耳石症 病因 诊断 耳石复位手法

耳石症 病因 诊断 耳石复位手法 耳石脱落者会经常眩晕 通过手法复位可以治 愈 52岁的椒江人周先生4个月前患上了一种奇怪的病，起床的时候会突然眩晕，而且向右侧转头时，一到某个角度也会突然天旋地转。虽然每次就晕那么一会儿，但这么频繁的发生还是让周先生惴惴不安。为了治好这个奇怪的毛病，他把市内几家大医院都跑了一遍，神经内科、心内科、骨科等相关专科全都看过，相关检查检验几乎全部做过，但结果都是没有异常。 上周，他又来到台州市中心医院看病。这一次，他碰到的是耳鼻喉科医生彭帆。彭帆根据自己的经验，诊断周先生得的是耳石症。 人的耳朵里会有石头,而且石头还会跑,第一次听到这种说法，周先生很惊讶。“情况 确实如此。”彭帆介绍，人的内耳有负责听力和维持平衡两个功能。内耳中的椭圆囊和球囊上有囊斑，囊班面有许多石头一样的碳酸钙结晶，俗称为耳石。当各种原因导致耳石脱落下来时，它就会像沙尘一样在内耳中漂浮。“如果漂移到半规管内，就会影响人体平衡的功能，引起眩晕，这就是耳石症。 彭帆告诉记者，耳石症可能与年老、耳供血不足、头部受到震动、中耳炎等因素有关，但确切病因目前仍不明确。患耳石症的病人大多数都是中老年人，由于缺乏了解，很多患者在求医时都像周先生一样走了不少弯路。“都以为自己有颈椎病，要么就是脑供血不足。”彭帆说。 在治疗室里，彭帆给周先生做了手法复位治疗。他让周先生躺在治疗床上，一边进行红外视频眼震图检查，一边引导他做不同的体位。在他的引导下，周先生一会坐直，一会平躺，有时头颈向左或向右转动„„十多分钟后，治疗结束。周先生小心翼翼地起床，他担心会像以前一样突然天旋地转，不过这次却一切正常。 “手法复位治疗具体就是医生通过改变患者头部位置，让脱落的耳石重新回到原来的地方。”彭帆介绍，大部分耳石症都可以采用手法复位进行治疗。“大多数患者接受一次治疗就可以恢复，少数人要多做几次。” 耳石症 一、疾病概述: 位置性眩晕变名壶腹嵴顶耳石症(Cupulalithiasis)，多见于40,60岁成人，女性多见。Harrison(1975年)报告365例中，60,病因不明。1921年Barany曾首次报告1例27岁女患者，头转向右侧即出现眩晕症状，认为是椭圆囊病变表现。Schuknecht(1962年)病理检查3例椭圆囊、球囊和壶腹嵴顶感觉上皮正常，只有后半规管壶腹嵴有嗜碱性颗粒沉着，可能是产生重力刺激敏感的诱因，故称为壶腹嵴顶耳石症。 二、病因病理: 1.可能因椭圆囊自发性退变，耳石自囊斑上脱落，沉积在后壶腹嵴上。 2.炎症或外伤亦可诱发此症，例如在病毒性迷路炎或慢性化脓性中耳炎过程中，白细胞、吞噬细胞或内皮屑质进入内淋巴液中;脑外伤或镫骨手术，血液进入内淋巴液中，都可形成有形颗粒，而沉积在壶腹嵴顶。Barber报告，颞骨纵行骨折，47%的病人可出现位置性眩晕，无骨折出现此征者亦有20%。26%并有位置性眩晕。耳部手术如鼓室成形、乳突根治等损伤前庭，亦可并发本病。 3.病理发现，前庭前动脉和上前庭神经支分布的椭圆囊和上半规管及外半规管变性，而球囊和后半规管均正常，故认为高血压、心脏病和椎基动脉供血不足，可引起前庭前动脉栓塞，而致耳石膜变性、脱落，沉积在壶腹嵴上。 4.γ球蛋白血症，球蛋白沉积在壶腹嵴上，或酗酒者酒精使壶腹嵴变薄，均可产生本征。重度耳聋儿童戴用高强度(120,130dB)助听器时，约有半数发生位置性眩晕。 