上肢深静脉血栓的诊治进展[权威资料]

上肢深静脉血栓的诊治进展[权威资料] 上肢深静脉血栓的诊治进展 本文档格式为WORD,感谢你的阅读。 DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.030 作者单位:210029 南京，南京医科大学第一附属医院急诊科 通讯地址:张劲松，Email:zhangjsojz@163.com 上肢深静脉血栓(UEDVT)是指锁骨下静脉、颈内静脉、头臂干静脉和上肢的深静脉，如腋静脉、肱静脉、桡静脉、尺静脉内血栓形成，腋静脉和锁骨下静脉血栓最常见。其与下肢深静脉血栓一样都有严重的后果，包括肺栓塞、血栓后综合征、血管闭塞、上腔静脉综合征等。深静脉血栓患者中，上肢深静脉血栓占5%。但是临床医师对其所知甚少，因此本文对近年来上肢深静脉血栓的诊治进展作一综述。 1 危险因素 原发性UEDVT的危险因素主要为遗传性血栓形成倾向和胸廓出口解剖结构异常，约占20%。蛋白C、蛋白S 或抗凝血酶、凝血因子?缺乏，或者是凝血因子?Leiden突变和凝血酶原G20210A突变时，UEDVT的风险增加5,6倍[1， 7]。蛋白或凝血因子的突变导致了血液高凝状态，是遗传性血栓形成倾向的重要原因。 继发性UEDVT约占80%，常见危险因素有中心静脉置管、肿瘤两大类，其他少见因素如起搏器除颤仪植入、既往深静脉血栓史、住院超过10 d、年龄大于65岁、30 d内手术史或上肢制动史、化学治疗和放射治疗、吸烟、糖尿病高血压等伴随疾病等[2， 12]。 RIETE研究。 2 临床特点 缺乏典型症状，多于查体后发现患肢肿胀(80%)。30%,50%患者出现患侧肢体疼痛，患肢红斑、浅静脉曲张、肢体功能障碍等少见;?血栓后综合征(post-thrombotic syndrome ，PTS):发生率2%，腋静脉、锁骨下静脉血栓更易导致血栓后综合征的发生。 3 辅助检查 3.1 D-二聚体(D-dimer)D-二聚体对肺栓塞及下肢深静脉血栓有诊断价值。 3.2 超声(US)加压超声判断血管壁的压缩性，彩色多普勒检查血管内血流信号。当血管直径变化、出现病理性回声、血管丧失了可压缩性、血管内缺少彩色信号或者见充盈缺损即可判断血管内存在血栓。单独出现血管的不可压缩性即可提示血栓形成[9， 22]。彩色多普勒诊断通常用于不可使用加压超声的静脉，如中段锁骨下静脉、下腔静脉和部分头臂干静脉，敏感性84%，特异性94%[1， 21]。 3.3 静脉造影(CV)诊断的金标准，影像学征象为静脉内充盈缺损。缺点:有创、需要造影剂。约20%的人因为肾功能差、血管造影成像差或造影剂过敏而不能进行[1， 21]。仅适用于无创检查不能确诊但临床高度疑似的病例。 3.4 CTV、核磁共振MRI平扫的敏感性71%，特异性89%，增强的敏感性为89%，特异性90%，但结果存在争议[1， 5， 21]。CTV、MRV诊断上肢深静脉血栓的诊断敏感性和特异性尚无研究数据，仅报道过下肢深静脉血栓诊断的敏感性为91.5%，特异性为94.8%。CT、MR还可以发现危险因素，如胸廓出口解剖异常、肿瘤等。 4 诊断 对于存在危险因素，特别是并存多个危险因素时需警惕UEDVT。UEDVT临床症状评分表如下:中心静脉侵入性操作，+1分;局部疼痛，+1分;单侧肢体水肿，+1分;其他可能的诊断，-1分。总分-1,0分，UEDVT为低可能性;1分为 可能性;2,3分为极高可能性[11， 23]。该评分诊断敏感性较低，仍需结合其他检查。首选超声，联合D-二聚体检查。高度疑似但是超声检查阴性的患者，选择静脉造影 5 治疗 关于上肢深静脉血栓治疗的研究数据甚少。原发性UEDVT需个体化治疗，抗凝、溶栓、外科矫正手术如锁骨或第一肋骨切除术与斜方肌切除术等。 继发性UEDVT的治疗参考肺栓塞和下肢深静脉血栓，分为急性期和长期治疗。