【doc】主动脉人工带瓣血管移植治疗主动脉根部瘤样扩张18例

【doc】主动脉人工带瓣血管移植治疗主动脉根部瘤样扩张18例 主动脉人工带瓣血管移植治疗主动脉根部 瘤样扩张18例 广西医学2012年3月第34卷第3期315 主动脉人工带瓣血管移植治疗主动脉根部瘤样扩张18例 孙玉桂肖锋黄保堂 (1广西桂林市人民医院心血管外科,桂林市541002,E—mail:sunyugui2008@sina.corn; 2中国医科大学附属北京医院心外科,北京市110001) 【摘要】目的总结升主动脉根部瘤样扩张的手术治疗.方法回顾性分析总结主动脉根部痛变 ,其中StanfordA型主动脉夹层3例,Mafans综合征12例,主动脉瓣狭窄患者18例 伴升主动脉扩张2例,白塞 病1例.手术方法:Bentall手术13例,cabml手术2例,Bentall及右半弓置换1例,Bentall手术加硬象鼻手术 2例.同期行冠脉搭桥1例,二尖瓣成形术和置换各2例.结果全组手术死亡1例,植物人1例,二次开胸止 血2例.术后随访平均46个月,无并发症,心功能(NYHA)I一?级16例,?级1例.结论主动脉人工带 瓣血管移植(Bentall和Cabrol手术)是治疗升主动脉根部瘤样扩张的有效手术方法,提高缝合技术,减少体外 循环时间和加强心肌保护是手术成功的关键因素. 【关键词】主动脉根部瘤样扩张;马凡综合征;主动脉人工带瓣血管;移植 【中图分类号】R622.4;R654.2【文献标识码】A【文章编号】0253-4304(2012)03-0315-02 由于主动脉根部解剖上的复杂性和其病变的特 殊性,心脏主动脉疾病术后并发症较多,是当今心血 管外科的难之一.1968年Bentall等l1应用带瓣管 道成功地进行马凡氏综合征的手术治疗,1978年 Cabrol术式诞生,其优点是有利于冠状动脉的吻合. 这两种手术的基本方法是采用人工带瓣血管置换升 主动脉,主动脉瓣及行冠状动脉移植,是治疗升主动 脉瘤样扩张或合并主动脉狭窄,关闭不全的有效方 法. 1资料与方法 1.1临床资料本组18例患者中男15例,女3例, 年龄28,60岁,平均36岁.Mafans综合征12例 (其中两个为亲兄弟);StanfordA型主动脉夹层3 例,均有明确高血压史和进行性胸痛病史;主动脉瓣 狭窄伴升主动脉扩张2例;白塞病1例,有反复发作 的口腔溃疡及双下肢结节性红斑,确诊为白塞病后, 有口服秋水仙碱及激素泼尼松治疗病史.主动脉根 部扩张直径平均为(65?12)mm. 1.2人工带瓣血管材料主动脉人工带瓣血管长度 18,20cm,直径26,30rllm,主动脉瓣为21—27,为 美国ATS产品. 1.3手术方法正中开胸后,探查病变范围选择行 升主动脉或股动脉,腋动脉插动脉供血管,如需同期 处理二尖瓣病变者则常规行上,下腔静脉插管,否则 可经右心房插腔房管引流.体外循环降温致鼻咽温 ※广西医科大学在职研究生 度为28.0,30.0~C(若为主动脉夹层,一般在深低温 停循环下进行),尽可能靠近无名动脉阻断,首先纵 向切开主动脉,探查左右冠状动脉开口位置及主动脉 瓣病变情况,直视下经左右冠脉开口灌注心肌保护 液,然后在右冠窦上方约1.0cm处,向左右横向剪开 约1/2周主动脉前壁,剪除病变主动脉瓣,以复合人工 带瓣血管,间断带垫片褥式缝合近心端,确认所有缝针 均穿过主动脉瓣环后打结.再提起人工血管,分别于 冠状动脉开口对应位置开窗,大小为0.8—1.0cm, 5~-pmlene线连续缝合移植左,右冠状动脉,术中注意吻 合张力,避免冠脉扭曲.冠状动脉可选择"纽扣状"切 开游离,但大部分可连同周围的主动脉壁与人工血管 开窗处作连续全层缝合.然后适当修剪人工血管长 度,与升主动脉远端吻合,主动脉壁外可加毡片加固. 当左冠状动脉开口位置较低,与瓣环间距<1.0cm时, 笔者采用Cabrol手术_2J.手术结束主动脉开放后,如发 现主动脉根部或主动脉壁缝合处有少量渗血,可将原 动脉瘤壁缝成管状与右心房相通作内引流. 2结果 全组手术死亡1例,植物人1例,术后心包填塞 l例,二次开胸止血2例,痊愈出院16例.术后随访 平均46个月,无并发症,心功能(NYHA)I,?级16 例,?级1例.随访心脏彩超:左心室舒张期末内径 恢复为40,63mm,较术前明显减少. 316 3讨论 根据主动脉根部病变的解剖特点,手术需考虑升主 动脉扩张程度,主动脉窦是否受累及主动脉瓣病变轻重 程度.国内孙立忠等报告升主动脉扩张直径>5cm, 形成夹层和破裂的可能性增大,应进行手术治疗.有 观点认为主动脉窦部直径>4.5cm,必须进行根部置 换,而Mafans综合征窦部直径>4.0cm时也应作根 部置换术j.但若主动脉瓣无严重反流,功能较好 时,是否应作根部置换术,仍存在争议J.