一旦壶腹嵴石形成，当头取直立位时，后半规管嵴顶即呈垂直位，如侧卧于患耳，则后半规管壶腹嵴即转为水平位，嵴顶有耳后沉着，因重力作用而偏离壶腹，可产生刺激并发生眩晕和眼震。如炎性颗粒粘附不牢，多次变换头位，颗粒脱落游散，不再构成刺激，便产生疲劳现象。反之，如耳石粘着坚固，经久不脱，虽经反复变换头位，刺激强度不减，可构成非疲劳型，后者常数年不愈，可影响生活和工作，需要进行手术治疗。 三、临床表现: 1.周身情况良好，只在某种体位或头位时发生眩晕、恶心、呕吐等，如变换体位到另侧， 3秒，持续时间很少超过1分钟，好迅速好转，重复某种体位后症状又出现。一般潜伏期2, 很少有恶心、呕吐、出冷汗现象，更少发生倾倒。 2.眩晕发作中无耳鸣、耳聋现象，已有的耳蜗症状亦不加重。 3.病情多在数周或数月内行缓解，个别人也可待续到数年。 4.病期中不头痛，亦无其他中枢神经体征 四、诊断 1.头位性眼震检查 令患者坐床上，先仰卧垂头位，观察10秒无眩晕及眼震后，令坐起再观察10秒，再令头侧向一方仰卧，观察10秒，再仰卧垂头向另一方，观察10秒，每次变动体位、坐起及躺倒均应在3秒钟内完成，如在某体位时出现眼震，应持续观察30秒，如眼震持续不消失即为试验阳性。如右耳向下时旋转眼震向右，眼向左侧凝视则出现垂直性眼震，反复试验均为阳性，称为非疲劳型;反之，反复测试不再出现眼震，称为疲劳型。在不同头位出现的眼震方向不变称为定向型;如出现不同方向的眼震则称为变向型。凡眼震在单向头位出现，持续时间较短，有潜伏期，定向型有疲劳反应者，多是周围性病变;反之多属中枢性病变。视跟踪及视动等其他试验一般均正常。 2.冷热变温等前庭功能试验正常。 3.纯音听力测试多正常。 五、鉴别诊断 (一)中枢性位置眩晕 常见于大脑第四脑室肿瘤及血管病变，可有头痛、恶心、呕吐及其他阳性神经体征。常有自发性眼震，体位测试眼震持续在30秒以上，无潜伏期，无疲劳，CT及MRI可进一步确诊。 (二)前庭神经炎 突然发病，可持续数天，冷热试验减低，有上呼吸道感染史，血象白细胞轻度增多。 (三)颈椎病 颈椎骨质增生，可压迫椎动脉或刺激颈交感神经而引起椎动脉痉挛，使前庭供血不足，多见于40岁以上成人，眩晕发作与特定头颈位置有关。常合并其他椎基动脉供血不足症状，如头痛、视觉障碍及上肢麻木等。颈椎X线摄片可见第4,6节颈椎有骨质增生或其他畸形。 六、冶疗 (一)保守治疗 此症预后良好，可在一年左右不治自愈。个别长期不愈者可采用对症疗法，如口服安定、俗维素药物。亦可采用强迫体位锻炼，利用具有疲劳反应的特性，每日固定在诱发体位上进行长期锻炼，久之即可适应而不再有眩晕感。如眩晕严重，应用4%利多卡因、硫酸链霉素做鼓室内注射，可收良效。 (二)手术治疗 长期保守治疗无效，可采取前庭神经切断术治疗，有条件者最好做后壶腹神经切断，可单纯消除后半规管壶腹嵴的异常冲动而治愈。 采用耳内镫骨手术切口，将鼓膜皮片翻向前方，暴露锤砧关节和圆窗，用金钢石钻头将圆窗底水平磨去1,2mm。为便于手术操作，可先用钻将外耳道后下 骨壁磨去少许，使圆窗暴露清楚。后壶腹神经适位于圆窗膜附丽内缘之内1mm，在显微镜下辨清神经后，用钩钩起并切断之，将其复回鼓膜，填塞外耳道。 耳石手法复位法 耳石手法复位法治疗良性阵发性位置性眩晕 内容摘要 53例用Epley首创的耳石复位法(PRM)治疗后半规管性良性阵发性体位性眩晕(BPPV)。