急性期是指确诊血栓后的前3个月，目的是阻止血栓进展和血管闭塞，介入治疗可以降低血栓后综合征、血栓复发的发生率。长期治疗是指急性期治疗后的阶段，目的是控制血栓形成的危险因素和并发症的治疗。 5.1 抗凝 美国胸科医师学会循证临床实践指南(ACCP)建议:上肢深静脉血栓治疗方法同下肢深静脉血栓，推荐单独抗凝治疗，确诊后立即使用低分子肝素、磺达肝素抗凝，腋静脉及更近端静脉内的血栓形成、CVC相关性UEDVT、肿瘤患者抗凝时间?3个月，与CVC、肿瘤无关的UEDVT抗凝时间为3个月。抗凝后血栓复发率约0,4%[1， 5]。 5.2溶栓 由于尚缺少溶栓可以降低血栓后综合征和DVT复发发病率的研究数据，故不做为UEDVT一线的治疗方法，ACCP。需进一步研究证实溶栓的风险和长期益处。溶栓治疗后的患者同样需要抗凝治疗。 5.3 手术取栓术 适用于大块血栓形成并影响肢体功能者或者有绝对抗凝、溶栓禁忌证者。 5.4 上腔静脉滤器 上腔静脉较短，放置滤器困难，致死性并发症发生率为3.8%，包括心脏填塞、大动脉穿孔等，使用率极低。仅适用于抗凝禁忌或抗凝失败的患者，需要更多的研究数据来证实其有效性和安全性。 5.5血管成形术和血管内支架植入术 目前尚无适应症和长期随访的研究数据，临床数据显示反复介入手术，可以增加血栓形成的风险，但缺少可靠的研究数据。 5.6拔除中心静脉置管 是否需要拔除置管还存在争议。2010年国际血栓和止血协会(ISTH)指南均建议:已发生上肢深静脉血栓、治疗仍需保留中心静脉置管者，可以继续保留中心静脉置管，但必须同时抗凝。若不需要通过中心静脉置管治疗则建议拔除，肿瘤患者拔管后需长期抗凝治疗(?3个月)，非肿瘤患者拔管后抗凝时间为3个月。 5.7 弹力袜、弹力绷带 有症状的患者禁止使用，仅用于PTS者缓解症状。 6 预防 预防上肢深静脉血栓的研究寥寥无几。中心静脉置管是独立危险因素，故选择较小直径的导管、长期置管优选锁骨下静脉和颈内静脉可以有效的降低UEDVT的发生率。预防性使用小剂量低分子肝素、华法林、维生素K拮抗剂可以降低上肢深静脉血栓复发。长期抗凝尚无更多数据支持，但ISTH、ACCP建议:对于中心静脉置管、肿瘤患者、胸廓出口综合征、血栓后综合征的患者需抗凝3,6个月。 随着更多研究的开展，我们认识到上肢深静脉血栓的临床表现、诊断方法及危险因素与下肢深静脉血栓的区别，但是两者的并发症相似，目前管理策略相似，都以抗凝治疗为主。随着有创治疗的广泛应用，上肢深静脉血栓需要进一步的深入研究，未来需要更多的研究来支持其临床诊断和治疗。 参考文献 [1]Mai C， Hunt D. 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(收稿日期:2013-12-29) (本文编辑:何小军) P945 文档资料:上肢深静脉血栓的诊治进展 完整下载 完整阅读 全文下载 全文阅读 免费阅读及下载 阅读相关文档:院内医疗急救的进展 ICU医疗人员的配置与患者安全 浅析余秋雨《文化苦旅》的创作特色陈巧玲 论中国文学作品中女性意识的觉醒 中学语文教科书中的当代边疆印象 英美女性文学对当代女性价值观的影响 我国大学语文教育改革的发展趋势研究 先秦儒家文学作品中的人文哲学思想探讨 浅析汉语课堂中的立体教学模式 文学视角下对《孟子》中儒家思想的解读 语文教育与思想政治教育相辅相成 美术欣赏引入语文教学的意义 高职语文教学中日常应用文写作的缺失及弥补 浅析素质教育思想在《论语》中的体现 对《孟子》中儒家教育思想的解读 浅析当代高职语文教学问题探讨 基于合作学习在初中语文课堂的应用研 最新最全【学术论文】【报告】 【演讲致辞】【领导讲话】 【心得体会】 【党建】 【常用范文】【分析报告】 【应用文档】 免费阅读下载 *本文收集于因特网，所有权为原作者所有。若侵犯了您的权益，请留言。我将尽快处理，多谢。*