针对以上 特点,目前常用的手术方法有Wheat,David,Bentall 及Cabrol术式.Wheat手术避免了冠脉移植,而 David手术保留了原有的主动脉瓣,避免终生口服抗 凝药,改善了患者的术后生活质量.但本组病例均采 用人工带瓣管道置换主动脉瓣和升主动脉,同时行 左,右冠状动脉移植_6j.笔者认为,对白塞病, Marians综合征,主动脉瓣二叶畸形并升主动脉扩张 患者,可以首选Bentall手术;其次,StanfordA型主动 脉夹层累及冠状动脉合并重度主动脉瓣关闭不全时, 也适用Bentall手术.手术当中如果发现冠脉开口距 瓣环<1cm者,为避免吻合口张力过大可能造成术 后出血,可以行Cabrol或改良Cabrol手术,使其对合 严密,牢固,有利于检查或修补吻合口出血,也避免了 冠状动脉开口周围的内膜撕裂而影响冠状动脉供血. 但是Gelsomino等研究报告,Carbro术后的早,晚期 并发症均较Bentall术后多,只有在"纽扣式"冠状动 脉开口移植操作困难时才考虑应用.Bentall,Cabrol 手术较Wheat,David手术复杂,术中吻合口多,手术 时间长,术后吻合口出血可能性增加,术中应注意和 考虑如下问题:(1)伴有冠状动脉病变或二尖病变 者,手术时应一并处理.如需要同时行二尖瓣置换 时,先打结固定人工带瓣管道,然后再打结固定机械 二尖瓣,以免发生主动脉瓣和二尖瓣环接触部位出 血;冠脉病变可考虑行搭桥或采用杂交手术,即先行 支架植入,再行开胸手术,但是主动脉夹层除外. (2)术中加强心肌保护,缩短心肌缺血与体外循环时 间,防止左室过胀情况发生.(3)由于主动脉根部病 变扩张使冠状动脉开口位置大多抬高,可以与动脉壁 直接缝合,当位置偏低时,则采用"纽扣"式方法吻 合,注意避免冠状动脉扭曲.当上述情况均行不通 时,Cabrol手术是最后选择.(4)主动脉插管应根据 GuangxiMedicalJournal,Mar.2012,Vo1.34,No.3 患者的情况决定.马凡综合征大多距无名动脉有一 定距离,可采用升主动脉插管;若为主动脉夹层动脉, 可采用右腋动脉插管或股动脉插管,远端吻合可在开 放升主动脉情况下进行,术中注意脑保护.(5)由于 手术动脉吻合口较多,在近心端,每完成一个吻合口 后,可用停跳液灌注管在人工血管内加压灌注,检查 吻合口.渗血,漏血情况常有发生,一旦出现,不要勉 强牵拉吻合口寻找漏血点去加针止血,特别是左冠 口,吻合完成后暴露极差,有时针眼渗血难以处理,盲 目加针会带来灾难性的后果,这是做内引流的最好的 适应证,采用瘤体包裹人工血管,然后和右心耳吻合 分流至右心房.一般的少量渗血可在停止体外循环 后中和肝素自行停止,如能同时应用血小板,纤维蛋 白原及局部止血剂(如生物蛋白胶等),效果更理想. 综上所述,主动脉人工带瓣血管移植是治疗升主 动脉根部瘤样扩张,合并主动脉瓣狭窄或关闭不全行 之有效的方法.随着人工带瓣血管材料的改进和手 术技术的提高,将为越来越多的心血管病人带来福 音. 参考文献 [1]BentaUH,DeBonoA.Atechniqueforcompletereplace— mentoftheascendingaorta[J].Thorax,1968,23(4): 338—339. [2]邹良建,陈和忠,张宝仁.外科手术治疗升主动脉瘤新方 法[J].解放军医学杂志,2002,27(6):560. [3]孙立忠,常谦,郑军,等.主动脉根部替换术231例 f临床分析[J].中华医学杂志,2000,80(10):729—731. [4]EnMA,SpielvogelD,ApaydinA,eta1.Surgicaltreat- mentofthedilatedascendingaorta:whenandhow?[J]. AnnThoracSurg,1999,67(6):1834—1839. [5]HahmSY,ChooSJ,LeeJW,eta1.Noveltechniqueofaortic valvuloplasty[J].EurJCardiothoracSurg,2006,29(4): 530—536. [6]Gelsominos,Romagnolis,CoilF,eta1.Annuloaorticecta- 8iaandgiantcellarteritis[J].AnnThoracSurg,2005,80 (1):101—105. [7]Gelsominos,FrassaniR,DaColP,eta1.Along—termexpe— fiencwiththeCabrolrootreplacementtechniqueforthe managementofascendingaorticaneurysmsanddissections [J].AnnThoracSurg,2003,75(1):126—131. (收稿日期:2011—11—08修回日期:2011—12—11)