2周后复查，结果显示，眩晕消失47例，无体位性眩晕，但有头昏4例，眩晕症状改善2例，无效0例。近期治愈率为88.7%( 47 ?53 )，总有效率为100%( 53?53)，提示PRM是一种快捷，可以立即见效、操作简单、无损伤性的治疗后半规管性BPPV的方法。 关键词 良性阵发性体位性眩晕;耳石;复位法;半规管 良性阵发性体位性眩晕(BPPV)是一种特发的以头位改变诱发的短暂眩晕为主要特征的外周前庭性疾患，约占眩晕疾病的24%(1)。近年，对该病的治疗报道较多，其中应用Epley首创的耳石复位法(PRM)治疗BPPV取得了很好的疗效。(2.3)。从1999年,2002年，三年来我们应用PRM治疗后半规管性BPPV53例，疗效满意，现报告如下。 1.资料与方法 1(1一般资料 53例患者中女性34例，男19例;年龄16-75岁，平均为49(1岁;左耳受累21例，右耳30例，双耳2例。发病至就诊时间为5小时至3年，平均96.5天，其中发病在10天以内者15例(占28.3%)，11天至1月14例(占26.4 %)，1月以上至6个月13例(占24.5%)，6个月以上至1年6例(占11.3%)，1年以上至3年5例(占0.9 %)。5例患者有头外伤史，4例在参加体力劳动后发病，4例有高血压史，1例行中耳炎手术后半年，1例有脑梗塞。 病例选自1999年1月至2002年10月，本院耳鼻咽喉科门诊及耳鼻咽喉科、神经内科住院患者。全部患者经详细询问病史，作常规的神经耳科学检查及其它检查，排除其它原因所致的眩晕，确认为BPPV。我们是参照耳科学对BPPV的诊断标准:(1)当患者头位活动至一定位置时，突发眩晕，多为旋转性，可为飘浮感，眩晕发作为一过性，发作后有稳定期，但一天或数天内可多次发作;(2)Dix-Hallpike试验出现短暂眩晕及眼震，眼震多为旋转性，有数秒的潜伏期，持续时间一般不超过30秒，被检查者呈坐直位时，可出现短暂眩晕及反向的旋 转性眼震，眼震可为水平性。以上反应呈疲劳性。(3)无耳蜗损害、前庭功能检查包括冷热试验和姿势pic检查均正常;(4)无其它神经系统症状和体征。诊断患者的依据是:作Dix-Hallpike试验时，头偏左侧出现眩晕和眼震，左侧耳为患耳;头偏向右侧出现眩晕和眼震，则右耳为患耳;若双侧均为阳性，则为双耳受累。 1(2治疗方法 让患者纵行坐在床上，检查者在其背后扶头，按下列步骤行PRM治疗。第1步，让患者快速悬头仰卧，头向患侧旋转45?，患耳向下，使耳石沉到后半规管中部，在此位置维持2,3分钟;第2步，将头逐渐转正，继续向健侧转45?，使耳石移近总脚，保持头位2,3分钟;第3步，头与躯干同时向健侧转135?，使耳石回归椭圆囊，维持此位置1,2分钟;第4步，头转向正前方，让患者慢慢坐起，呈头直位。 每完成一步观察眩晕及眼震，待其终结后才做下一步，在治疗中此法应重复进行，直至眩晕及眼震消失，如此反复2,3次，直到任何头位均引不出眼震，为一次治疗。对双侧患者需行双侧复位。治疗后嘱患者保持健侧卧位1周，同时避免剧烈活动，不作体育活动和体力劳动。对一次治疗无效者，间隔7-10天可重复治疗，重复3次无效者采用其他方法治疗。 1.3疗效评定 我们根据Parnes等提出的疗效标准评定，患者在完成治疗后2-4周复查。I级为治愈;II-III为有效。 