引器及时吸除由穿 刺针周围渗出的囊液,当然原头蚴的杀灭和纱垫的 保护也必不可少.对于巨大肝包囊虫(>15cm)由 于肝内重要管道均被压至包囊的边缘,冒然剪除外 壁时均有损伤的可能,而直接缝合其自然塌陷的时 间较长,渗出感染的机率大,因而对于并无感染或胆 瘘的病例我们采用高负压吸引后严密缝合的方法, 其术后残腔闭合快,低热发生的机率少,不失为一种 简便易行的方法,另外,由于包囊大,深部的囊壁不 易显露,勿勉强深入盲区擦拭,并避免撕扯坏死囊壁 组织,以免发生囊腔内大出血,尤其合并有感染的病 例,在擦拭囊腔壁时更易发生囊内出血.右前叶及 左外叶的2例肝包囊虫因外囊增厚,纤维钙化,因其 不易塌陷,我们采用纤维壁外侧大部切除旷置并术 区置管引流的方法,手术风险小,术后恢复快,并发 症少.对已有感染的肝包虫囊肿,如有胆瘘多不易 探及或探及而不易缝合,我们剪裁至少有2支血管 供应的大网膜缝合至包囊的底部,外加囊内低负压 引流,以防止含胆汁的积液致大网膜的坏死,小的胆 瘘多可自行愈合,局部抗感染能力及修复能力明显 增强.破人肝内胆管至胆总管出现梗阻化脓性胆管 炎的病例,我们加行T管引流,注意取尽其内的子 囊或坏死的内囊残片,胆管内大量生理盐水反复冲 洗,其中1例术后全身情况好转但胆总管下段出现 炎性梗阻而行胆肠吻合术后痊愈.对于多发的包囊 虫,术前确认包囊位置及包囊之间的关系尤其重要, 可以避免术中不能探及肿块的被动局面,也可明显 减少损伤肝内重要结构的风险,如两包虫囊的间距 小于1cm,可经囊内深入至另一囊,须注意将两包虫 囊之间的血管,肝管缝扎,再切开囊壁.此组病例 中,我们选择了2例巨大单囊无合并症且位于肝表 面的病例行腹腔镜内囊摘除术,其术后情况明显要 优于其它手术方式.总之,此类手术须考虑到全身 情况,术区的保护,彻底的内囊摘除,残腔的处理,合 并症的处理等各个环节. 术后常规抗炎,保肝,维持水电解质平衡,全身 营养支持等治疗,主要观察有无发热,如放置引流管 则重点观察引流物的性质及量的变化,引流量逐渐 减少且较清亮,经夹管后无异常即可拔管,如引流物 为含胆汁的混浊液且放置1周后仍无明显减少可继 续观察,绝大部份均可自行修复好转而顺利拔管. 必要时可行B超复查残腔有无缩小,或经引流管残 腔造影以明确有无较大的胆管瘘或潜在间隙的慢性 感染以采取相应的再次手术治疗措施. (本文责任编辑成建国) 复方甘草酸单铵治疗急慢性黄疸型肝炎5O例 14 西藏自治区第二人民医院传染科央宗龚学红 肝细胞性黄疸是由胆小管壁上的肝细胞坏死,导致管壁破裂,胆汁反流入血窦,肿 胀的肝细胞压迫