I级:眩晕消失，Dix-Hallpike试验(-); II级:无体位性眩晕，但有头昏,不平衡感，Dix-Hallpike试验(+)或(-); III级:体位性眩晕症状改善;Dix-Hallpike(+); IV级:BPPV无效变成加重。 2结果 本组53例治疗2周后复查，疗效I级49例，其中一次治愈47例，2次治疗治愈2例;II级疗效4例，III级疗效及无效0例，II级-III级患者均经2-3次复位，近期治愈率为88(7%(47?53)，有效率为100%(53?53)，最长随访三年，暂未发现复发病例。 3讨论 BPPV是常见的前庭末梢器疾病，发病机制尚不清楚，目前有两种假说，一种是病变在后半规管壶腹嵴，由于椭圆囊的变性颗粒或因炎症、外伤诱发进入内淋巴液中形成的有形颗粒沉积在后半规管壶腹嵴顶，当头部取直立位时，后半规 管嵴顶呈垂直位;当侧卧时，后半规管壶腹嵴则转为水平位，因嵴顶有耳石沉着，重力作用使它偏离壶腹，产生刺激并发生眩晕和眼震，若颗粒粘附不平，多次变换头位，颗粒脱落游散，不再构成刺激，便产生疲劳现象(4)。另一种是以Eplep为代表的半规管耳石症学说(5)，他认为，变性耳石颗粒并外粘附于后半规管壶腹嵴，而是悬浮于半规管长臂的内淋巴中，当头部处于诱发体位时，颗粒狀物沿与壶腹相反的方向运动，内淋巴也克服壶腹嵴的惯性发生相应移动，致使半规管壶腹神经异常兴奋出现症状。依据这种假说，Epley提出用耳石复位法治疗BPPV，即循一定顺序变动头位，耳石从后半规管回复到椭圆囊内，以达到治愈的目的。位置性眩晕在许多眩晕性疾病中存在，如梅尼埃病、前庭神经元炎、前庭药物中毒、颅脑外伤、椎—基底动脉供血不全、脑干病变、小脑肿瘤、脑干肿瘤等疾病。BPPV应与上述这些疾病无关，它们间是有区分的。然而，在BPPV患者的诊治过程中必需注意到，多次复位手法治疗无效者要对患者的诊断重新进行评估，是否是其他眩晕性疾病，特别是具有位置性眩晕的此类疾病。此外，对于有高血压或心胸病、颈椎病、脑血管疾病、高龄患者应暂缓进行，防止发生意外。 目前对BPPV的治疗有药物治疗、康复训练法、复位手法及手术治疗。许多学者推荐复位手法。这是根据嵴顶结石症和管结石症理论而的，目的是使粘附于嵴顶的结石或游离飘浮于半规管长臂管腔内淋巴中的细小致密颗粒，通过头位有顺序的变动，使之从顶帽脱落或从半规管长臂管腔中经总脚或水平半规管脚进入椭圆囊，从而使半规管壶腹嵴顶及半规管腔内淋巴恢复正常的运动，消除了致病因素，症状获得缓解。文献报道，1次或多次耳石复位治疗BPPV成功率可达84%-100%，我们应用耳石复位法治疗BPPV53例，治愈率为90.6%，有效率为100%，证实了BPPV发病机制的半规管耳石症假说。 参考文献 1.周成勇(良性位置性眩晕(国外医学耳鼻咽喉科分册，1998;22(4):235 2.张爱珍(良性阵发性位置性眩晕:Epley耳石复位法治疗44例(国外医学耳鼻咽喉科分册，1995:19(4):235 3.甘晓凡(耳石复位法治疗良性发作性位置性眩晕(国外医学耳鼻咽喉科分册，1995;19(4)235 4.樊忠，王天铎(实用耳鼻咽喉科学(济南:山东科技出版社，1997:176 5.Epley JM(New dimensions of benign paroxysmal vertigo(Otolaryngol Head Nead Neck Surg,1980;88:599 耳石症的手法复位 耳石症手法复位复位治疗,以其见效快的优点,广泛应用于临床。但是,任何治疗方法都有其独特的适应症,对于耳石症的患者而言,如何知道自己是否属于耳石症手法复位的治疗范围呢？本其专家观点特为您详细介绍耳石症手法复位治疗。 , 体位 让患者纵行坐在床上，检查者在其背后扶头，头转向患耳45?。 , 移位 快速躺下，垫肩，伸颈，头放置在床上面，患耳向下。对于后半规管来说，这个位置也正是后半规管BPPV诱发的位置，即Dix-Hallpick实验的体位，因此，这个位置时引发的眩晕和眼 震更为显著。耳石从近壶腹的位置沉降到后半规管中部，内淋巴离壶腹流动，产生同侧的眼震，伴随眩晕症状。至少保持这种位置达30秒以上，或者直至眼震症状或眼震消失，这也意味着耳 石已经从原来的近壶腹部沉到了后半规管的中部，而沉降的过程也是引发眼震以及眩晕的基础，反过来说 ，随着眼震和眩晕的消失，我们也可以推知耳石已经被移动到了新的位置，没有了前 庭激惹的症状，也就意味着耳石已经稳定在新的部位，而且，不再活动。因此，保持这个位置上需要给予足够的时间，以便耳石充分沉降在半规管的中部，为下一步向总脚的移动奠定基础。 , 再移位 将头逐渐转正，继续向对侧转45?，使耳石移近总脚，保持头位30秒以上。由于后半规管与上半规管共同享有一个单脚，因此，耳石被移动到总脚的时候，完全有可能误进上半规管形 成上半规管的结石症。在这个位置时，切记不要把患者的头部后垂过低，否则，容易造成耳石脱落到上半规管内。 , 进入水平半规管 头与躯干同时向健侧转90?，使耳石回归到椭圆囊，维持此位置30秒以上。解剖学上，水平半规管的单脚位于总脚的前下方，因此，这个时候的耳石容易进入水平半规管造成该管的耳 石症。尤其需要注意的是头位的旋转不要大于45度，而且，不要抬头过高，否则，可能造成水平半规管的位置过低，耳石利用自身的质量下沉到水平半规管内。 , 入椭圆囊近囊斑的位置 头转向正前方，让患者慢慢坐起，呈头直位。其实，此时耳石已经进入椭圆囊近囊斑的位置，耳石所处的空间突然增大，而且，面对着三个半规管的五个脚，所以误进入半规管形成前 庭结石的可能性也最大，尤其是后半规管的前庭结石症，因为该管的壶腹最靠下面。至此，Epley耳石复位已经全部完成。 , 结语: 耳石症手法复位治疗效果较好，但该病不易被患者察觉。如果自己不能分辨是正常还是异常，应及早请医生来帮助，一旦确诊，立刻进行耳石症手法复位治疗，以免延误病情。 耳石症的病因 耳石症的病因和耳石器中的耳石脱落有关。由于头部外伤、或者年老局部结构退化,耳石器内的耳石从原来的位置上脱落,移位到了别的平衡结构内,头位变动时,引起眩晕的症状。本其专家观点特向您详细介绍耳石症的病因。 ? , 病因 人类之所以能够正常活动，是因为在双侧的耳内有调节身体平衡的器官。其中重要的结构之一就是球囊、椭圆囊。因为在球囊、椭圆囊结构内有感受重 心变化的碳酸钙盐结晶，形状像石头，故后者称为耳石，前者称为耳石器。有的医生把由于耳石器病变引发的眩晕称为耳石症。良性阵发性位置性眩晕发病原因还在探讨中，有人认为和耳石 器中的耳石脱落有关。由于头部外伤、或者年老局部结构退化，耳石器内的耳石从原来的位置上脱落，移位到了别的平衡结构内，头位变动时，引起眩晕。就像儿童手里玩的滚珠迷宫，在迷 宫内，滚珠无序游动，导致平衡失调。医生治疗就是通过手法转动，将在迷宫道中滚动的滚珠回到原来的位置上去，恢复平衡。 , 继发于哪些疾病 1、老年性退行性改变:发生于老年性退行性改变时，耳石膜脱落后进入半规管并沉积于此。 2、外伤:头颅外伤后或头部加速运动，可出现耳石脱落进入半规管。 3、耳部疾病:中耳乳突感染如病毒性迷路炎、慢性化脓性中耳炎、外淋巴瘘、梅尼埃病缓解期等，均可导致耳石脱落。 4、内耳供血不足:因动脉硬化、高血压致内耳供血不足,囊斑之胶质膜变薄,耳石脱落，进入半规管。 , 易感人群 由于现在生活丰富多彩，各种活动中，头部的轻微碰撞，都可能日后出现良性阵发性位置性眩晕。电脑的普及和广泛应用，使长期伏案工作的人成为 危险人群，但引发的原因不明;社会老年化日益加剧，老年人耳器官功能减退，使得相当一部分老年人的眩晕是由于良性阵发性位置性眩晕引起的。因此，得此病的人很多，往往占医院门诊 眩晕病人总数一半以上。由于手法治疗有效，许多患者完全康复后，对治疗非常满意、感到医生非常神奇。 , 结语: 尽管耳石症的病因还在深入研究中，但医学界已在这方面积累了相当多的经验。相信不久的将来耳石症的病因会被明确，从而促进耳石症的预防和治疗。 耳石症的症状与诊断 耳石症的症状最常见的就是眩晕,很多患者因为缺乏相关知识,发现后没有及时到医院就诊,因而错过了治疗的最佳时机。本其专家观点特向您详细介绍耳石症的症状及诊断标准。 , 临床表现 耳石症的临床表现有5个特征: (1)潜伏期:头位变化后1,4秒钟后才出现眩晕; (2)旋转性:眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感; (3)短暂性:眩晕在不到1分钟内自 行停止; (4)转换性:头回到原来位置可再次诱发眩晕; (5)疲劳性:多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。 , 诊断 耳石症的诊断完全依据于典型的临床表现和Dix,Hallpike测试结果阳性。 Dix,Hallpike测试:患者坐于检查台上，在检查者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向一侧偏45度，PC-BPPV者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，反复试验有疲劳 性。 当然以上最典型的临床表现，也有的作者这样描述:某一头位诱发的短暂(持续数秒至数分钟)突发性眩晕和眼震，病程为数小时或数天。从头位到位置眩晕发作和眼震出现有数秒钟的潜伏 期。可伴有恶心、呕吐，但一般无听力障碍和耳鸣。无中枢神经系统症状和体征。缓解期可无任何不适。 , 颈性眩晕 发病年龄多在40岁以上，反复发作与颈部运动有关，眩晕可伴有耳鸣、耳痛、头痛、视觉症状、颈神经根受压的症状和体征，少数病人发作时出现意识障碍。前庭功能、颈椎X线， TCD检查可发现颈椎病变或椎-基底动脉供血不足。 , 血管性眩晕 多发生于老年人，因前庭系统供血不足所致。眩晕可伴有耳鸣、耳聋、视觉症状、肢体麻痹、构音困难。CT、MRI、TCD检查可发现脑供血不足等异常。 BPPV的治疗 有药物治疗、康复训练法、复位手法及手术治疗。许多学者推荐复位手法。 , 结语: 耳石症的症状主要就是眩晕，希望患者不要因为缺乏相关知识，发现后没有及时到医院就诊，错过治疗的最佳时机。如果您发现有耳石症的症状，请立即去医院就诊治疗。